嶺南羅氏婦科朱玲分期論治RVVC經(jīng)驗(yàn)?

葉金飛， 李茂飛， 王松露， 朱 玲

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 廣州 510405；2.廣東省婦幼保健院， 廣州 511442；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科， 廣州 510405)

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是一種以白假絲酵母菌為主要病原菌的女性生殖道炎，主要表現(xiàn)為白帶量多、異常且呈豆渣樣，外陰潮紅、瘙癢、灼痛甚至伴有尿痛、性交痛等。75%的女性一生中至少發(fā)生過 1 次假絲酵母菌感染，約5%～10%成年女性治療后可反復(fù)發(fā)作[1，2]。若1年內(nèi)有癥狀性 VVC發(fā)作 4 次或 4 次以上，并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)則稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病[3]。RVVC病因病機(jī)復(fù)雜，涉及免疫、微生物、藥物、生活習(xí)慣等多方面因素，其機(jī)制尚不完全明確，治療主要使用抗生素，主張足量足療程治療。在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后 , 給予鞏固治療至半年，但一旦停止鞏固治療，卻仍有 30% ～ 50% 的RVVC 會(huì)再次發(fā)作[4]，該病治療困難，嚴(yán)重影響婦女身心健康。

中醫(yī)尚無RVVC病名，根據(jù)其相似的臨床癥狀，可歸屬于“帶下病”“陰癢”等范疇，中醫(yī)藥治療RVVC有一定療效[5，6]。朱玲教授為嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人，專注中醫(yī)藥婦科臨床研究20余年，結(jié)合既往研究基礎(chǔ)[7]提出了中醫(yī)治療RVVC分期療法。認(rèn)為正虛濕伏所致任帶失約是RVVC的主要病機(jī)，發(fā)作期宜治中寓防，緩解期重在預(yù)防，分期論治，中西合參，因人因時(shí)因地三因制宜，臨床取得了一定療效。

1 正虛濕伏是RVVC的主要病機(jī)

1.1 濕邪為標(biāo)，瘀熱兼夾

帶下病的記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《 素問·骨空論篇》曰：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”。認(rèn)為此病源于任脈不固，帶脈失約。后有《傅青主女科·帶下》言：“夫帶下俱是濕證。而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之。[8]”帶下為津液所化，由任帶二脈司約，主要病因是濕邪?；蚓镁訚竦?，長(zhǎng)期涉雨冒水，攝生不甚，或?qū)m腔操作感染濕邪，流注帶脈，而令帶脈失約，任脈不固，均可導(dǎo)致帶下病的發(fā)生。濕邪內(nèi)伏，可郁久化熱，循經(jīng)下注，再?gòu)?fù)移客帶脈。濕邪阻滯氣機(jī)，經(jīng)脈不利，血行不暢，濕熱耗傷陰血，均可致瘀血內(nèi)生。瘀血阻滯脈絡(luò)影響氣機(jī)運(yùn)行，氣化不暢又可以反致濕邪內(nèi)生。以濕為中心，濕熱瘀相互影響，郁結(jié)不散，而致帶下不絕是RVVC患者病程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)發(fā)作的重要因素。

1.2 脾虛為本，累及肝腎

RVVC的好發(fā)人群為妊娠、糖尿病、使用抗生素及免疫抑制劑者，而此類患者均有正氣不足、抵抗力較差的特點(diǎn)，故朱玲認(rèn)為正氣虛弱、無力祛除濕邪、膠著留滯是RVVC發(fā)作的根本[9]?！陡登嘀髋啤隆酚醒?“脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。[8]1”故正虛又以脾虛為主，脾主運(yùn)化津液，主宰帶下的生成與運(yùn)行，脾虛不能運(yùn)化津液，或外濕入侵無以運(yùn)化，或水濕內(nèi)生，阻滯帶脈，均可致帶下異常。腎主水與氣化津液，協(xié)同后天脾胃影響帶下運(yùn)行，腎陽不足，則氣化失常，水濕不化，亦導(dǎo)致內(nèi)濕生成。研究發(fā)現(xiàn)，RVVC患者常伴有情緒抑郁或煩躁易怒癥狀[10]。疾病的反復(fù)發(fā)作，使患者抑郁煩躁，影響肝氣條達(dá)，肝氣橫逆致脾失健運(yùn)，亦可令帶下綿綿。以脾虛為基本，脾肝腎三臟功能不健，濕濁內(nèi)伏，遇月經(jīng)前后之時(shí)，正虛愈甚，或遇外濕較甚，引動(dòng)內(nèi)伏之濕是RVVC的主要病機(jī)。

2 分期論治，標(biāo)本同調(diào)

RVVC疾病過程有明顯的分期特點(diǎn)。發(fā)作期表現(xiàn)為外陰瘙癢、白帶增多等臨床常見癥狀，伴有真菌檢查陽性。用藥治療后臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均轉(zhuǎn)陰性，此時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊【徑馄?，濕熱蟲毒潛伏。后伺月經(jīng)前后正愈虛而發(fā)，又轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)作期。根據(jù)病變特點(diǎn)，朱玲提出了分期論證的原則，在標(biāo)本同治的基礎(chǔ)上，根據(jù)發(fā)作期和緩解期的不同特點(diǎn)側(cè)重治療。

2.1 發(fā)作期祛濕活血，重在攻邪

發(fā)作期特點(diǎn)主要是濕邪內(nèi)盛，常兼有熱邪下注，引動(dòng)余濕，治療宜攻邪為主，常用清熱利濕的方劑如止帶方加減化裁。止帶方出自《世補(bǔ)齋·不謝方》，用治婦人赤白帶下。方中豬苓、茯苓、車前子、澤瀉利水除濕止帶，茵陳、黃柏、梔子、丹皮清熱瀉火解毒，燥濕止帶，牛膝引藥下行，共奏清熱瀉火、利濕止帶之功。伴有口干、口苦、眩暈、煩躁易怒等肝經(jīng)濕熱癥狀者，則常用龍膽瀉肝湯加減以清肝利濕。雖以攻邪為主，亦宜顧護(hù)脾虛之本，常兼以白術(shù)、黨參、五指毛桃健運(yùn)脾氣。

2.2 緩解期補(bǔ)脾固腎，重在扶正

緩解期的特點(diǎn)主要是脾虛正氣虧虛兼有余邪，治療宜扶正為主兼清余邪。常用健脾益氣方劑如完帶湯加減化裁。完帶湯出自《傅青主女科》，用于治療“婦人有終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢。[8]1”方中重用白術(shù)、山藥健脾固腎止帶，人參、甘草補(bǔ)氣扶中，蒼術(shù)、陳皮燥濕健脾，車前子利水瀉濁，黑芥穗入血分祛風(fēng)除濕，再佐以柴胡、芍藥疏肝養(yǎng)肝，以達(dá)“大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風(fēng)木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣”[8]2之功。腰酸、耳鳴等腎虛癥狀較顯者，可酌加杜仲、菟絲子以固腎氣。雖以扶正為主，亦不忘清理余邪，可用陳皮、茯苓、車前子等清化余濕，同時(shí)酌加香附、丹參、雞血藤運(yùn)化氣血以扶正氣。

3 中西合參，綜合論治

朱玲診治RVVC提倡結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)。與單純使用中藥或西藥對(duì)比，中醫(yī)辨證結(jié)合西藥規(guī)范治療，能有效改善患者全身癥狀，降低RVVC復(fù)發(fā)幾率[11]。由于RVVC 偶爾還可由除白假絲酵母菌以外的其他假絲酵母菌引起，臨床應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性治療，認(rèn)為除了常規(guī)的白帶檢查外，亦宜使用真菌培養(yǎng)明確病菌。發(fā)作期常根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，使用相應(yīng)抗真菌藥物足量足療程對(duì)癥治療。至真菌學(xué)治愈達(dá)緩解期，則常配合使用乳酸菌陰道膠囊，以提高人體的定植抗力，糾正微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)[12]。中藥與抗真菌藥物的結(jié)合運(yùn)用，可以有效緩解發(fā)作期癥狀，鞏固緩解期療效，縮短抗真菌藥物使用時(shí)間，減低耐藥情況發(fā)生。

4 三因制宜，個(gè)體調(diào)護(hù)

RVVC的發(fā)生與外界環(huán)境、個(gè)人狀況密切相關(guān)，故臨床宜綜合考慮?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈吩唬骸澳戏秸?天地所長(zhǎng)養(yǎng),陽之所盛處也，其地下,水土弱,霧露之所聚也?！焙螇?mèng)瑤在《醫(yī)碥·中濕》中亦有云：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕。[13]”嶺南地區(qū)潮濕多雨，居民又有飲下午茶、食用宵夜等習(xí)慣，脾胃負(fù)擔(dān)較重，脾虛濕盛的狀況較為頑固，臨床宜護(hù)脾調(diào)脾，常選用健脾養(yǎng)血、滋陰養(yǎng)血等膏方適配使用，以圖對(duì)癥持久緩效；江南嶺表,其地暑濕,其人肌膚薄脆,腠理開疏。脾虛兼有肝郁患者，亦不宜使用柴胡等辛燥劫陰之品以疏肝，可取其法換其藥,用花類藥物解郁并兼護(hù)氣陰，適當(dāng)使用雞冠花、扁豆花等祛濕止帶，黨參、麥冬、石斛益氣養(yǎng)陰。就時(shí)間而言，春夏乃RVVC的高發(fā)季節(jié)，為潮濕炎熱之時(shí)，濕邪常兼夾熱邪為患，宜用茵陳、黃柏、梔子等清熱利濕。而秋冬陰盛陽衰，陽氣內(nèi)斂，則應(yīng)補(bǔ)脾扶正，慎用苦寒，多選用黨參、白術(shù)、山藥、陳皮等益氣健脾。個(gè)人體質(zhì)的差異亦應(yīng)考慮在內(nèi)，“熱者寒之，寒者熱之”(《素問·至真要大論篇》)，對(duì)癥糾偏，個(gè)體調(diào)護(hù)，更有利于RVVC的治療。

5 典型病案

李某，女，38歲，已婚，因“反復(fù)陰癢5年余，加重3天”，于2018年10月28日初診：患者5年前人流術(shù)后出現(xiàn)外陰瘙癢，對(duì)癥治療后癥狀緩解，但偶有反復(fù)。近兩年每年發(fā)作 4 次以上，查白帶均提示霉菌(+)。多次使用克霉唑陰道片陰道給藥，婦科千金片內(nèi)服后癥狀緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)外陰劇烈瘙癢，伴帶下色黃異味?？淘\癥見神情、精神一般，訴外陰瘙癢較劇，納眠可，二便調(diào)，無口干口苦。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)。平素月經(jīng)規(guī)律，周期27-30天，經(jīng)期5 d。LMP：2018.10.8，5天凈，量中，血塊(+)，痛經(jīng)(-)，腰酸(-)，乳脹(-)。G5P1A4。?？茩z查示外陰發(fā)育正常，陰道暢，中量黃色質(zhì)稠分泌物，輕微異味，宮頸光滑、肥大，無舉痛、無接觸性出血，宮體后位，大小活動(dòng)度可，無壓痛，雙附件未捫及異常。輔助檢查示2018年10月26日白帶RT+BV，清潔度 Ⅳ°，霉菌孢子(+)，霉菌菌絲(+)；真菌培養(yǎng)+藥敏：白假絲酵母菌，對(duì)兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑敏感。西醫(yī)診斷RVVC，中醫(yī)診斷陰癢、帶下病，辨證屬脾虛濕阻，治宜健脾祛濕。處方：白術(shù)30 g，五指毛桃30 g，蒸陳皮5 g，熟黨參15 g，醋香附10 g，北沙參30 g，木瓜10 g，地骨皮15 g，廣升麻5 g，續(xù)斷片15 g，丹參30 g，14劑水煎服。西藥：克霉唑陰道片3片，每次1片，每3天1次，陰道放藥。中成藥：苦參凝膠2盒，于克霉唑陰道片用完后使用，每次1支，每晚1次。氟康唑膠囊450 mg，配偶服用，每次150 mg，每3 d 1次口服。

2018年11月18日二診：LMP：2018年11月7日5天凈，量中，血塊(+)，痛經(jīng)(-)。自訴服藥后陰癢明顯緩解，但仍有輕微陰癢，白帶量中色白質(zhì)稠，無異味，偶覺乏力，納一般，眠可，二便調(diào)，口干(-),口苦(-)。舌暗紅，苔白，脈細(xì)滑。輔助檢查示2018年11月18日白帶RT+BV：白帶RT+BV：清潔度 Ⅳ°，霉菌孢子(+)，霉菌菌絲(+)。處方：白術(shù)15 g，五指毛桃30 g，蒸陳皮6 g，蒼術(shù)15 g，車前子15 g，山藥15 g，北柴胡6 g，荊芥穗6 g，甘草片6 g，敗醬草15 g，丹參15 g，14劑水煎服，每日1劑。西藥：硝酸咪康唑栓，1盒，每次1粒，每晚一次，陰道放藥。中成藥：苦參凝膠，2盒，每次1支，每晚一次，與硝酸咪康唑栓交替使用。12月復(fù)診續(xù)依前法中西藥配合用藥。

2018年12月23日三診：最后一次月經(jīng)2018年12月10日6 d凈，量中，色暗紅，血塊(+)?，F(xiàn)無陰癢，白帶量稍多，色白，質(zhì)稍稀，異味(-)，精神較前改善，納一般，易脹氣，眠一般，入睡難，大便偏稀，口干(+)，口苦(-)。舌暗紅有瘀斑，苔白，脈弦細(xì)略滑。輔助檢查：2018年12月23日白帶RT+BV：清潔度 Ⅲ°，霉菌孢子(-)，霉菌菌絲(-)。辨證屬脾虛濕阻、肝郁血瘀，治宜健脾祛濕、行氣化瘀。處方：熟黨參30 g，白術(shù)15 g，粉萆薢15 g，荊芥穗5 g，覆盆子15 g，金櫻子肉15 g，崗稔30 g，桑白皮10 g，蒸陳皮5 g，醋香附10 g，醋莪術(shù)10 g，14劑水煎服。膏方以健脾養(yǎng)血膏 1料。1月復(fù)診訴服藥后無陰癢，白帶量可，色白質(zhì)可，異味(-)，精神較前改善，偶有口干，續(xù)用前方交替滋陰養(yǎng)血膏方，配合硝酸咪康唑栓，陰道用乳桿菌活菌膠囊使用3個(gè)月。2019年4月復(fù)查念珠菌陰性，隨訪1年未再發(fā)作。

按：患者5年前人流術(shù)后出現(xiàn)外陰瘙癢，手術(shù)損傷濕熱乘虛而入，流注陰器，損傷任、帶發(fā)為陰癢、帶下異常。護(hù)理攝生不當(dāng)，濕熱漸重，損傷脾臟。脾氣損傷，運(yùn)化失常，聚而成濕。脾虛日久累及肝腎，肝郁脾虛化火生濕，下注前陰；肝腎不足，精血虧虛，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)發(fā)為陰癢?？倿楸咎摌?biāo)實(shí)。首診外陰劇烈瘙癢，伴有帶下色黃異味，舌暗紅，苔薄黃，實(shí)驗(yàn)室檢查念珠菌陽性，處于急性發(fā)作期。濕熱為患，急則治其標(biāo)，以白術(shù)、熟黨參、醋香附、五指毛桃、蒸陳皮、木瓜健脾行氣，通絡(luò)化濕，地骨皮、北沙參滋陰清熱為主配合克霉唑陰道片殺菌止癢。以此為基礎(chǔ)，治療至臨床癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，轉(zhuǎn)為緩解期。臨床癥狀主要為胃口較差易脹氣，入睡困難，大便偏稀，口干，舌暗紅有瘀斑等脾虛血瘀，兼有余濕的癥狀。治以健脾祛濕、行氣化瘀，方擬完帶湯加減桑白皮清熱除濕，少佐覆盆子、金櫻子肉、崗稔固腎培本止帶?；颊呒韧卸啻稳肆餍g(shù)史，損傷沖任，有肝郁血瘀、氣陰兩虛癥狀，故用香附、莪術(shù)行氣化瘀，配合滋陰、健脾補(bǔ)養(yǎng)膏方扶正補(bǔ)虛。RVVC的治療以足量足療程的抗真菌藥物為主，鞏固治療一般需要6個(gè)月且復(fù)發(fā)幾率較大，療效不能確定。本例患者配合中藥分期論治、標(biāo)本俱調(diào)，有效提高了患者的抗邪能力，縮短了抗真菌藥物的使用時(shí)間，療效鞏固，可予借鑒。

6 結(jié)語

VVC是臨床常見病、多發(fā)病，但反復(fù)發(fā)作非常困擾臨床，鞏固治療時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)影響患者的依從性，如何縮短治療時(shí)間鞏固療效，值得臨床探討。團(tuán)隊(duì)前期研究證明，RVVC緩解期患者的陰道局部免疫功能存在一定程度的失調(diào)，是反復(fù)發(fā)作的重要因素[9]8。故朱玲認(rèn)為重視緩解期治療、鞏固療效具有重大意義。根據(jù)正虛濕伏的病機(jī)，祛除濕邪的同時(shí)顧護(hù)正氣，是其防治的關(guān)鍵。發(fā)作期針對(duì)病原菌治療，中藥以祛濕為主，注意扶助正氣。緩解期扶正為主，注意清理余邪，糾正微生態(tài)失衡。治療重點(diǎn)應(yīng)有所不同，同時(shí)結(jié)合全身狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)，個(gè)體化治療，有助于恢復(fù)臟腑功能，提高抗邪能力，縮短療程，而利于RVVC的治愈。