張燚治療血熱型銀屑病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

張玉巖,張 燚

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 沈陽 110034)

銀屑病是一種臨床常見的易反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病[1]。該病易發(fā)于青壯年,發(fā)病率高,病程較長,易反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致長期不愈,皮損有冬重夏輕的特點(diǎn),屬于皮膚科難治型疾病之一。鱗屑性紅斑是銀屑病特征性的皮損表現(xiàn),并伴有明顯瘙癢。按照臨床表現(xiàn)的不同,可將銀屑病分為血熱型、血瘀型、血燥型和血虛型。西醫(yī)治療銀屑病多采用免疫抑制劑、外用糖皮質(zhì)激素等方法,但部分藥物具有明顯不良反應(yīng)。中醫(yī)稱該病為“白疕”“干癬”“松皮癬”“牛皮癬”“蛇虱”等,治療方法多樣,辨證論治可取得較好效果,配合使用外治法治療,不良反應(yīng)較小,相對(duì)更有優(yōu)勢(shì)。

張燚教授是沈陽市名中醫(yī),主任醫(yī)師,三級(jí)教授,國家中醫(yī)藥管理局皮膚重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長,遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長,遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚損傷與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員,從事臨床工作30余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將張燚教授治療血熱型銀屑病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中關(guān)于銀屑病病因病機(jī)的記載較多,《諸病源候論》載:“干癬但有匡郭,皮枯索,癢,搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理,復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖l(fā)病?！泵枋鲈摬∈怯娠L(fēng)濕寒與血?dú)庀嗖录鞍l(fā)病后的皮損形態(tài)?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“生于皮膚,形如疹疥,色白面癢,搔起白皮,由風(fēng)氣客于皮膚,血燥不能榮養(yǎng)所致?！闭J(rèn)為銀屑病是由風(fēng)邪侵襲和血燥不能榮養(yǎng)肌膚所致。

現(xiàn)代醫(yī)家多從血分論治銀屑病,普遍認(rèn)為銀屑病的發(fā)生與“風(fēng)”和“血”密切相關(guān)。趙炳南教授[2]認(rèn)為該病主要病因?yàn)檠獰?發(fā)病多因情志內(nèi)傷,壅滯氣機(jī),久而化火,導(dǎo)致毒熱伏于營血；或因飲食不當(dāng),過食腥葷動(dòng)風(fēng)之物,導(dǎo)致脾胃不和,郁久化熱發(fā)病；病久反復(fù)發(fā)作,耗傷陰血,導(dǎo)致氣血失和、肌膚失養(yǎng)。秦萬章教授[3]認(rèn)為銀屑病是血證的重疊綜合征,干燥、鱗屑、粗糙、肥厚、瘙癢、肌膚甲錯(cuò)等癥狀貫穿疾病的全過程。

張燚教授深入研究古代醫(yī)家對(duì)銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的不同觀點(diǎn),認(rèn)為銀屑病的發(fā)生發(fā)展與臟腑功能失調(diào)有密切關(guān)系,主要是肺功能失調(diào),由此提出了從肺論治銀屑病的觀點(diǎn)?！端貑枴ゐ粽摗酚涊d:“肺主身之皮毛。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》述:“西方生燥,燥生金,金生辛,辛生肺,肺生皮毛,皮毛生腎,肺主鼻。其在天為燥,在地為金,在體為皮毛,在臟為肺?！敝赋龇沃髌っ胺卧锏牟±硖攸c(diǎn)。肺主宣發(fā)肅降,可將津液及水谷精微輸送至皮膚,使其得到滋養(yǎng)。若肺宣發(fā)肅降功能失常,津液輸布不利,則易導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生。張燚教授認(rèn)為血熱型銀屑病的病因病機(jī)以外因?yàn)橹?與風(fēng)、寒、濕、熱、燥、毒有關(guān)。該病初期多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲肌表,《諸病源候論》首先提出干癬的病因病機(jī)為“皆是風(fēng)濕邪客于腠理,復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖薄?nèi)因與血熱、血燥、血虛有關(guān),《醫(yī)學(xué)入門》載:“疥癬皆血分熱燥,以致風(fēng)毒克于皮膚,浮淺者為疥,深沉者為癬?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“白疕……由風(fēng)邪客皮膚,血燥不能榮養(yǎng)所致?！敝赋霭庄H的發(fā)病因素與內(nèi)有血熱有關(guān)?！秳⑼晁蒯t(yī)學(xué)全書》載:“人之瘡腫,因外熱內(nèi)虛所生,也為風(fēng)濕之所乘,則生瘡腫。然肺主氣,候于皮毛,脾主肌肉,氣虛則膚腠開,為風(fēng)濕所乘,脾氣溫而內(nèi)熱,則生瘡也?！笨梢姛嵝笆瞧つw病發(fā)病的重要因素。肺主皮毛、脾主肌肉,此兩臟受邪也易累及皮膚。血熱的形成與多種因素有關(guān),如七情內(nèi)傷,阻滯氣機(jī),久而化火,致心火亢盛；心主血脈,心火亢盛則熱伏于營血；或飲食失節(jié),脾胃失和,導(dǎo)致氣機(jī)升降失常,郁久化熱。外邪客于皮膚,內(nèi)外合邪發(fā)??；或濕熱內(nèi)蘊(yùn),營衛(wèi)失和,熱極動(dòng)風(fēng),發(fā)于肌膚；或營血不足,陰虛化燥導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)；或久病體虛,耗傷氣血,氣血循行不暢,氣滯血瘀不能滋養(yǎng)肌膚；或氣血不足,衛(wèi)外不固,風(fēng)寒濕邪阻滯于肌膚；或毒熱互結(jié),燔灼營血,發(fā)于肌表。

2 辨證施治

中醫(yī)治療該病多從血論治,根據(jù)辨證分型的不同,分別采取清熱涼血、滋陰養(yǎng)血、活血化瘀等治療原則。

張燚教授主張從肺論治,以臟腑理論為基礎(chǔ),結(jié)合從血論治的治療原則,強(qiáng)調(diào)以肺為主,用藥時(shí)結(jié)合宣肺、清肺、潤肺藥物以達(dá)更好的治療效果。肺主皮毛,通過宣發(fā)作用將水谷精微輸布至皮毛,以滋養(yǎng)周身皮膚。銀屑病表現(xiàn)的皮膚干燥、脫屑等癥狀與肺功能失調(diào)密切相關(guān)?！鹅`樞·決氣》提出:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚,充身澤毛?！狈沃魍ㄕ{(diào)水道,能推動(dòng)脾運(yùn)化水液,在肺、脾的共同作用下可使水液得以運(yùn)化,并輸布全身。若肺失宣發(fā),影響腠理開闔,津液輸布不利,則皮膚出現(xiàn)干燥、脫屑?！锻饪普凇酚涊d該病為“血燥風(fēng)毒客于脾肺二經(jīng)”,指出肺經(jīng)和脾經(jīng)與銀屑病關(guān)系密切,治療時(shí)需注重調(diào)理肺經(jīng)和脾經(jīng)。李淑華等[4]在治療銀屑病時(shí)重視宣暢肺氣,并配合養(yǎng)血滋陰、活血通絡(luò)之法,選用桔梗宣降肺氣,臨床取得了較好療效。王莒生教授治療銀屑病時(shí)重視清肺熱,多用清熱解毒藥物如金銀花、連翹、野菊花等,并在運(yùn)用苦寒藥物時(shí)注意宣肺通陽,如加用細(xì)辛、麻黃等[5]。

血熱型銀屑病起病急促,迅速發(fā)展,有以丘疹、斑丘疹為主的新發(fā)皮疹出現(xiàn),初起呈淡紅色點(diǎn)狀,逐漸融合形成斑片,泛發(fā)潮紅；紅斑上可見層層白色鱗屑,輕刮有點(diǎn)狀出血。該病急性發(fā)展期呈鮮紅色點(diǎn)滴狀皮損,有劇烈瘙癢,鱗屑較多且周圍伴隨明顯紅暈,伴咽痛口渴、口干舌燥、心煩易怒、大便干結(jié)、小便短赤等,舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈數(shù)或弦滑。張燚教授認(rèn)為以上癥狀的出現(xiàn),外因主要為感受風(fēng)邪或燥熱之邪發(fā)于皮膚,外感之邪無論從口鼻或皮毛而入,首當(dāng)犯肺,致肺氣郁閉,久而化熱；內(nèi)因?yàn)闅鈾C(jī)郁滯,久而化火,毒熱伏于營血；肺朝百脈,經(jīng)氣歸于肺,輸至皮毛,若氣機(jī)壅滯、樞機(jī)不利則生為內(nèi)熱,或飲食失節(jié),脾胃失和,阻滯氣機(jī),郁而化熱；內(nèi)外合邪,熱邪壅滯血絡(luò),發(fā)為紅斑；風(fēng)熱燥盛,肌膚失于濡養(yǎng)則可見皮疹,伴白色鱗屑,有明顯瘙癢。若風(fēng)熱燥邪日久不去,陰血被耗,則灼傷津液致血枯不榮于肌膚腠理。因此,張燚教授主張以清熱涼血、解毒消斑為治療原則,運(yùn)用自擬方治療,主要組成為槐花、白茅根、生地黃、紫草根、赤芍、丹參、雞血藤、板藍(lán)根、牡丹皮、茜草、連翹等。其中生地黃、白茅根歸肺經(jīng),與槐花、紫草根、赤芍、牡丹皮共奏清熱涼血之功；連翹與板藍(lán)根同用,可疏散風(fēng)熱、清熱解毒；丹參、雞血藤、茜草活血通經(jīng),白鮮皮清熱解毒、除濕止癢?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,生地黃有效成分可通過影響機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、血液及心血管功能,發(fā)揮清熱涼血、養(yǎng)陰生津功效[6]；白茅根活性成分在抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫和止血等方面具有廣泛的藥理活性[7]；紫草具有抗炎、抗菌、抗過敏、抗血栓等作用,所含的紫草素能干預(yù)免疫細(xì)胞活化[8]；白鮮皮有效成分能抗炎抑菌,抗過敏,提高免疫力[9],其所含活性多糖結(jié)構(gòu)在治療銀屑病時(shí)可發(fā)揮重要作用[10]；牡丹皮有效成分具有抗菌、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力的作用,其中丹皮酚還可改善機(jī)體微循環(huán)[11]；丹參可保護(hù)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng),有抗纖維化、抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用[12]。若有口干、咽痛等癥狀,可加生石膏、知母清肺胃氣分之熱,使邪氣從表而解；若出現(xiàn)大便秘結(jié),可加大黃、梔子、火麻仁等瀉火潤燥通便。

3 病案舉隅

患者,男,27歲,2020年10月13日初診。主訴:周身紅斑鱗屑、瘙癢6年,加重1周?；颊?年前雙側(cè)小腿出現(xiàn)紅斑、丘疹,后病情進(jìn)展,皮損面積持續(xù)擴(kuò)大至大腿及臀部,出現(xiàn)紅斑鱗屑,并伴滲出、瘙癢。診斷為血熱型銀屑病。在其他醫(yī)院經(jīng)西醫(yī)治療后病情緩解。1周前患者感冒后病情復(fù)發(fā)加重,皮疹再次進(jìn)展,擴(kuò)及周身?？滔掳Y:周身大量鮮紅色點(diǎn)滴狀斑疹及大小不等的不規(guī)則斑塊,間見正常皮膚,膚如疹疥,搔起白皮,發(fā)呈束狀,自覺瘙癢難耐,伴咽癢口渴,飲食尚可,睡眠欠佳,小便正常,大便干燥,舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈弦滑。西醫(yī)診斷:尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷:白疕(血熱風(fēng)盛證)。治以清熱涼血,解毒消斑。內(nèi)服方藥組成:生石膏(先煎)、生地黃、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30 g,土茯苓、牡丹皮、白鮮皮、白茅根、金銀花、蟬蛻、甘草片各20 g,紫草25 g,板藍(lán)根、遠(yuǎn)志、火麻仁各15 g,蒺藜9 g。14劑,每日1劑,水煎服,每次100 m L,早晚分服。外洗中藥湯劑組成:土荊皮、桑白皮、皂角各30 g,白鮮皮60 g,地膚子、忍冬藤、土茯苓各50 g,紫草15 g,苦參20 g。加水煎取2 000 m L,每日1次外洗患處。囑患者減少患處局部刺激,忌食辛辣刺激性食物,慎起居,避風(fēng)寒。幫助患者調(diào)節(jié)情緒,樹立信心以積極配合治療。2020年10月27日二診:患者皮膚紅斑、丘疹減少,大腿及臀部斑塊略有縮小,顏色變淺,銀白色鱗屑減少,瘙癢略有緩解,無咽癢、口渴癥狀,大便正常,睡眠質(zhì)量略有改善,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉。上方去生石膏、火麻仁、板藍(lán)根,龍骨、牡蠣分別減至10 g,7劑。中藥外洗湯劑方藥不變。囑患者清淡飲食,忌食辛辣油膩食物,調(diào)節(jié)焦慮情緒,注意作息規(guī)律。2020年11月3日三診:患者皮膚紅斑消退,斑塊明顯縮小,皮膚仍可見部分色素沉著,銀白色鱗屑消失不見,瘙癢明顯緩解,睡眠質(zhì)量較好。上方去白茅根、龍骨、牡蠣,土茯苓減至10 g,14劑。繼續(xù)配合中藥外洗治療。2020年11月17日四診:患者皮損明顯減少,留有色素沉著斑,其他臨床癥狀均有好轉(zhuǎn),囑患者停止服用中藥。日常注意防護(hù),預(yù)防外感,規(guī)律生活,適當(dāng)鍛煉,調(diào)節(jié)情緒,提高免疫,定期到醫(yī)院隨診。

按語:該案患者銀屑病反復(fù)發(fā)作,周身出現(xiàn)大量鮮紅色點(diǎn)滴狀斑疹及大小不等的不規(guī)則斑塊,膚如疹疥,搔起白皮,自覺瘙癢難耐,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦滑,屬于血熱風(fēng)盛證。張燚教授認(rèn)為患者初起是因外感風(fēng)熱邪氣,邪氣從鼻咽部而入,故見咽癢；熱傷津液出現(xiàn)口渴癥狀；因肺主一身之皮毛,外邪犯肺進(jìn)而侵襲肌膚,導(dǎo)致營衛(wèi)失和,氣血運(yùn)行不暢,郁而化熱,加之患者稟賦不耐,血熱內(nèi)生,搏于肌膚,則生紅斑、丘疹；日久氣血耗傷,肺宣發(fā)不利,使津液輸布不利,肌膚失養(yǎng)故見脫屑、斑塊、瘙癢難耐；舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦滑均為血熱征象。治療時(shí)以清熱涼血、解毒消斑為原則。內(nèi)服中藥方中,生地黃、白茅根、牡丹皮清熱涼血；紫草涼血活血,解毒透疹；板藍(lán)根清熱解毒,涼血利咽；生石膏、金銀花清熱瀉火,除煩止渴,使邪熱透達(dá)氣分而解；土茯苓、白鮮皮清熱燥濕,祛風(fēng)解毒；蟬蛻清熱利咽,透疹疏風(fēng)；蒺藜消斑止癢；龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志鎮(zhèn)靜安神；火麻仁潤腸通便；甘草調(diào)和諸藥。外洗方中,土荊皮、苦參清熱燥濕止癢,皂角散結(jié)消腫,白鮮皮、紫草、忍冬藤清熱止癢解毒,地膚子祛風(fēng)止癢,土茯苓、桑白皮利濕收斂,諸藥合用,共奏清熱解毒止癢之功。二診時(shí)患者皮膚紅斑、丘疹減少,無咽癢、口渴癥狀,可知熱象已減輕,且風(fēng)熱傷肺癥狀有所緩解,可適當(dāng)減少清肺熱藥物,故去生石膏、板藍(lán)根；大便正常,故去火麻仁；睡眠有所改善,減少龍骨、牡蠣用量。三診時(shí)患者皮膚紅斑消退,斑塊縮小,留有部分色素沉著,睡眠較好,初起的皮膚癥狀已基本消除,熱象不盛但仍有余邪,應(yīng)繼續(xù)扶正解毒,且患者睡眠已有改善,故去白茅根、龍骨、牡蠣,并減少土茯苓用量,繼續(xù)鞏固治療效果。

4 小結(jié)

張燚教授認(rèn)為治療血熱型銀屑病時(shí)應(yīng)將臟腑理論與從血論治的治療原則相結(jié)合,主張從肺論治血熱型銀屑病,以清熱涼血、解毒消斑為基礎(chǔ),注意調(diào)節(jié)肺宣發(fā)肅降功能,使皮膚疾患從表而解,并根據(jù)病情的動(dòng)態(tài)變化合理調(diào)整用藥,以達(dá)到證治匹配。根據(jù)該病病程較長且易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),應(yīng)持續(xù)關(guān)注患者的身心健康,為患者樹立信心,達(dá)到身心同治的目的,并指導(dǎo)患者在愈后保持良好的生活作息規(guī)律,調(diào)暢情志,注意加強(qiáng)防護(hù),以提高抵御病邪的能力,防止復(fù)發(fā)。