棱鏡適應(yīng)在腦卒中后單側(cè)忽略中的研究進(jìn)展

楊宇軒，張晗，杜娟，謝玉磊，張波

單側(cè)忽略(Unilateral Neglect, UN)是腦卒中后常見的致殘性疾病[1]，也可見于其他類型的腦損傷患者[2-3]，其病因主要與空間信息處理和注意力控制相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受損有關(guān)[4]。表現(xiàn)為患者視野正常，但不能對正常視野內(nèi)的物品組合刺激作出反應(yīng)[5]。UN存在多種亞型，例如根據(jù)空間坐標(biāo)系的不同，可分為以自我為中心的忽略和以刺激物為中心的忽略[6]，也有研究提出單側(cè)忽略可表現(xiàn)為視覺-知覺忽略和運動意向缺陷兩個方面[7]。

研究顯示，約30%急性和亞急性期的腦卒中患者伴有UN，其中右側(cè)腦卒中比左側(cè)腦卒中更易導(dǎo)致單側(cè)忽略[8]。UN患者常表現(xiàn)出目標(biāo)遺漏、偏側(cè)化閱讀和偏側(cè)化空間運動等現(xiàn)象[9]。臨床上多數(shù)患者不能在疾病早期階段意識到他們的忽略行為，也不會采取相應(yīng)的代償策略[10]。因而，單側(cè)忽略往往對住院患者的功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致住院時間延長；妨礙患者獨立生活，使患者在日?；顒又械囊蕾囆栽黾覽11-13]。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療UN的方法，臨床對于UN多采用視掃描訓(xùn)練、注視方向訓(xùn)練、各種感覺刺激(單側(cè)前庭刺激、視動刺激、頸部肌肉振動、軀干旋轉(zhuǎn))、鏡像療法、棱鏡適應(yīng)、經(jīng)顱直流電刺激和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等相關(guān)治療手段進(jìn)行康復(fù)治療[14-16]。近年來，棱鏡適應(yīng)(Prism Adaptation，PA)已逐漸應(yīng)用于UN的治療，PA是一種“自下而上”途徑的干預(yù)方式，通過視覺運動適應(yīng)來影響感覺運動水平，從而減少空間忽略癥狀和改善功能結(jié)果[17]，其具有操作簡單，不良反應(yīng)少，費用低等優(yōu)點。在PA訓(xùn)練中，患者需佩戴楔形棱鏡(能使視野發(fā)生橫向偏移的眼鏡)，而后重復(fù)進(jìn)行指向訓(xùn)練，通過這種過程的適應(yīng)性訓(xùn)練達(dá)到治療目的。以下就PA在UN治療中的應(yīng)用及神經(jīng)機制進(jìn)行論述。

1 PA在UN領(lǐng)域的應(yīng)用

1.1 PA在UN治療中的單獨應(yīng)用 早在1998年，Rossetti等[18]就提出PA可以用于治療腦卒中后的空間忽略癥狀。自此，許多學(xué)者著手探究PA作用于腦卒中UN患者的療效。國內(nèi)外研究顯示，PA能有效的改善UN患者的忽略癥狀。朱華鳳等[19]的研究提示持續(xù)多次棱鏡適應(yīng)訓(xùn)練能有效改善腦卒中后 UN 程度，并強調(diào)了PA的干預(yù)療效與PA的持續(xù)時間相關(guān)，這與杜曉霞等[20]研究結(jié)論相符。Mizuno等[21]還發(fā)現(xiàn)PA對于輕度UN患者的療效更為顯著。Facchin等[22]將PA與另一種廣泛應(yīng)用的UN治療辦法(視動刺激)進(jìn)行療效對比，發(fā)現(xiàn)PA與視動刺激都能顯著改善右腦損傷患者的忽略癥狀，可以根據(jù)不同的臨床條件進(jìn)行選擇應(yīng)用。PA的治療效應(yīng)還體現(xiàn)在與忽略相關(guān)的進(jìn)程中，例如，PA能夠改善UN患者的日常生活活動能力[19, 23-25]，改善輪椅操控能力[26-27]，提高UN患者的生活獨立性。PA的感覺運動后效應(yīng)還能延伸到UN患者的認(rèn)知領(lǐng)域，例如在日常生活中所需的復(fù)雜空間認(rèn)知任務(wù)中(導(dǎo)航和地形記憶)[28]、簡單聲源定位能力等[29]?？紤]到PA的實際臨床應(yīng)用環(huán)境，以及遠(yuǎn)程康復(fù)的發(fā)展，有研究者提出了遠(yuǎn)程、家庭的PA治療方案，以彌補住院環(huán)境下時間緊迫導(dǎo)致干預(yù)難以開展[30]，治療內(nèi)容眾多導(dǎo)致患者易疲勞等現(xiàn)狀；研究發(fā)現(xiàn)2周共14次的遠(yuǎn)程、家庭的PA干預(yù)能顯著提高UN患者在行為學(xué)忽略測試、取消任務(wù)和凱瑟琳波哥量表等評估中的表現(xiàn)，提示遠(yuǎn)程、家庭的PA范式能克服住院環(huán)境下的限制，有效改善空間忽略癥狀，對改善UN患者的生活質(zhì)量有巨大潛力。也有研究者提出傳統(tǒng)PA干預(yù)使用的楔形棱鏡可能會對患者造成心理暗示從而不能充分滿足盲法原則[31]，其通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)替代楔形棱鏡嘗試克服這一缺陷；研究中15例UN患者在一周內(nèi)接受了3種(0°,15°,30°)偏移程度的虛擬PA干預(yù)(干預(yù)的順序隨機，干預(yù)間間隔48h)，研究結(jié)果并沒有證明虛擬PA對忽略癥狀的顯著改善作用，但為PA的實施形式提供了新的思考。還有少量文獻(xiàn)報道了PA被應(yīng)用于UN領(lǐng)域的無效或療效分離的證據(jù)。在Ten等[32]的研究中，UN患者接受14次PA干預(yù)后，其忽略癥狀沒有得到顯著改善。在Striemer等[33]的研究中UN患者在接受PA干預(yù)后僅在運動意向缺陷這一方面有所改善，且與單獨探究PA在運動意向缺陷方面的療效的研究結(jié)果相符合[34]，提示PA治療UN會出現(xiàn)視覺-知覺忽略和運動意向缺陷的療效分離?？偠灾?，多數(shù)研究支持PA能夠改善空間忽略癥狀，改善忽略相關(guān)的功能障礙，是一種有效的UN治療技術(shù)。研究間存在不一致的結(jié)果，其可能的原因是UN是一種復(fù)雜的綜合征，不同的忽略類型有不同的表現(xiàn)，各種忽略亞型之間又存在交叉癥狀[35]，因此，PA可能不適用于所有的UN患者[32]；將PA與其他干預(yù)措施的聯(lián)合可能是一個有前途的研究領(lǐng)域[36-37]。

1.2 PA在UN治療中的聯(lián)合應(yīng)用 目前，臨床及研究中通常使用單一方法治療UN，但有研究指出將治療技術(shù)結(jié)合起來，會產(chǎn)生一種強烈而持久的效果趨勢[38]。Saevarsson等[39]將棱鏡適應(yīng)(主動參與)和頸部振動(被動接受)進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)；結(jié)果顯示，聯(lián)合干預(yù)組的UN患者相較于頸部振動組僅在視覺搜索能力得到改善，還在紙筆忽略測試方面表現(xiàn)出明顯的改善。主動參與是康復(fù)治療的主要原則之一，考慮到腦卒中患者有限的注意力且易疲勞[40-41]，選擇主動和被動干預(yù)進(jìn)行聯(lián)合可能是提高療效的原因之一。Hyun等[42]將棱鏡適應(yīng)(主動參與)和功能性電刺激(被動接受)進(jìn)行聯(lián)合，結(jié)果也證明了聯(lián)合干預(yù)治療UN比單一的干預(yù)更為有效。Cogne等[43]探究了PA與聽覺線索改善UN患者的空間導(dǎo)航能力的關(guān)系，受試者在有單側(cè)提示音、無單側(cè)提示音和有單側(cè)提示音并接受棱鏡適應(yīng)訓(xùn)練的3種情況下重現(xiàn)干預(yù)前被展示的路徑；研究記錄了患者的導(dǎo)航時間和航跡錯誤次數(shù)，結(jié)果顯示同時接受聽覺提示音和棱鏡適應(yīng)干預(yù)的UN患者成績更為顯著，提示PA能增強聽覺線索的作用，為聯(lián)合干預(yù)產(chǎn)生更有益的療效提供證據(jù)。聯(lián)合干預(yù)并非在所有情況下都是最佳的，也有研究報道了聯(lián)合干預(yù)沒有產(chǎn)生額外作用或加重了受試者的忽略癥狀。在Ingo等[44]的研究中，每位患者接受了4種單療程治療：視動刺激、視覺掃描訓(xùn)練、視動刺激和PA(使視野向右發(fā)生10°偏移)、視動刺激聯(lián)合手臂運動(從右向左移動)，每個治療持續(xù)30min；結(jié)果顯示，視動刺激與PA的聯(lián)合干預(yù)對于忽略癥狀的改善沒有額外作用；視動刺激與手臂運動聯(lián)合會加重受試者的忽略癥狀；受試者忽略癥狀加重可能的原因是腦卒中患者往往伴有患者本身存在注意中心的右側(cè)偏移、注意力負(fù)荷受損，當(dāng)進(jìn)行右側(cè)手臂的運動訓(xùn)練時，右側(cè)視空間信息的處理過程中增加了更多的認(rèn)知負(fù)荷，導(dǎo)致左側(cè)忽略癥狀加重；研究提示在選擇不同干預(yù)措施的聯(lián)合需考慮到患者的耐受程度及疾病相關(guān)因素的影響。綜上，PA的聯(lián)合干預(yù)展現(xiàn)了令人鼓舞的前景，與其他干預(yù)措施的聯(lián)合可能通過治療機制的相似性和差異性產(chǎn)生更大的療效。未來研究可以應(yīng)用功能磁共振成像和電生理檢查等方式跟蹤記錄單獨或聯(lián)合應(yīng)用PA和其他干預(yù)措施過程中的大腦變化，為治療機制提供更多證據(jù)，以指導(dǎo)聯(lián)合干預(yù)的實施。

2 PA治療UN潛在的神經(jīng)機制

根據(jù)Redding等[45]和Redding等[46]提出的解釋假說，有兩個認(rèn)知過程和PA的神經(jīng)機制相關(guān)：重新校準(zhǔn)和重新排列。重新校準(zhǔn)是一種補償性反應(yīng)，即患者即將接觸物體時，對棱鏡所引起的視覺偏移作出快速的認(rèn)知修改，從而迅速減少終點誤差[47]?？臻g重新排列是一個緩慢而自動的過程，被認(rèn)為是視覺運動和本體感覺坐標(biāo)框架的特殊對齊過程，它可以重新排列由光學(xué)偏移擾亂的大腦感覺地圖，間接修正運動計劃[47]。

許多研究采用功能磁共振成像探究了重新校準(zhǔn)和重新排列的神經(jīng)基礎(chǔ)。一些健康人的研究表明，頂葉皮層僅在PA早期階段的重新校準(zhǔn)中起著關(guān)鍵作用[48]，小腦僅在PA后期階段的重新排列發(fā)揮作用[49]。相反研究表明，小腦和后頂葉區(qū)都參與了PA的所有階段[50-52]。簡言之，目前研究發(fā)現(xiàn)頂葉皮層、小腦與PA中重新校準(zhǔn)和重新排列的相關(guān)性，而PA可能通過激活頂葉皮層和小腦，從而發(fā)揮了治療作用。其他研究表明，PA會改變雙側(cè)頂葉、額葉和顳葉區(qū)域的活動平衡[53]，并改變靜息狀態(tài)下的額葉-頂葉、頂葉-顳葉和小腦-頂葉-海馬旁網(wǎng)絡(luò)的連通性[54-55]，這些大腦功能和結(jié)構(gòu)的改變也可能是PA 產(chǎn)生療效的神經(jīng)機制。

PA聯(lián)合干預(yù)可能是通過神經(jīng)機制的相似性和(或)差異性產(chǎn)生更大的療效。影像學(xué)研究顯示，單獨應(yīng)用頸部振動[56]、視動刺激和PA對UN患者進(jìn)行干預(yù)[51，57]，其大腦活動變化表現(xiàn)出更多的差異而非相似性，表明這些技術(shù)可能通過不同的機制對忽略障礙的不同方面產(chǎn)生了影響。不同的療法對大腦活動的調(diào)節(jié)可能存在相似性以及差異性，相似性可能會讓大腦機制產(chǎn)生更為強烈的反應(yīng)，使療效更為顯著和持久；差異性可能會影響與忽略相關(guān)的更廣泛的腦網(wǎng)絡(luò)，并產(chǎn)生不同的生理效應(yīng)從而使得療效更為全面。然而聯(lián)合干預(yù)產(chǎn)生作用的具體機制目前處于探索階段，有待進(jìn)一步明確。

3 總結(jié)

UN是一種復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)綜合癥，它反映了各種被破壞的、離散的神經(jīng)機制，治療棘手。PA作為一種有效的UN治療技術(shù)，近年來已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于UN的治療，聯(lián)合其他干 展現(xiàn)了出令人鼓舞的前景。然而，PA對不同類型UN的療效對比、療效的影響因素和治療機制等問題仍需深入研究和闡明。因此在未來還需要我們不斷地研究探索，通過高質(zhì)量的研究來指導(dǎo)PA在UN領(lǐng)域的應(yīng)用。