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    劉喜明和血除痹法治療下肢痹證經驗探析

    2022-12-27 23:03:31張莉唯朱莉莉周英梅朱曉云
    江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
    關鍵詞:土鱉蟲川牛膝痹證

    張莉唯 朱莉莉 周英梅 朱曉云

    (1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學研究生院,北京100029;3.北京中醫(yī)藥大學生命科學學院,北京100029)

    下肢擁有人體50%的骨骼、肌肉、血液,70%的活動和能量消耗都由雙下肢完成。若下肢為外邪侵襲,經絡痹阻,氣血不暢,或勞損日久,氣血虧虛,可出現(xiàn)關節(jié)、筋骨、肌肉的疼痛、麻木,進而活動障礙,日久可致關節(jié)變形,甚者致殘,嚴重影響生活質量。此病可歸屬于中醫(yī)學之“下肢痹證”范疇?!栋Y因脈治》[1]論痹曰:“痹者閉也,經絡閉塞,麻痹不仁,或攻注作疼,或凝結關節(jié),或重著難移,手足偏廢,故名曰痹?!毕轮宰C常見于骨與骨關節(jié)病、自身免疫性疾病、結締組織疾病,如骨軟骨炎、骨質增生、退行性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎等。某些代謝性疾病、血管性疾病如糖尿病、高尿酸血癥、動脈粥樣硬化癥,可致下肢血管動脈狹窄、閉塞,進而肢體慢性缺血以及神經纖維受累等,亦可引發(fā)下肢痹證。

    劉喜明教授為第二屆全國百名杰出青年中醫(yī),出身中醫(yī)世家,潛心臨床30余年,對痹證治療有豐富的臨床經驗。下肢陰血不和,脈絡不利,筋骨失養(yǎng),痹證由生。劉教授治療下肢痹證多采用和血除痹法,活血養(yǎng)血并用,化濁祛瘀以暢脈絡,益腎養(yǎng)陰以滋血源,內外同治,攻補并舉。筆者有幸跟師隨診,受益良多,現(xiàn)將劉教授運用和血除痹法治療下肢痹證之經驗介紹如下。

    1 下肢正?;顒又砘A——血和脈暢,筋柔骨正

    血主濡之,形、體、官、竅均離不開陰血的潤澤?!督饏T鉤玄》[2]論榮血,“掌得之而能握,足得之而能步……是以出入升降,濡潤宣通者,由此使然也”。下肢為足三陽、三陰經通行交匯處,經絡血脈豐富,筋膜骨肉匯聚?!鹅`樞·本臟》如是闡述血與筋骨關節(jié)的聯(lián)系:“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節(jié)者也?!枪恃蛣t經脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節(jié)清利矣?!苯罟侵g常有營血濡潤,則骨正筋柔,肢體活動自如。

    2 和血除痹之立法依據(jù)——虛滯互見,筋脈不利

    劉教授認為,血濡四肢筋脈,下肢痹證纏綿難愈的病機關鍵在于血不和,病性以虛為本,以滯為標。勞碌過度或年高體弱,下肢筋勞而損,多見血虛失養(yǎng),故常見肢體麻木不仁、乏力?!毒霸廊珪ふ摫浴吩疲骸吧w痹者閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也。”正虛則更易受外邪侵襲,阻滯筋脈,加之本已虛行無力,脈道澀滯,停而生瘀,更使新血不生,則見下肢疼痛、活動不利,甚者畸變。

    3 和血除痹之核心治則——活養(yǎng)并用,生新除舊

    根據(jù)上述病機,劉教授確立治療下肢痹證的核心治則——和血除痹法,即養(yǎng)血之虛以濡筋骨之損,活血之瘀以行脈絡之滯,生新除舊,謂之除痹。

    若論除痹祛邪,醫(yī)者常使用除風寒濕通絡之品,但此類藥物大多辛苦性燥,過用易傷陰血。劉教授結合下肢痹證之血虛血滯的特點,常以四物湯為基礎化裁。四物湯乃調血之專劑,最早見于唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》。劉教授臨床運用此方注重圓機活法,不拘原方,血虛者重用當歸,肝陰虧者重用芍藥,腎陰虛者重用熟地黃,郁滯者重用川芎,隨證進退[3]。治療下肢痹證劉教授最常取當歸、芍藥,二者辛溫配酸斂,共奏養(yǎng)血通滯柔筋之效。當歸《景岳全書·本草正》稱之為“血中之圣藥”“血中之氣藥”,味甘則補養(yǎng),氣辛則通行,甘溫和血。芍藥《神農本草經》言之可“除血痹”,白芍酸斂善柔筋止痛,炒者宜和肝養(yǎng)血,生者偏斂陰平肝,麻木不仁顯著者常用至30g以上。陰虛失養(yǎng)者常合地黃,生者善清,熟者善補。針對下肢痹證,劉教授常將行活血行滯之效者由川芎易為引藥至下肢之品,如引血下行之川牛膝、入絡逐瘀之蟲類藥,并常配伍丹參、桃仁、沙參、麥冬等以助活養(yǎng)之效。

    4 和血除痹之應用延伸

    和血之除舊,不止在活血,若外邪侵襲或病邪深入,應配合祛邪之法;和血之生新,不僅在養(yǎng)血,亦在益腎,腎精充盛,即源頭活水,血自充沛。下肢痹證患者多為久病,多虛多瘀,且易受陰邪,傷及脈絡筋骨,應詳察病情,隨證施治。劉教授用藥兼顧虛實且有所側重,邪濁重則先側重祛邪,解除瘀滯后再加強補虛之力,以鞏固療效。

    4.1 化濁祛邪以復血脈周流 六淫邪氣中,寒濕屬陰,易襲陰位。《靈樞·邪氣臟腑病形》:“身半已下者,濕中之也”,濕濁趨下,易侵下肢,阻滯血脈,癥狀以下肢悶、脹痛為著,提示局部氣機不通,化濁之要在調暢氣機,劉教授常用雞鳴散加減。雞鳴散出自《類編朱氏集驗醫(yī)方》[4],被稱為“治腳第一支藥”,原方藥物為檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、桔梗、生姜、紫蘇莖葉。臨證常取木瓜、檳榔、紫蘇葉,主宣暢氣機、化濁行滯。木瓜“主治濕痹邪氣”[5](《名醫(yī)別錄》),為舒筋化濁要藥;檳榔“主治諸氣”[6](《本草匯言》),破滯氣、下痰氣、散腳氣;紫蘇葉辛溫宣散,理氣機而復水運。又常配以薏苡仁,滲濕除痹,“治筋急拘攣,不可屈伸,風濕痹”(《神農本草經》),生者甘涼偏清熱,若炒則性緩偏健脾,更宜脾胃虛寒者。若寒聚則痛甚,常見膝痛,關節(jié)處筋膜結聚,宜使用驅寒之法。劉教授常采用中藥熏洗局部關節(jié),使溫散祛邪之力直達病所而不過伐全身正氣或燥傷陰血,常用細辛、桂枝、透骨草、伸筋草、羌活、獨活等。

    4.2 蟲藥搜邪以清血絡瘀滯 下肢經脈縱行,足經絡脈自膝以下分出,若下肢痹證日久,氣血停滯,瘀濁邪氣深入絡脈,癥狀以疼痛不仁為著。蟲蟻性動走竄,入藥則可通行氣血經絡,朱良春先生評價蟲藥搜剔竄透,可使?jié)崛ツ_,經行絡暢,以除頑痹[7]。劉教授治療下肢痹證常靈活配伍蟲藥。土鱉蟲味咸入血,破血積、血閉,又入腰脊,強筋接骨,最適久病正虛血瘀之痹;全蝎攻毒散結,通絡止痛效佳,適宜久痹關節(jié)痛甚者,但因有毒,不宜久用、過用;地龍性寒,適宜熱蘊之痹。臨證結合蟲藥特性選用,同時配伍他藥,以增祛邪通絡之效,中和蟲藥猛燥之性,使祛邪不傷正氣。

    4.3 益腎強骨以養(yǎng)精血之源 筋骨受精血滋養(yǎng),為肝腎所主。若見肢體重著、腰膝酸痛、足跟疼痛,或肢體畸形、強直者,以腎中精少為本,周學?!蹲x醫(yī)隨筆》[8]有言:“夫血者,水谷之精微,得命門真火蒸化”,精血同源,精虧及血,而致筋骨失養(yǎng),多見于產后婦女或年老久病、及腎及骨者。劉教授常用溫、涼、填、澀、通五法補腎[9],針對下肢痹證肝腎不足者,常用熟地黃、山萸肉、杜仲、菟絲子、巴戟天等溫腎而不過燥之品;若見陰虛或伴陽亢者,常用知母、龍骨、牡蠣、龜甲等育陰潛陽之品;若精血大虧,督脈空虛,病至骨痹者,則需血肉有情之品以填補,如鹿角片、紫河車、阿膠等。且虛常夾瘀濁,注意結合前文之祛邪法。

    5 驗案舉隅

    5.1 糖尿病周圍神經病變——活養(yǎng)并用,通絡榮經

    案1.張某,男,85歲。2020年2月18日初診。

    主訴:右腿麻木疼痛4個月。4個月前突發(fā)右腿麻木疼痛,起初為大腿部麻木疼痛向下蔓延至小腿外側,神經肌電圖檢查:雙脛、雙腓總神經感覺傳導未引出肯定波形;左腓總神經運動傳導波幅減低,右腓總神經運動傳導未引出肯定波形;脛前肌記錄波幅減低。先后于多家醫(yī)院就診,診斷為“糖尿病周圍神經病變”,行針灸、按摩、理療、雷火灸以及神經阻滯麻醉等治療,收效甚微,有加重之勢。因疫情原因無法面診,由家屬轉述癥狀:自覺雙側小腿外側麻木疼痛,雙腳踝以下酸脹疼痛并伴明顯水腫,腳掌全無知覺,不能行走;眠淺,納可,二便調。既往史:患糖尿病多年,血糖調控情況不詳;有肝硬化、房顫史。西醫(yī)診斷:糖尿病周圍神經病變;中醫(yī)診斷:痹證(陰血虧虛,瘀血阻絡)。治法:養(yǎng)血活血,祛瘀通絡。予和血通絡湯。處方:

    當歸12g,川牛膝15g,炒白芍15g,土鱉蟲6g。14劑。每日1劑,水煎,分早晚2次溫服。

    2020年3月3日二診:藥后小腿外側疼痛明顯減輕,仍有腳踝以下麻木酸脹伴輕度水腫,腳已有知覺,但覺站立時腳下如有物阻礙,不能踩實。納可,二便調。通過照片觀察舌象,舌質嫩瘦,苔薄黃膩,分布不均,中間有剝脫。予初診方加木瓜10g、生白芍15g,14劑,煎服法同前。

    2020年3月17日三診:進至二診方第6劑時,明顯感覺下肢酸脹減輕,腳下變實,已可行走,睡眠明顯好轉,時而晨起微出虛汗。舌瘦紅,苔中間仍有剝脫,但舌苔較前增厚,分布較前均勻。予二診方加炙龜甲10g(先煎),14劑,煎服法同前。

    2020年3月31日四診:患者下肢疼痛已大減,腳輕微麻木酸脹,以小腳趾最為明顯,行走時右腳乏力,外緣著地,腳掌不能踩平。舌瘦、質紅,苔較前轉薄,仍中間剝脫如指甲蓋大小。予三診方去當歸、木瓜、生白芍,加熟地黃15g、焦檳榔6g,川牛膝加至30g,炒白芍加至30g,14劑,煎服法同前。

    此后2年以滋陰養(yǎng)血、通絡榮經法繼續(xù)治療,至2022年4月12日就診時,患者已可正常行走,下肢有力,無疼痛麻木,腳掌不能踩平已不顯,仍右腳掌輕度知覺減弱,自覺踩地有不實感。

    按語:糖尿病周圍神經病變以肢體麻木疼痛、感覺異常為特征。本案患者高齡加之消渴日久,望舌可見剝苔,以氣陰虧損為本。而患者曾多次行雷火灸、針刺等治療,過行氣血而加重耗損,貽誤病情?!端貑枴つ嬲{論》云:“榮氣虛,則不仁。”血虛失榮,則見麻木不仁;瘀滯入絡,則見酸脹疼痛。劉教授基于四物湯養(yǎng)活并用之立法準則,參葉氏辛潤通絡法[10],擬和血通絡湯。組方以當歸為君,辛甘溫和血;炒白芍潤養(yǎng)營血;土鱉蟲搜剔絡脈之瘀;川牛膝活血強筋,引氣血下行。因患者下肢血虛血瘀錯雜深重,和血通絡法宜貫穿治療始終。肢體酸脹乃濁邪阻滯,故二至四診先后以木瓜、焦檳榔化濁以輔助通絡活血;患者治療后疼痛漸輕,知覺漸復,瘀血漸化,故二至四診逐步加強補血益陰之力,加生白芍、熟地黃、炙龜甲等以榮養(yǎng)經絡,固本生血。本案患者宿疾遷延,為病痛所苦,以和血除痹法治療初期即見顯著療效,久虛夾實,難以速愈,以滋陰和血、通絡榮經法堅持久治,預后良好。

    5.2 下肢動脈硬化閉塞癥——化濁行滯,滋養(yǎng)精血

    案2.鄭某,男,64歲。2020年10月29日初診。

    主訴:間斷雙下肢麻木疼痛5年,加重伴間歇性跛行1個月?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷雙下肢麻木疼痛,未予重視。1個月前雙下肢麻木加重,伴間歇性跛行??滔拢弘p下肢麻木,以腳掌最為明顯,行走200~300m后出現(xiàn)雙小腿悶痛、無力,伴跛行,休息后緩解;納眠可,二便調;舌暗紅、苔薄黃膩,脈沉細。下肢血管超聲示:雙下肢股動脈粥樣硬化伴斑塊形成,雙側股淺動脈閉塞(左側股淺動脈狹窄率60%~70%,右側股淺動脈上段狹窄率80%~90%)。空腹血糖(FBG):9.7mmol/L;餐后2h血 糖(PBG2h):12.4mmol/L;血壓(BP):130/72mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。既往史:患2型糖尿病12年,高血壓病8年,腦梗死近1.5年。西醫(yī)診斷:雙下肢動脈硬化閉塞癥;中醫(yī)診斷:脈痹(濕濁瘀血阻滯脈絡)。治法:化濁通脈,活血行氣。予雞鳴散加減。處方:

    紫蘇葉6g(后下),木瓜10g,焦檳榔9g,土鱉蟲6g,川牛膝15g,吳茱萸3g。14劑。每日1劑,水煎,分早晚2次溫服。

    2020年11月15日二診:藥后腳掌麻木減輕,行走仍小腿悶疼、間歇性跛行,近2d下肢自覺較前輕松,行走300m后仍下肢無力;納可,二便調;舌暗紅、苔薄黃,脈沉細。FBG:8.5mmol/L;PBG2h:9.8mmol/L;BP:135/75mmHg。化濁之法已有效驗,轉以滋陰通絡,予劉教授自擬之滋陰通絡湯,處方:熟地黃15g、炙龜甲10g(先煎)、當歸10g、川牛膝15g、土鱉蟲6g、炒薏苡仁30g,28劑,煎服法同前。

    2020年12月13日三診:下肢有力,無沉重感,行走300m內下肢輕松,300m以上小腿發(fā)緊,500m以上小腿疼;口干,夜間明顯,納可,二便調;舌胖偏嫩、暗紅,苔薄黃干,脈沉弦細。FBG:8.4mmol/L,PBG2h:9.5mmol/L,BP:128/75mmHg??紤]以腎虛血瘀為本,增滋陰活血之力,處方:熟地黃30g、山萸肉10g、生山藥15g、土鱉蟲6g、川牛膝30g、丹參30g,28劑,煎服法同前。

    2021年1月10日四診:現(xiàn)患者可行走700m,行走500m以上自覺下肢無力,700m以上腿疼伴腰酸,無腿脹,時而牙齦痛;納可,二便調;舌暗紅、苔薄黃,脈 沉 細。FBG:7.9mmol/L,PBG2h:10.0mmol/L,BP:132/75mmHg。予三診方去土鱉蟲、丹參,加鹽黃柏6g、炒杜仲10g,煎服法同前。

    后繼以滋陰通絡法鞏固,2021年11月7日復診時查下肢血管超聲提示:雙下肢動脈內膜增厚伴多發(fā)斑塊,雙側股淺動脈狹窄,側支血管形成?;颊呖烧_B續(xù)行走700m,下肢無力、麻木及疼痛均不顯,病情趨穩(wěn)。

    按語:下肢動脈硬化閉塞癥可歸屬于中醫(yī)學“脈痹”范疇。本案患者出現(xiàn)間歇性跛行,處于功能障礙期,病邪尚在血脈,已顯深入之勢。濕濁郁滯血脈,故其疼痛特點以悶痛、脹痛為主?!端貑枴ふ{經論》載:“病在脈,調之血”,血滯是脈痹根本。然氣為血帥,是故氣滯則血不和,治當理氣和血?;颊呦嗜站?,肝腎之陰已虧,故伴見乏力、夜間口干。初診先以雞鳴散合活血之品化濁行滯以調暢血脈。二診時患者麻木癥狀減輕,治濁邪之標已顯效,故轉而滋陰通絡以治本。滋陰通絡湯乃劉教授自擬方,為和血除痹法之另一主方,此方在活養(yǎng)基礎上加滋養(yǎng)真陰之品,由熟地黃、炙龜甲、當歸、川牛膝、土鱉蟲、炒薏苡仁組成,滋養(yǎng)精血以強筋骨之本,充沛生血之源,疏通脈絡瘀阻,與西醫(yī)學治療本病重視恢復血運的治則不謀而合。三診仍以滋陰活絡立法,患者小腿緊痛且夜間口干明顯,說明陰虧血瘀顯著,故增熟地黃、川牛膝之量,并加入丹參,以山萸肉、生山藥易炙龜甲、當歸,以滋養(yǎng)肝腎之陰為主,不予大隊補劑以免滋膩。四診時患者下肢無力感較重,暫緩使用通絡活血之品,加炒杜仲扶正以強腰膝,因伴牙痛而予鹽黃柏清虛火。本案患者基礎病繁多,病性虛實交錯,仍難以速愈,后期鞏固以滋陰養(yǎng)血兼活血通脈之和血法為主,病情平穩(wěn)向好,下肢側支血管建立,印證和血之效。

    5.3 半月板損傷——外治逐邪,內服和血

    案3.李某,男,48歲。2016年9月13日初診。

    主訴:行走后右膝疼痛1年,加重伴跛行2個月?;颊咂剿責釔圻\動,喜爬山,1年前出現(xiàn)行走2~3 km后右膝疼痛,2個月前出現(xiàn)疼痛加重伴跛行,上下樓梯困難,下樓右腳不能著地。外院行膝關節(jié)MRI示:右膝半月板損傷,半月板退變,累及半月板的關節(jié)囊及關節(jié)面邊緣,無游離體。經關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉、口服吲哚美辛等治療均無顯著效果,外院建議手術治療,因顧慮手術特來我院求診??滔拢河蚁リP節(jié)疼痛,輕微腫脹、怕涼,不能伸腿,跛行;納可,眠一般,二便調;舌嫩苔薄黃,脈沉弦。查體:右膝關節(jié)間隙壓痛點明顯,麥氏征陽性,研磨試驗陽性。X線攝片示:右膝關節(jié)退行性病變,中度骨質增生;尿酸、血沉、風濕常規(guī)等檢查均正常。西醫(yī)診斷:右膝關節(jié)半月板損傷;中醫(yī)診斷:右膝痹證(陰血不足,外邪侵襲)。治法:養(yǎng)血祛瘀,散寒除濕。予四物湯加減。處方:

    內服方:當歸15g,炒白芍15g,川芎9g,土鱉蟲6g,川牛膝30g,炒薏苡仁30g。28劑。每日1劑,水煎,分早晚2次溫服。

    外用方:羌活15g,獨活15g,透骨草10g,細辛10g,川芎10g,桂枝15g。28劑。每日1劑,水煎,熏蒸患側膝關節(jié),蒸至微微汗出為度,避免燙傷。

    2016年10月18日二診:電話溝通,自訴現(xiàn)右膝疼痛顯著減輕,仍輕微跛行,囑按上法繼續(xù)內服加熏蒸1個月。

    2016年11月22日三診:右膝疼痛、腫脹已輕微,可自行上下樓梯,伸腿已正常,但行走稍久下肢無力,膝蓋無怕冷。進入冬季后,時有流涕、打噴嚏,伴流淚,無咽痛,時有左側頭痛,體力可,納可,二便調。舌淡紅、苔薄黃,脈沉弦。辨為營衛(wèi)不和、濕瘀阻絡,治以調和營衛(wèi)、祛濕化瘀,方選桂枝湯加減。內服方:桂枝9g,蒼耳子9g,炒白芍18g,當歸15g,土鱉蟲6g,川牛膝30g。外用方:羌活15g,獨活15g,桂枝20g,透骨草30g,伸筋草15g,川芎15g。均28劑,方法同前。

    2017年12月隨訪,患者膝關節(jié)活動自如,可正常外出旅游活動。

    按語:患者平素熱愛運動,喜爬山,膝關節(jié)積年累月磨損退變,失于榮養(yǎng),此乃“本虛”;居于東北氣候寒冷之地,風寒濕邪侵襲膝關節(jié)局部,閉阻經脈,膝部氣血瘀滯運行不暢,不通則痛,此乃“標實”?!端貑枴っ}要精微論》云:“膝者筋之府”,筋受血濡養(yǎng)。劉教授以四物湯化裁內服以和血。方中炒白芍、當歸、川芎合用,養(yǎng)血活血,加炒薏苡仁利濕,土鱉蟲化瘀,川牛膝引藥下行。二診時疼痛緩解效果明顯,效不更方,繼續(xù)內服外用治療1個月。三診時因患者出現(xiàn)流涕、噴嚏等表不和之癥狀,調整主方為桂枝湯以解表調和營衛(wèi),并合和血通絡湯之意,共奏和血之效。半月板一旦損傷,極難恢復,加用外用熏蒸可使藥力直達病所。外用方中羌活、獨活味辛苦性溫,能逐風勝濕,通利關節(jié),宣行脈絡;透骨草善祛風除濕、舒筋活絡;川芎活血止痛;桂枝、細辛溫經散寒止痛。諸藥合用熏蒸患處,驅逐固結局部之寒濕。三診時患者膝關節(jié)怕冷已消,仍腫脹疼痛,去細辛加透骨草、伸筋草以增祛風除濕之力。內外同治,祛瘀生新則血和,榮筋強膝,從而疼痛得以緩解,關節(jié)屈伸得以改善。

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