從《傷寒論》附子的運(yùn)用探討張仲景扶陽之旨?

劉 念， 尹 飛， 王偉強(qiáng)， 彭江云， 狄朋桃△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)， 昆明 650051；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院， 昆明 650032)

人類對(duì)“陽”的認(rèn)識(shí)最早源于上古時(shí)期太陽與火的崇拜。先秦至兩漢時(shí)期“尊天”“重陽”思想為扶陽理論的形成奠定了哲學(xué)基礎(chǔ)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！痹撈磸?fù)強(qiáng)調(diào)陽氣的重要性，成為后世扶陽之理論依據(jù)[1]。清·《經(jīng)籍纂詁》記載：“扶者，一為‘助也’，幫助之意；二為‘護(hù)也’，保護(hù)、顧護(hù)之意；三為‘治也’，治理、調(diào)理之意”[2]。扶陽即重視陽氣，尊崇陽氣，力推陽主陰從[3]。凡能顧護(hù)陽氣、調(diào)理陽氣、強(qiáng)壯陽氣，維持陽氣充盈流通，最終達(dá)到“陰平陽秘、陰陽自和”之法皆可稱為扶陽法。然現(xiàn)今仍有部分醫(yī)者將扶陽局限于溫陽補(bǔ)陽，以大劑量辛溫之品力求溫補(bǔ)，導(dǎo)致變證、壞病叢生，此乃有悖扶陽之義。本文將著眼于《傷寒論》附子的運(yùn)用，從6個(gè)方面對(duì)張仲景扶陽思想進(jìn)行闡釋。

1 《傷寒論》附子運(yùn)用之概況

附子為扶陽第一要藥[4]?！秱摗饭苍O(shè)112方，所載方藥及其加減中含附子者達(dá)22首。附子炮制方面，有13首方劑使用炮附子，9首方劑使用生附子。在使用劑量上，附子多用一至三枚，或大者一枚。從煎煮時(shí)間看，煎煮時(shí)間最長(zhǎng)者為麻黃細(xì)辛附子湯(將藥汁由一斗煎至三升)，煎煮時(shí)間最短者為四逆湯和通脈四逆湯(由三升煎至一升二合)，多數(shù)方藥煎煮前后藥液容量差距在二至四升，附子瀉心湯、烏梅丸因用法特殊未指明附子煎煮時(shí)間。

2 張仲景扶陽六法之探析

陰陽觀是《傷寒論》辨證的基本思想[5]。張仲景受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“重陽”觀的影響，將扶陽思想貫穿于《傷寒論》六經(jīng)病證治全過程，通過對(duì)附子配伍、炮制、劑量、煎煮的把握發(fā)揮附子不同的功效，從密陽、溫陽、通陽、回陽、潛陽、化陽6個(gè)方面著手，最終達(dá)到扶陽的目的。

2.1 解表實(shí)衛(wèi)以密陽

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，衛(wèi)外而為固也?！薄胺碴庩栔?，陽密乃固”。強(qiáng)調(diào)陽氣密固是維持機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要條件。陽氣密固作用體現(xiàn)在兩方面：一者衛(wèi)陽強(qiáng)盛，抵御外邪；二者固護(hù)陰液，使?fàn)I陰流行于體內(nèi)而不至妄泄。若陽失密固，一則易為外邪所侵，陽虛邪湊而致病；二則營(yíng)陰外泄，陽隨陰傷，機(jī)體失溫失榮致病。二者病機(jī)核心均在于“陽失密固”，故治療當(dāng)強(qiáng)調(diào)“密固陽氣”。陽虛兼表證者，當(dāng)扶陽解表，實(shí)衛(wèi)御邪；陽虛失固陰液外泄者，當(dāng)充實(shí)衛(wèi)陽，密陽存陰。

太陽主一身之表，邪犯太陽，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失和，經(jīng)輸不利故發(fā)為太陽病。太陽病當(dāng)以汗解之，若過汗傷陽，可致衛(wèi)陽失固，除太陽證“發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛”之外，更見“汗漏不止、小便不利、四肢拘急”之象，此時(shí)有外邪、陽虛、陰虧三重病理機(jī)制，桂枝加附子湯為主方以解表實(shí)衛(wèi)，密陽存陰。其中炮附子溫振陽氣，固護(hù)衛(wèi)陽，引桂枝開腠理、解表達(dá)邪；炮附子、生姜、大棗、甘草4味藥相配，又可辛甘化陽，充里陽以助表陽。衛(wèi)陽振奮祛邪外達(dá)，衛(wèi)陽密固汗漏可止，陰液得保。

2.2 溫經(jīng)驅(qū)邪以通陽

《醫(yī)學(xué)啟源》云：“附子氣熱，味大辛，其性走而不守，通行諸經(jīng)引用之。[6]”《本草正義》載：“附子為通行十二經(jīng)純陽之要藥。[7]”陽氣貴在流通，陽氣因邪郁而不伸或因本虛無力運(yùn)行時(shí)皆可表現(xiàn)為“陽虛”之象，此時(shí)通陽即是扶陽。若為邪滯陽郁者，邪去則陽氣流通；若為因虛致郁者，補(bǔ)虛則陽氣流通。

“太陽病，下之后，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”。太陽病誤下?lián)p傷胸陽，陽虛氣遏癥見胸膺滿悶，治療以炮附子溫經(jīng)復(fù)陽通脈，配伍辛散之桂枝、生姜助暢通胸陽。治療少陰陽虛寒濕身痛之附子湯，則重用炮附子溫經(jīng)驅(qū)寒鎮(zhèn)痛，與甘溫益氣之人參相配伍溫壯元陽，與白術(shù)、茯苓相伍溫陽健脾利水除濕通陽，附子其性走散，助芍藥和營(yíng)通血痹以通陽。治療厥陰病上焦有熱、腸中虛寒之蛔厥，以炮附子合辛熱之干姜、細(xì)辛、蜀椒、桂枝，取其辛以伏蛔、溫?zé)嵘⒑S柏、黃連苦寒以清熱下蛔，味酸之烏梅安蛔?；紫x得伏得下得安，陰陽順接，陽氣流通，厥冷自除。

由此可見，張仲景通陽之法以附子為主藥，溫陽、通陽并舉，配伍補(bǔ)益之品，追復(fù)失散之元陽；配伍通經(jīng)活血之品，通痹阻之血脈；配伍利水除濕之品，除表里之寒濕以助通陽；配伍苦寒之品，辛開苦降，順氣通陽?？傊?，張仲景通陽之法在于視邪正之偏頗，以附子配伍它藥，補(bǔ)陽氣之不足，損邪實(shí)之有余，補(bǔ)陽體、助陽用，直接或間接達(dá)到溫扶陽氣、流通陽氣的目的。

2.3 補(bǔ)火暖臟以溫陽

六經(jīng)病多以寒邪為患，故《傷寒論》中寒化證居于首位，后世醫(yī)家普遍認(rèn)為“傷寒法在救陽”，溫陽尤其重要[8，9]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“陰盛則陽病……陰盛則寒?！辈≈寥帲枤馐軗p尤為嚴(yán)重，以三陰陽虛藏寒為主要病理機(jī)制。

《傷寒蘊(yùn)要》載：“附子，乃陰證要藥，凡傷寒傳變?nèi)幖爸泻畩A陰……急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功。[10]”病在太陽，外感風(fēng)寒引動(dòng)內(nèi)飲，寒飲射肺之外寒里飲證，張仲景以小青龍湯溫肺化飲兼以解表。“水合痰涎阻于上膈，則食入而噎”。肺為水之上源，脾為水之中源，腎為水之下源，而水飲得溫則化、得寒則凝，小青龍湯方后有“若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮”之用法，意在以炮附子溫補(bǔ)肺、脾、腎之陽，以助利水化飲，納氣平喘。病至少陰，心腎陽衰，四逆湯為主方。其生附子入心腎二經(jīng)，溫暖心腎之陽，同時(shí)配伍干姜溫脾散寒，補(bǔ)土伏火；壯火食氣，少火生氣，恐附姜大辛大熱有徒傷陽氣之虞，故以炙甘草甘緩和中，以緩附姜雄壯之質(zhì)，稍稍生火，暖臟溫陽。鄭欽安認(rèn)為三陽即上陽(心火)、中陽(脾陽)、下陽(腎命之火)為人身立命之根本。后世醫(yī)家受此影響，重視溫補(bǔ)心脾腎先后天之陽氣，多將四逆湯視為溫補(bǔ)心脾腎陽氣之主方。

2.4 破陰救逆以回陽

《神農(nóng)本草經(jīng)讀》記載：“附子味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥。[11]”鄭欽安有云：“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常。[12]”此處論述非一般陽虛證，而是陰寒盛極、真陽衰竭之危候，亦非一般溫陽法可救之，當(dāng)以大辛大熱性質(zhì)凜冽迅猛之品速破陰寒，救陽于危妄之中。

破陰回陽法之代表為通脈四逆湯，方藥組成雖與四逆湯相同，但通脈四逆湯用生附子大者一枚，干姜三兩，附姜?jiǎng)┝考s為四逆湯的1倍。由此可見，仲景回陽救逆之法重在以大劑生附子回陽救逆，干姜走竄破陰散寒，炙甘草補(bǔ)土伏火，使內(nèi)盛之陰寒盡散，亡脫之陽回歸腎命之位，正所謂“無形之陽所當(dāng)急固”也。

2.5 引火歸元以潛陽

若下元陰盛奪虛陽之位，陽氣并未達(dá)到亡脫的程度，僅為陽虛失潛僭越于上(外)者，則可在附姜配伍基礎(chǔ)上加宣通上下之蔥白1味(即白通湯)和咸寒之人尿、豬膽汁(即白通加豬膽汁湯)。以附姜辛熱散陰寒之障礙，蔥白辛宣開陰陽之道路，咸寒之人尿、豬膽汁引陽入陰，下潛蟄居本位，而干姜又能培中宮之陽，補(bǔ)土伏火，火得覆而虛陽得以潛藏，水亦歸其宅。

回陽法及潛陽法均可用于治療陰盛格陽之真寒假熱證，《傷寒論》以“下利清谷、里寒外熱、手足厥逆、脈微欲絕、不惡寒、面色赤”為辨證要點(diǎn)。吳佩衡則提出[1]130：“身大熱，雖著衣被仍見惡寒，舌苔白滑，不渴飲或渴飲熱而不多，甚則唇焦口燥，反喜冷飲一二口，多則不受，小便短少，大便秘結(jié)，口氣不蒸手”為真寒假熱證辨證要點(diǎn)，尤其注重審查口氣是否蒸手作為寒熱真假鑒別之關(guān)鍵。

2.6 救陰存津以化陽

陰陽均屬人身之正氣，任何一方有所偏頗都會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生。“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”。陽熱亢盛灼傷津液，或陽氣不足陰液失固而外泄，或扶陽過用辛溫之品皆可造成陰液受損。陰傷陽氣生化無源，故陽虛諸證一味強(qiáng)調(diào)辛溫而忽視固護(hù)陰液，非但不能扶陽，最終會(huì)導(dǎo)致陽隨陰竭。

“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。張仲景扶陽擅用辛熱之附子亦不忘救陰存津。吐利過重致陽亡液脫之四逆加人參湯證，汗下失度、陰陽兩虛燥煩之茯苓四逆湯證，均在附姜回陽救逆的同時(shí)，配伍人參滋液生津、化陽固脫。治療陽虛漏汗之桂枝加附子湯，汗后陰陽兩虛之芍藥甘草附子湯，均以芍藥酸收斂陰，芍藥、炙甘草相配伍酸甘化陰生津，助附子化陽氣護(hù)陰液。治療陽亡陰竭之通脈四逆加豬膽汁湯，以附子與豬膽汁相合，附子回陽救逆，豬膽汁引陽入陰，又可借其咸寒滋腎水，防止辛燥之附姜傷及真陰，救護(hù)陰存津，使陽得陰助而生化無窮陽，終達(dá)陰陽平和。

3 附子量效關(guān)系與扶陽

3.1 附子煎煮與扶陽

附子屬于烏頭的子根，有大毒，附子劑量、煎煮、炮制、配伍、服法等因素對(duì)其藥效與毒性有十分重要的影響[13，14]。據(jù)學(xué)者考證，漢代計(jì)量單位一升約等于200 mL[15]。有研究認(rèn)為[16]，煎煮1升水直至蒸發(fā)完畢平均時(shí)間為15 min。根據(jù)治療目的不同，附子煎煮方法也有所差異。以附子回陽潛陽治療亡陽、戴陽之危急重證，多煎去約一升八合至二升的水量，煎煮時(shí)間約27 min至30 min，如干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯以水三升煮取一升，通脈四逆湯以水三升煮取一升二合。以附子溫陽通陽治療陽虛輕證時(shí)，多為煎去四至五升水量，煎煮時(shí)間約60 min至75 min，如桂枝加附子湯、桂枝去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯均以水六升煮取二升，桂枝去芍藥加附子湯、麻黃附子甘草湯以水七升煮取三升，真武湯、附子湯以水八升煮取三升。

3.2 附子劑量、炮制與扶陽

附子1枚相當(dāng)于10 g～20 g，大者1枚約20 g至30 g[17]。張仲景以附子回陽救逆時(shí)，附子用量為1枚或大者1枚，生用為主。如通脈四逆湯、白通湯；以附子溫陽通陽，附子多用1枚，炮用為主。

由此可見，張仲景認(rèn)為回陽救逆治療陽虛重證宜用生附子，用量宜大，煎煮時(shí)間宜短；補(bǔ)火溫陽治療陽虛輕證宜用炮附子，用量宜小，煎煮時(shí)間宜長(zhǎng)。附子回陽救逆量效關(guān)系的藥理研究證實(shí)[18]，附子小劑量改善陽虛體質(zhì)明顯，大劑量回陽救逆效果顯著，且在一定范圍內(nèi)回陽救逆的功效與附子用量呈正相關(guān)。然而當(dāng)效應(yīng)達(dá)到最高峰后，再增加附子劑量反而表現(xiàn)出毒理反應(yīng)，這也提示臨床使用附子用量并非越大效果越強(qiáng)。

4 結(jié)語

縱觀《傷寒論》全書可以看出，張仲景運(yùn)用扶陽之法并不拘泥于溫補(bǔ)。若陽虛兼有表邪者強(qiáng)調(diào)解表實(shí)衛(wèi)密陽御邪，兼陰液外泄者還需密陽斂陰；若邪滯陽郁或陽虛致郁者，則驅(qū)邪溫經(jīng)助陽氣通行；陽氣虧損、臟腑虛寒者，宜溫補(bǔ)臟腑之陽；亡陽之重證力求辛熱迅猛之品速破陰寒、回陽救逆；虛陽上(外)越者推崇引火歸元以潛陽，陰陽兩傷者倡導(dǎo)益陰存津以化陽。無論何種方法，目的皆在于恢復(fù)“陰平陽秘，陰陽平衡”。后世鄭欽安、盧鑄之、吳佩衡、張存悌、李可等扶陽醫(yī)家皆秉承張仲景扶陽思想而又獨(dú)創(chuàng)風(fēng)格，善用扶陽之法力除沉疴痼疾，救人于危亡之中。扶陽之法度眾多，此處只可管窺一斑，更多的內(nèi)涵還有待后世挖掘、繼承和發(fā)揚(yáng)。