高危新生兒先天性腎臟及尿路畸形超聲篩查及結(jié)果分析

李博，馬常建，李文妍，徐紅，殷玉芳，王媛媛，蔣華芳，高健*

本研究創(chuàng)新點(diǎn)與局限性：

創(chuàng)新點(diǎn)：兒童先天性腎臟及尿路畸形（CAKUT）是一種先天性結(jié)構(gòu)畸形，較為常見(jiàn)，指多存在先天性腎臟及尿路解剖學(xué)異常的一系列疾病，一部分患兒可隱匿發(fā)展至終末期腎臟衰竭，CAKUT 是導(dǎo)致兒童及青少年終末期腎病的首要原因。超聲篩查對(duì)于發(fā)現(xiàn)高危CAKUT 患兒意義重大，泌尿系統(tǒng)超聲畸形篩查三級(jí)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診體系的建立并完善將有助于兒童CAKUT 的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。

局限性：本研究CAKUT 樣本量有限，先天性腎積水所占比例較大，其他CAKUT 類型檢出例數(shù)較少，對(duì)其他CAKUT 類型的發(fā)生率及預(yù)后情況研究不全面。另外本研究需進(jìn)一步細(xì)化，才能更準(zhǔn)確篩查出容易發(fā)生CAKUT 的高危人群，從而對(duì)該人群密切隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)及治療。

兒童先天性腎臟及尿路畸形（CAKUT）是一種先天性結(jié)構(gòu)畸形，較為常見(jiàn)，是存在先天性腎臟及尿路解剖學(xué)異常的一系列疾病，多由于胚胎時(shí)期發(fā)育異常導(dǎo)致，發(fā)病率較高［1］。美國(guó)一項(xiàng)出生缺陷數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率為0.3%～0.6%［2］，在兒童各系統(tǒng)先天性畸形中CAKUT 所占比例較大，為20%～30%［3］。CAKUT 是導(dǎo)致兒童及青少年終末期腎病（ESRD）的首要原因［4］。針對(duì)兒童CAKUT 的研究對(duì)提高優(yōu)生優(yōu)育率有重要意義，故應(yīng)制定相應(yīng)的策略，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、及時(shí)干預(yù)。對(duì)于病情較重的患兒，應(yīng)通過(guò)CAKUT 的早期篩查發(fā)現(xiàn)其隱匿癥狀從而延緩進(jìn)程，保護(hù)腎功能，最終降低ESRD發(fā)病率，推遲患兒腎臟透析時(shí)間，使患兒獲得更有質(zhì)量的生活。因此對(duì)于CAKUT 盡早做出正確診斷至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)濰坊地區(qū)的高危新生兒泌尿系統(tǒng)畸形進(jìn)行超聲篩查，了解本地區(qū)高危新生兒CAKUT 的發(fā)生情況、預(yù)后等，為下一步臨床診療、干預(yù)及預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取濰坊市婦幼保健院、安丘市婦幼保健院2012年7月—2014年7月出生的父母同意接受超聲篩查的4883 例高危新生兒進(jìn)行CAKUT 超聲篩查，對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 孕婦妊娠晚期（妊娠28 周后）產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒存在先天性泌尿系統(tǒng)異常者：（1）腎盂擴(kuò)張或腎積水；（2）其他泌尿系統(tǒng)畸形，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良、孤立腎、重復(fù)腎、多囊腎、異位腎及輸尿管、膀胱、尿路畸形及腎臟內(nèi)占位（不包括鈣化、腎結(jié)石）病變者等。符合以上條件之一者納入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 除外泌尿系統(tǒng)的結(jié)石、鈣化及腫瘤等占位性病變者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 高危新生兒診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第8 版《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》［5］有關(guān)高危新生兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在下列各項(xiàng)高危因素的情況之一者為高危新生兒：（1）母親疾病史：母親存在不良病史，如吸煙、酗酒或吸毒史，慢性心臟病、糖尿病、慢性腎臟病史，妊娠早期（妊娠3 個(gè)月內(nèi)）有藥物使用史或感染史；性傳播疾病史、死產(chǎn)史、死胎史等；母親為Rh（-）血型。（2）不良母孕史：妊娠期間發(fā)生妊娠期高血壓、子癇、先兆子癇、陰道流血、貧血、母年齡＞35 歲或＜16 歲、前置胎盤、胎盤發(fā)育不良、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、臍帶過(guò)短或臍帶扭曲成麻花狀、胎膜早破、羊水過(guò)少等。（3）分娩史：難產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（具有明確手術(shù)指征者）、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)傷、過(guò)期產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等。（4）新生兒：窒息、早產(chǎn)兒（＜37 周）、多胎兒、宮內(nèi)感染（TORCH）、出生體質(zhì)量＜2500 g 的低出生體質(zhì)量?jī)骸⒊錾w質(zhì)量＞4000 g 的巨大兒、先天性畸形（包括先天性心臟病，臍膨出，骨骼發(fā)育異常，唇、腭裂及21-三體綜合征等）。（5）新生兒期嚴(yán)重疾病：顱內(nèi)感染、缺血缺氧性腦病（HIE）、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)血腫、貧血〔血細(xì)胞比容（HCT）＜0.35〕、病理性黃疸等。

1.4.2 腎積水B 超診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考B 超標(biāo)準(zhǔn)及Grignon 分級(jí)法［6］，將腎盂擴(kuò)張分為4 度，正常：腎盂擴(kuò)張＜5.0 mm；Ⅰ度：腎盂擴(kuò)張5.0～9.9 mm；Ⅱ度：腎盂擴(kuò)張10.0～15.0 mm；Ⅲ度：腎盂擴(kuò)張＞15.0 mm，Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度診斷為腎積水。若雙側(cè)腎盂均擴(kuò)張取最大值判定。

1.5 研究方法

1.5.1 培訓(xùn) 濰坊市婦幼保健院的B 超醫(yī)生、兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、質(zhì)量控制人員及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，安丘市婦幼保健院的相關(guān)人員集中由濰坊市婦幼保健院專科高級(jí)醫(yī)師組織培訓(xùn)。

1.5.2 超聲儀器 選用B 超型號(hào)為PHILIPS-MATRIX-IU22的彩超儀（飛利浦），探頭頻率3.5～5.0 Hz。

1.5.3 篩查時(shí)間 產(chǎn)前篩查：通過(guò)妊娠期間篩查網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行胎兒早期B 超篩查，通過(guò)新生兒篩查網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行高危胎兒妊娠晚期、產(chǎn)前B 超篩查；產(chǎn)后篩查：通過(guò)新生兒篩查網(wǎng)絡(luò)對(duì)高危新生兒進(jìn)行產(chǎn)后1 個(gè)月內(nèi)的B 超篩查。

1.6 隨訪和轉(zhuǎn)診 每3 個(gè)月對(duì)CAKUT 患兒復(fù)查彩超、腎功能、尿常規(guī)，并制定標(biāo)準(zhǔn)化的新生兒泌尿系統(tǒng)高危因素隨訪表，建立詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理流程，規(guī)范填寫隨訪表和檔案的管理；二級(jí)婦幼保健院設(shè)置專職護(hù)士定期按照流程進(jìn)行隨訪，上報(bào)三級(jí)婦幼保健院檔案管理人員。對(duì)于腎盂擴(kuò)張＜5.0 mm者，超聲隨訪，1 次/3 個(gè)月，隨訪1年后腎盂擴(kuò)張消失或腎盂擴(kuò)張仍＜5.0 mm 為正常，結(jié)束隨訪；腎盂擴(kuò)張5.0～＜15.0 mm 但測(cè)量值1年內(nèi)增加＞5.0 mm 或者腎盂擴(kuò)張≥5.0 mm 持續(xù)存在超過(guò)1年的患兒，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步檢查和治療；腎盂擴(kuò)張≥15.0 mm 及腎盂擴(kuò)張5.0～15.0 mm 合并腎盞擴(kuò)張或輸尿管擴(kuò)張或尿路感染（發(fā)熱性/頻復(fù)發(fā)性）的患兒，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步檢查和治療；其他泌尿系統(tǒng)異?！踩缒I發(fā)育不全，腎發(fā)育不良，孤立腎，重復(fù)腎，腎囊性病變，異位腎，輸尿管、膀胱、尿路畸形以及腎臟內(nèi)占位病變（不包括腎結(jié)石、鈣化）等〕直接轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查和治療。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩家醫(yī)院共篩查出242 例CAKUT 患兒，CAKUT 檢出率為4.96%。安丘市婦幼保健院CAKUT 檢出率高于濰坊市婦幼保健院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。篩查出168 例CAKUT 男嬰，74 例CAKUT 女嬰，男女比例為2.27∶1，男嬰CAKUT 檢出率高于女嬰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 CAKUT 類型 共篩查出腎盂擴(kuò)張患兒336 例，其中正常106 例、腎積水230 例。腎積水患兒占CAKUT 患兒的95.04%（見(jiàn)表3）。腎積水患兒中男162 例、女68 例；左側(cè)160 例、右側(cè)28 例、雙側(cè)42 例；Ⅰ度205 例、Ⅱ度23 例、Ⅲ度2 例（見(jiàn)表4）。

其他CAKUT 類型患兒12 例，包括重復(fù)腎3 例、腎囊性病變3 例、單側(cè)腎缺如2 例、異位腎2 例、腎發(fā)育不全2 例；其中濰坊市婦幼保健院檢出2 例、安丘市婦幼保健院檢出10例，均轉(zhuǎn)入濰坊市婦幼保健院兒科腎臟門診進(jìn)一步隨訪。

2.3 隨訪及轉(zhuǎn)診結(jié)果

2.3.1 腎盂擴(kuò)張患兒的隨訪結(jié)果 正常腎盂擴(kuò)張患兒1年隨訪率為72.64%（77 例），77 例均恢復(fù)正常。腎盂擴(kuò)張Ⅰ度205 例，1年隨訪率為58.54%（120 例），腎盂擴(kuò)張全部消失。腎盂擴(kuò)張Ⅱ度23 例，1年隨訪率為78.26%（18 例），腎盂擴(kuò)張全部消失。腎盂擴(kuò)張Ⅲ度2 例，全部獲得1年隨訪，有多次泌尿感染病史，由安丘市婦幼保健院轉(zhuǎn)至濰坊市婦幼保健院治療，控制感染后行排泄性膀胱尿道造影（MCU）檢查，診斷為膀胱輸尿管反流，給予保守治療后患兒腎盂擴(kuò)張消失。

2.3.2 其他CAKUT 類型患兒隨訪結(jié)果 重復(fù)腎畸形3 例未進(jìn)行治療，隨訪后發(fā)現(xiàn)其尿常規(guī)及腎功能均正常。腎囊性病變3例，均為單純性腎囊腫，未做任何治療及干預(yù)，隨訪發(fā)現(xiàn)患兒腎功能、血壓、尿常規(guī)、生長(zhǎng)發(fā)育情況均正常。單側(cè)腎缺如2 例，隨訪1年尿常規(guī)、腎臟功能正常。異位腎2 例，隨訪1年腎功能未出現(xiàn)異常，且未出現(xiàn)異常癥狀及并發(fā)癥，腎臟生長(zhǎng)未見(jiàn)異常。腎發(fā)育不全2 例失訪。

3 討論

先天性畸形是臨床新生兒死亡的重要原因。中國(guó)每年約出生100 萬(wàn)先天性畸形兒，占出生人口的4%～6%［7］。CAKUT 是一種常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)生率較高［1］，美國(guó)出生缺陷系統(tǒng)顯示該病發(fā)病率為0.3%～0.6%［2］；CAKUT 在兒童各系統(tǒng)先天性畸形中所占比例較大，為30%～40%［3］。國(guó)內(nèi)對(duì)CAKUT 的發(fā)病率報(bào)道較少，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遺傳室曾調(diào)查CAKUT 發(fā)生率為0.1%～0.8%，在全部出生缺陷中占第17位［8］。張斌等［9］對(duì)在北京兒童醫(yī)院出生的26989 例兒童進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)489例兒童存在泌尿系統(tǒng)畸形，CAKUT 檢出率為1.67%。張鶯［10］對(duì)上海市閔行區(qū)出生的高危新生兒進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲篩查，發(fā)現(xiàn)兒童CAKUT 檢出率為9.63%；孫琦［11］對(duì)寧波部分地區(qū)高危新生兒進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲篩查顯示，CAKUT 檢出率為5.65%。本研究CAKUT 檢出率為4.96%，與其他研究報(bào)道的檢出率不一致，分析可能存在如下原因：（1）篩查的對(duì)象范圍不同。本研究篩查對(duì)象為高危新生兒，而張斌等［9］及國(guó)外研究［2］篩查對(duì)象包含所有新生兒，其檢出率較低。（2）CAKUT 是一種較常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)病率較高，但兒童CAKUT 類型多種多樣，其中腎積水發(fā)病率最高，本研究中腎積水患兒占95.04%。（3）隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及產(chǎn)前診斷的發(fā)展，先天性泌尿系統(tǒng)畸形的產(chǎn)前診斷、技術(shù)水平不斷提高。

表1 兩所醫(yī)院CAKUT 篩查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 1 CAKUT screening results of two hospitals

表2 男、女嬰CAKUT 篩查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 2 CAKUT screening results for male and female infants

表3 242 例患兒CAKUT 類型Table 3 CAKUT types in 242 infants

表4 男、女嬰腎積水部位及程度Table 4 Location and grade of hydronephrosis for male and female infants

本研究顯示，男、女嬰CAKUT 檢出率間有明顯差異，原因可能是因?yàn)槟I積水在CAKUT 中占很大比例，而腎積水男性的發(fā)病率高于女性，可能與男女泌尿系統(tǒng)解剖不同有關(guān)［12］，男性排尿壓力增加可引起膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)變形。孫琦［11］在寧波部分地區(qū)泌尿系統(tǒng)畸形篩查研究中發(fā)現(xiàn)CAKUT 的男女之比為2.30∶1；陽(yáng)海平等［13］在重慶市泌尿系統(tǒng)畸形篩查研究中發(fā)現(xiàn)CAKUT 的男女之比為2.42∶1；本研究結(jié)果與之接近。

兒童CAKUT 主要包括腎積水、重復(fù)腎、腎囊性病變、單側(cè)腎缺如、異位腎、腎發(fā)育不良、馬蹄腎、膀胱輸尿管反流（VUR）、后尿道瓣膜（PUV）、前尿道瓣膜、原發(fā)性巨輸尿管、輸尿管膨出和膀胱外翻等［14］。本研究CAKUT 類型有腎積水、重復(fù)腎、腎囊性病變、單側(cè)腎缺如、異位腎、腎發(fā)育不全，均為腎臟畸形。本研究顯示，腎積水占CAKUT 的95.04%，比重最大，其余畸形較少見(jiàn)，與以往張鶯［10］、孫琦［11］、韋莎［15］的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果符合。

腎積水是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，多數(shù)是生理性腎積水，因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)發(fā)育不完善出現(xiàn)的一過(guò)性或生理性改變，常雙側(cè)發(fā)生，很大一部分可隨發(fā)育逐漸消失［16］。有研究表明生理性腎積水可能與胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)與功能的不協(xié)調(diào)、不完善有關(guān)［17］。病理性腎積水多由梗阻因素造成［18］。有些病理性腎積水可以造成嚴(yán)重的后果［19］。本研究顯示腎積水發(fā)病率男性明顯高于女性，其中左側(cè)160 例，右側(cè)28 例，雙側(cè)42 例。左側(cè)發(fā)病明顯多于右側(cè)［20］，這可能與腎積水最常見(jiàn)的病因先天性腎盂輸尿管連接處梗阻（PUJO）的發(fā)病特點(diǎn)相符。

本研究共篩查出腎盂擴(kuò)張（包含正常分離）患兒336 例，其中腎積水230例，預(yù)后均良好，與張鶯［10］及YAVASCAN等［21］的研究結(jié)果一致。腎積水患兒的預(yù)后與腎臟功能、腎皮質(zhì)有無(wú)萎縮、腎積水的腎盂擴(kuò)張程度及病因、腎積水什么時(shí)候出現(xiàn)等多種因素相關(guān)［22］。對(duì)腎積水患兒要進(jìn)行多次追蹤復(fù)查，尤其是腎臟出現(xiàn)重度積水并存在輸尿管擴(kuò)張的患兒，患有器質(zhì)性病變的可能性大，應(yīng)仔細(xì)尋找導(dǎo)致積水的原因和梗阻部位。彩色多普勒檢查可用于早期篩查腎積水，確定疾病的原因，以指導(dǎo)治療，避免該病對(duì)兒童腎臟的逐步損害。

超聲檢查能清晰顯示兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及病變，可測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度及評(píng)估預(yù)后，探查輸尿管有無(wú)擴(kuò)張，能判斷多數(shù)腎積水的梗阻部位，亦可發(fā)現(xiàn)腎血管的血流異常，多數(shù)先天性泌尿系統(tǒng)疾病有特異性超聲表現(xiàn)。國(guó)外學(xué)者于1980年最早提出并實(shí)施產(chǎn)前超聲篩查CAKUT［23］。B 超檢查現(xiàn)已成為公認(rèn)的CAKUT 早期篩查的最主要手段，是兒童泌尿系統(tǒng)檢查的重要方法，對(duì)高危兒開(kāi)展泌尿系統(tǒng)早期超聲篩查是必要的，關(guān)于CAKUT 超聲篩查方面的研究國(guó)外報(bào)道很多［24］，其正在尋求適應(yīng)實(shí)際情況的篩查方法及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)上海地區(qū)最早在高危兒中開(kāi)展泌尿系統(tǒng)畸形超聲篩查的工作，實(shí)施高危兒生后早期尿路超聲篩查，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，且超聲篩查三級(jí)轉(zhuǎn)診體系正逐步磨合和完善［25］。本研究對(duì)濰坊地區(qū)高危兒泌尿系統(tǒng)畸形超聲篩查得出，可通過(guò)簡(jiǎn)單易行且無(wú)創(chuàng)的方式，在胎兒期及嬰幼兒期發(fā)現(xiàn)大多數(shù)CAKUT，對(duì)嚴(yán)重畸形及早診斷，規(guī)范隨訪，提前干預(yù)，可避免腎功能進(jìn)一步損害或泌尿系統(tǒng)感染等問(wèn)題，從而早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診治兒童腎臟病。

綜上所述，超聲篩查對(duì)于發(fā)現(xiàn)高危CAKUT 患兒意義重大，泌尿系統(tǒng)超聲畸形篩查三級(jí)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診體系的建立并完善將有助于兒童CAKUT 的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。盡管CAKUT中腎積水占比較大，且輕、中度腎積水預(yù)后良好，但是對(duì)部分預(yù)后不良的CAKUT 患兒，應(yīng)注意長(zhǎng)期隨訪及干預(yù)，從而降低兒童慢性腎臟病發(fā)生率。