普拉提訓練對腦卒中恢復中期患者肺功能及下肢運動功能的影響

馮畑， 王盛強， 湯智偉， 肖峰， 閆勃， 陳燦， 方征宇

腦卒中是成人致殘的最常見病因之一，常引起運動、感覺以及認知功能障礙。同時，腦卒中患者的呼吸肌肌力、耐力下降，肺功能也不同程度受損。吸氣肌，尤其是膈肌的功能障礙影響肺通氣及肺功能。研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者膈肌功能障礙的發(fā)生率為51.7%[1]。肺功能情況還與患者疲勞程度呈明顯負相關[2]。普拉提訓練強調(diào)在整個治療過程中結合呼吸，對改善肺功能有積極作用[3]。本研究觀察普拉提訓練對腦卒中恢復中期患者肺功能以及下肢運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月～2022年4月在我院住院腦卒中患者作為研究對象，納入標準：符合1995年全國第4次腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標準[4]，患者僅涉及一個大腦半球的中風；生命體征穩(wěn)定，能夠正確理解并正常執(zhí)行口令，可維持坐姿和正確使用吹氣的能力；患者年齡在35～70歲之間，首次發(fā)病、單側(cè)發(fā)病，病程4～12周(腦卒中恢復期)；腦卒中發(fā)病前無肢體功能障礙；患者或家屬知情同意；既往沒有普拉提訓練經(jīng)驗。排除標準：合并有心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭、凝血功能障礙、患有嚴重基礎疾??；有認知功能障礙、聽理解障礙，不能配合治療等；嚴重下肢關節(jié)疾病，骨關節(jié)炎等不能完成訓練者；基礎呼吸系統(tǒng)疾病，有肺大皰、氣胸、活動性出血等；腦干出血或梗死。47例患者使用隨機數(shù)字表法分為2組，對照組24例和觀察組23例。2組患者一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復干預，包括藥物、運動療法、物理因子治療、作業(yè)治療、針灸、康復護理及健康宣教等。①對照組患者給予常規(guī)宣教、康復治療，自行調(diào)整呼吸，以Bobath療法等神經(jīng)生理學療法、運動再學習療法為主，促進患者康復。運動療法每日1次，每次40min，每周5d，連續(xù)治療6周。②觀察組患者接受常規(guī)宣教及康復治療訓練，在訓練中輔以普拉提訓練。強調(diào)與呼吸運動的配合、協(xié)調(diào)。每日1次，每次40min，每周5d，連續(xù)治療6周。a.呼吸：患者保持頸部和肩膀放松，采用橫向呼吸法，鼻吸氣、嘴呼氣。吸氣時胸廓擴張，胸廓與腹部收縮完成主動呼氣，注意避免抬起肩膀。需通過腹橫肌和骨盆底肌肉的主動收縮保持腹部收緊。10個呼吸為一組，完成1組。b.臀橋：早期采用輔助下雙橋，家屬輔助患側(cè)腳踝穩(wěn)定，治療師調(diào)整骨盆位置，囑患者臀部收縮并予以拍打刺激，抬起骨盆完成雙橋。逐步過渡到患者自主完成雙橋、單橋。呼氣時抬起，吸氣時落下。10次動作為一組，間歇休息10s，完成3組。c.坐姿轉(zhuǎn)體：在患者1級坐位平衡，輔助完成坐姿轉(zhuǎn)體。保持軀干直立，呼氣時轉(zhuǎn)動軀干，運動末吸氣，呼氣轉(zhuǎn)回。10次動作為一組，間歇休息10s，完成2組。d.脊椎前伸運動：在患者1級坐位平衡時可輔助完成，直至患者能自主完成。雙腿伸直坐在墊上，雙腳分開與肩同寬，雙腳放松，膝蓋輕微彎曲，收腹。向前伸開雙臂，與胸部持平。保持肩膀放松。在身體向前彎曲時，呼氣。繼續(xù)向前彎曲，放低頭、頸部，肩膀和肋骨直到脊椎形成一個“C”字形。吸氣，然后回到初始位置。10次動作為一組，完成1組。e.單腳環(huán)繞式：在患者下肢達到BrunnstromIII期時，即可隨意發(fā)起協(xié)同運動，輔助患者完成單腳環(huán)繞?；颊哐雠P位，治療師一手固定骨盆，一手托住患側(cè)大腿，以髖關節(jié)為軸心做順時針及逆時針環(huán)繞。逐步過渡到自行完成，骨盆控制下單腳環(huán)繞，后續(xù)可在健側(cè)臥位下訓練。訓練過程中囑患者調(diào)整呼吸，不憋氣等。10次動作為一組，完成1組。f.屈臂俯撐：患者雙屈臂俯身撐地，將患者上臂置于肩部正下方，收縮腰腹肌，將上半身撐離地面，口令提示調(diào)整骨盆水平，大腿及臀部肌肉向中間夾緊，使身體呈“一”字，盡量保持軀干穩(wěn)定。訓練過程持續(xù)調(diào)整呼吸，避免憋氣等。10次動作為1組，完成1組。g.四點跪位：四肢著地，呈四點跪位，雙手置于肩部正下方，雙膝置于髖部正下方，腹部收緊，軀干保持水平。呼氣時肢體向頭、尾延伸，吸氣時收回。10次動作為1組，間歇休息10s，完成2組。以上可根據(jù)患者不同階段選擇、組合。

1.3 評定標準 在治療前、治療6周后，采取雙盲法由工作年限超過5年的物理治療師對2組患者進行療效評定。①肺功能[5]：采用肺功能測試儀評估患者?；颊呷∈孢m坐位，夾好鼻夾后通過測試裝置呼吸室內(nèi)空氣，測定患者用力肺活量(Forced vital capacity, FVC)、1秒鐘用力肺活量(Forced expiratory volume in 1second, FEV1)、呼氣流量峰值(Peak expiratory flow,PEF)及FEV1/FVC。②Fugl- Meyer 運動功能量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment of lower extremity, FMA-L)[6]：采用簡化(FMA-L)量表評定腦卒中患者下肢運動功能，滿分為 34 分，得分越高表示患者下肢運動功能越好。評分大于21分，說明腦卒中患者的運動功能水平較高。③疲勞度：疲勞嚴重程度量表(Fatigue severity scale,FSS)是一種有效、可靠的測量卒中后疲勞程度的量表[7]。FSS對于區(qū)分卒中疲勞和健康對照組敏感，在臨床工作中使用簡便。FSS量表共有9項，單項分值 l～7分，癥狀越重單項評分越高，平均得分超過4分提示受檢者存在疲勞。

2 結果

治療前，2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF及FMA-L、FSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療6周后，2組FVC、FEV1、PEF及FMA-L評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；2組FSS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；2組FEV1/FVC治療前后及組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

腦卒中患者的中樞呼吸驅(qū)動以及驅(qū)動儲備能力下降，呼吸相關的感覺輸入整合、調(diào)控能力受損，出現(xiàn)異常呼吸模式。腦卒中患者FVC、PEF、肺活量等指標明顯低于健康人群[8]。腦卒中后3個月內(nèi)，呼吸肌力量仍未恢復到健康受試者水平[9]。肺功能下降速度進一步增加了心血管疾病的風險。更低的 FVC 與更高的左心衰竭風險獨立相關[10]。腦卒中患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)非對稱性通氣受累，對CO2敏感性增加以及偏癱側(cè)自主通氣減少[11]。有研究指出，雖然未觀察到急性卒中患者發(fā)生孤立的膈肌偏癱，但在深吸氣時雙側(cè)膈肌的最大偏移度減少[12]，這可能是導致腦卒中后呼吸功能障礙的重要原因。膈肌是驅(qū)動呼吸運動的最主要呼吸肌。51.7% 的缺血性中風患者可同時出現(xiàn)腦損傷及對側(cè)的膈肌功能障礙,單側(cè)的膈肌功能障礙通過膈肌的雙側(cè)神經(jīng)支配限制對側(cè)運動，導致呼吸困難和吸氣量降低[13]。呼吸功能還與膈肌厚度、膈肌偏移范圍密切相關。因此，恢復麻痹側(cè)的膈肌、呼吸肌機能對改善腦卒中患者呼吸功能有重要意義[14]。

普拉提由Joseph Hubertus Pilates先生于20世紀初開創(chuàng)，是一種能增加核心肌肉耐力、力量以及柔韌性的動態(tài)姿勢控制運動方法[15]。8周的改良普拉提運動能增強慢性腦卒中患者的心、肺功能，提高運動功能[16]。電生理研究提示，普拉提呼吸技術能提高受試者深層腹肌的肌電信號振幅水平[17]，激活腹部肌肉、增強募集，加強腹部肌肉訓練，能改善肺容量、呼吸功能，提高運動功能[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者接受6周的普拉提訓練，其肺功能較訓練前均有明顯提高。

核心肌群的穩(wěn)定以及胸廓訓練有助于增加呼氣峰值流量，改善肺功能[19]。胸部抗阻訓練和擴胸訓練均能改善腦卒中患者的呼吸功能及其軀干控制能力[20]。訓練姿勢能影響整體胸壁的活動度和肌肉激活，從而導致肺功能發(fā)生變化[21]。腦卒中后由于肌肉痙攣和攣縮，出現(xiàn)限制性通氣模式，拉伸呼吸肌能提高呼吸肌和胸壁順應性。坐姿轉(zhuǎn)體配合呼吸能牽伸偏癱側(cè)呼吸肌及胸廓，激活橫膈膜[22]。不同于膈膜呼吸，普拉提呼吸使胸腔側(cè)向擴張，增加肺部擴張空間，同時減少腹部運動，膈肌則充當腰椎穩(wěn)定器保護腰部。普拉提呼吸訓練除了膈肌和盆底肌參與外，還需要深呼吸，通過腰椎局部以及整體穩(wěn)定肌肉的主動收縮保持腹部收縮。腹橫肌主動收縮可以穩(wěn)定腹部，為橫膈膜的下降提供必要的支持[23]。普拉提呼吸在改善膈肌麻痹情況的同時，增加了肺通氣。普拉提訓練強調(diào)在充分地呼吸協(xié)調(diào)下，激活核心肌群，穩(wěn)定軀干，增強核心肌群向四肢動力的輸出，促進患者運動功能恢復。普拉提訓練呼氣時腹橫肌、會陰部、臀肌和多裂肌的等長收縮能激活核心力量、核心肌群[24]，后傾骨盆與屈曲軀干激活腹外斜肌和臀大肌。軀干伸展，骨盆前傾顯著增加了多裂肌的活動。強化核心肌群訓練可改善患者運動協(xié)調(diào)和控制能力，促進患者步行能力[25]。8周的普拉提訓練可有效改善腦卒中患者的步態(tài)[26]。這可能是因為普拉提運動強化了腹橫肌和腹內(nèi)斜肌等負責身體穩(wěn)定性的深層肌肉，有助于提高脊柱穩(wěn)定性、盆底肌力量及耐力。有研究指出軀干穩(wěn)定性訓練能提高腦卒中患者運動功能[27]。本研究發(fā)現(xiàn)6周的治療也能有效提高腦卒中恢復中期患者肺功能及下肢運動功能，緩解疲勞度，此治療時間跨度略短于國外同類研，這將縮短治療持續(xù)時間，減輕患者、家庭及社會的負擔。

腦卒中患者由于胸廓攣縮，膈肌初始長度縮短，肌力下降，膈肌更易疲勞。同時，血液循環(huán)障礙限制氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，代謝產(chǎn)物的排出，導致乳酸堆積，干擾肌肉正常代謝與收縮功能，加速疲勞。調(diào)整體位可改善通氣/血流比例，緩解疲勞程度。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者在肺功能改善的同時，其疲勞度也有緩解?？傊饪刂坪秃粑袨槌C正對于腦卒中慢病管理非常必要。呼吸肌訓練可有效改善腦卒中患者肺功能和步行能力[28]。普拉提訓練為患者提供了一種簡便易行的訓練理念與方法，能在改善肺功能的同時提高患者下肢運動能力，緩解疲勞狀態(tài)，效果明顯。后續(xù)研究擬增加臨床樣本數(shù)量，延長治療時間以及觀察療效持續(xù)時間等。

綜上所述，普拉提訓練能有效提高腦卒中恢復中期患者肺功能、下肢運動功能，有進一步的臨床應用價值。

表2 2組治療前后FVC、FEV1、 FEV1/FVC 、PEF及FMA-L、FSS評分比較