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    甘味藥在圍絕經(jīng)期綜合征中的應(yīng)用?

    2022-12-27 18:09:44劉南陽(yáng)馬麗娜
    關(guān)鍵詞:甘味補(bǔ)益絕經(jīng)期

    劉南陽(yáng), 馬麗娜, 張 帥, 李 浩

    (中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院, 北京 100091)

    圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征,是指婦女絕經(jīng)前后因卵巢功能衰退出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主,伴有神經(jīng)心理癥狀的一組證候群,包括陣發(fā)性烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、潮熱面紅、眩暈耳鳴、面浮肢腫、腰背酸楚、皮膚蟻行感、情志不寧等[1]。本病多發(fā)于45~55歲的絕經(jīng)期婦女,90%的女性可出現(xiàn)輕重不等的癥狀。中醫(yī)稱之為“婦女絕經(jīng)前后諸證”,還可根據(jù)發(fā)病癥狀歸于“不寐”“臟躁”“盜汗”等范疇[2]。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,天癸之源,藏精而主生殖。腎氣盛則天癸至,腎氣衰則天癸竭。因此,腎衰天癸竭為本病發(fā)病之基礎(chǔ),腎陰陽(yáng)失衡、沖任氣血失調(diào)為病機(jī)之關(guān)鍵,治療之法重在補(bǔ)腎調(diào)肝、健脾和胃、調(diào)理沖任氣血。

    1 甘味藥的作用

    甘味藥“能補(bǔ)、能和、能緩”,即具有補(bǔ)益、調(diào)和、緩急的作用,多用于正氣虛弱、身體諸痛及陰陽(yáng)失調(diào)等諸方面?!鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰: “陰陽(yáng)形氣俱不足,勿取以針,而調(diào)以甘藥也”,指出由于氣血陰陽(yáng)不足導(dǎo)致的疾病主要是以甘味藥調(diào)補(bǔ)為主。圍絕經(jīng)期綜合征以陰陽(yáng)氣血失調(diào)為主,以甘味藥治療符合“調(diào)以甘藥”的原則。1項(xiàng)針對(duì)近8年來(lái)關(guān)于中藥復(fù)方及中成藥治療圍絕經(jīng)期綜合征的調(diào)查發(fā)現(xiàn),甘味藥使用頻次最多(106次,31.27%)[3]。陳文裕等使用自擬逍遙滋腎飲治療肝郁腎虛型圍絕經(jīng)期綜合征,方中甘味藥多達(dá)6味(共9味),隨證加減的藥物中也大多是甘味藥[4]。此外,藥理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn),以甘味藥為主的中藥復(fù)方具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能,在緩解癥狀、減少使用激素治療所導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[5-7]。因此對(duì)甘味藥的理解,將更加有助于臨床對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征治療的把握。

    1.1 甘味能補(bǔ),以補(bǔ)益氣血

    《素問·至真要大論篇》曰:“夫五味入胃,各歸所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入腎。久而增氣,物化之常也?!逼⑽笧闅庋?,氣機(jī)升降之樞紐,甘味藥入脾經(jīng),具有補(bǔ)益脾胃的作用,中焦健運(yùn),則氣血充盈。故《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》指出:“調(diào)經(jīng)之要,貴在補(bǔ)脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室,知斯二者,則盡善矣。[8]”腎氣漸衰,天癸將竭,沖任氣血不足為發(fā)病之基本病機(jī)。甘味藥除能通過調(diào)和脾胃,促進(jìn)氣血生化以外,幾乎所有補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰助陽(yáng)之藥皆為甘味。如補(bǔ)氣之黃芪、黨參、人參、太子參,養(yǎng)血之當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、龍眼肉,滋陰之沙參、麥冬、百合、黃精,補(bǔ)陽(yáng)之鹿茸、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。圍絕經(jīng)期綜合征以腎虛為本,腎陰陽(yáng)俱虛,沖任失調(diào),月經(jīng)紊亂,以甘味藥補(bǔ)之滋陰養(yǎng)血,補(bǔ)氣助陽(yáng),以達(dá)扶正祛邪的效果。另外,圍絕經(jīng)期綜合征患者多出現(xiàn)烘熱汗出、心悸失眠等癥狀,而大多數(shù)安神、斂汗之品也多為甘味藥,如朱砂、龍骨、酸棗仁、柏子仁、麻黃根、浮小麥、糯稻根等。

    1.2 甘味能和,以調(diào)和陰陽(yáng)

    甘味藥除調(diào)和諸藥的功效之外,還具備調(diào)和陰陽(yáng)的作用?!鹅`樞·終始》曰: “陰陽(yáng)俱不足,補(bǔ)陽(yáng)則陰竭,瀉陰則陽(yáng)脫,如是者可將以甘藥?!眹^經(jīng)期綜合征陰陽(yáng)俱虧,用藥宜平和,既不可過用附子、肉桂等大辛大熱之品補(bǔ)陽(yáng)氣而耗傷陰液,又不可過用黃連、黃柏等苦寒之品瀉熱而傷陽(yáng),如是者當(dāng)以甘味藥調(diào)和陰陽(yáng)。張仲景桂枝湯、小建中湯就是甘味藥調(diào)和陰陽(yáng)的典型代表,方中既無(wú)附子、淫羊藿等補(bǔ)陽(yáng)藥,又無(wú)沙參、麥冬等滋陰藥,全賴辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰的配伍原則,以達(dá)陰平陽(yáng)秘之功效。兩方針對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)的烘熱汗出、夜間盜汗均有較好的療效。

    1.3 甘味能緩,以緩肝之急

    歸經(jīng)是指藥物對(duì)機(jī)體某個(gè)或某些臟腑經(jīng)絡(luò)病變所起的治療作用[9]。從《中國(guó)藥典》2015年版收載的238種甘味藥可以看出,甘味藥主入肝經(jīng),其次為肺、腎、胃經(jīng)[10]。圍絕經(jīng)期綜合征早期情志病變較為突出,如情緒急躁易怒、易恐善驚、悲傷欲哭等肝氣郁滯的表現(xiàn)?!端貑枴づK氣法時(shí)論篇》曰:“肝苦急,急食甘以緩之;脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補(bǔ)之”,提示甘味藥具有緩急之作用。肝為剛臟,其性易動(dòng),太過則折,故其所苦為急。肝苦急之病理變化包括肝升太過、肝血不足虛實(shí)兩端。肝腎同居下焦,精血互生,腎中精氣充盛則肝有所養(yǎng),血有所充。圍絕經(jīng)期綜合征腎中精氣不足,則肝血無(wú)從所生。肝體因而用陽(yáng),肝血不足致使相火不藏,氣機(jī)郁滯,導(dǎo)致頭暈耳鳴、急躁易怒、悲傷欲哭諸證。張景岳謂:“肝為將軍之官,其志怒,其氣急,急則自傷,反為所苦,故宜食甘以緩之,則急者可平,柔能制剛也”,故肝急諸證法宜甘藥,以甘緩之,其急可平。本病患者常急躁易怒,精神過于緊張,在清肝火、調(diào)肝郁的基礎(chǔ)上,大量使用甘味藥以養(yǎng)肝之血、緩肝之急,可收事半功倍之效,芍藥甘草湯即為甘緩的代表方劑。另外,因肝脈主筋,通過芍藥、甘草配伍還可以補(bǔ)肝之血、緩筋之急,針對(duì)絕經(jīng)后雌激素水平降低導(dǎo)致的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有較好的效果。

    2 甘味藥在圍絕經(jīng)期綜合征中的配伍

    五味中,辛能散能潤(rùn),酸能收能斂,甘能補(bǔ)能和能緩,辛甘配伍以化陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng),酸甘配伍以化陰滋補(bǔ)陰血、斂陰生津。因此,甘味藥有甘溫、甘寒、辛甘、酸甘等配伍之別,以達(dá)酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)、甘溫益氣、甘寒養(yǎng)陰之功效,從而適應(yīng)不同的病機(jī)[11,12]。

    2.1 酸甘化陰,辛甘化陽(yáng)

    圍絕經(jīng)期綜合征氣血陰陽(yáng)俱不足,陰陽(yáng)失調(diào),寒熱內(nèi)生,既可見到因陰血不足導(dǎo)致的烘熱汗出、心悸失眠、悲傷欲哭,又可見到因陽(yáng)氣虧虛導(dǎo)致的惡寒怕冷、面浮肢腫、腰背酸痛,因此補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)和陰陽(yáng)為治療基本原則。除使用附子、黃芪、當(dāng)歸、熟地等直接補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰助陽(yáng)的藥物外,以性味平和之甘藥配伍辛、酸味藥運(yùn)用較為廣泛。如桂枝湯、小建中湯、桂枝甘草湯、芍藥甘草湯,以甘草、大棗、飴糖甘平之品,配伍桂枝、生姜、干姜辛散之劑以生陽(yáng)化氣,配伍芍藥之酸以生化陰血。甘、辛、酸三藥之間相互配伍,以達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和、氣血生化之目的。3種藥物之間的比例及劑量的使用,應(yīng)根據(jù)患者病程長(zhǎng)短、病情輕重綜合考慮,或以酸辛為主,或以甘為主,或二者并重。

    2.2 甘溫益氣,甘寒養(yǎng)陰

    繆希雍謂:“物有味必有其氣,有氣斯有性”,強(qiáng)調(diào)藥物的氣與味是統(tǒng)一的整體,只有將四氣和五味綜合起來(lái)看,才能正確地辨識(shí)藥物作用,以更好地指導(dǎo)臨床用藥。2015版《中國(guó)藥典》所收錄的甘味藥以寒性最多約占31.9%,其次為平性、溫性、涼性和熱性[10]。因此,甘味藥的氣與味就決定了其本身具有補(bǔ)益作用的根本。如《本草匯言》載:“人參,味甘、性溫,補(bǔ)氣生血,助精養(yǎng)神之藥也”[13];《醫(yī)學(xué)啟源》載:“當(dāng)歸,氣溫味甘,能和血補(bǔ)血,尾破血、身和血”[14]。圍絕經(jīng)期綜合征以陽(yáng)氣虧虛者,多以甘溫之藥以溫陽(yáng)益氣,如黃芪、白術(shù)、淫羊藿、巴戟天;以陰血虧虛者,多以甘寒之品滋養(yǎng)陰血,養(yǎng)陰潤(rùn)燥,如百合、麥冬、石斛、旱蓮草。

    3 典型病案

    王某,女,52歲,絕經(jīng)已有4年,平時(shí)睡眠質(zhì)量欠佳且易醒,絕經(jīng)后加重且入睡困難,每晚2~3 h多夢(mèng),白天陣發(fā)性烘熱汗出,最多時(shí)每天可達(dá)40余次,夜間稍減輕,情緒不穩(wěn)定,時(shí)心煩急躁,時(shí)悲傷欲哭,右掌指關(guān)節(jié)輕微疼痛,晨僵怕冷,夏天不敢吹空調(diào),舌質(zhì)暗,苔白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷臟躁-陰陽(yáng)失調(diào)證,西醫(yī)診斷圍絕經(jīng)期綜合征。處方:桂枝加黃芪湯合甘麥大棗湯加減:黃芪40 g,桂枝12 g,白芍12 g,炙甘草10 g,浮小麥40 g,大棗30 g,生姜6 g,柴胡15 g,黃芩12 g,川楝子6 g,酸棗仁30 g,煅龍骨30 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎),7劑水煎溫服。二診:患者服用7劑后諸證明顯緩解,于上方加糯稻根10 g、梔子12 g?;颊咔昂笾委?個(gè)月左右,諸證均不明顯,唯有怕冷,右側(cè)掌指關(guān)節(jié)時(shí)痛,晨僵。處方:黃芪40 g,桂枝12 g,白芍12 g,炙甘草10 g,生姜6 g,防風(fēng)12 g,羌活10 g,獨(dú)活10 g,山藥20 g,川牛膝20 g,木瓜15 g,巴戟天20 g,14劑水煎溫服。

    方中重用黃芪,合桂枝加黃芪湯之意,以益氣固表;柴胡、黃芩、川楝子清肝熱,針對(duì)烘熱汗出;煅龍骨、煅牡蠣收澀斂汗,合用酸棗仁以達(dá)安神之效。另外,部分圍絕經(jīng)期綜合征患者因雌激素水平降低表現(xiàn)出不同程度的骨關(guān)節(jié)病。二診以防風(fēng)、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)濕止痛,山藥、川牛膝、巴戟天補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)壯筋骨,以木瓜、白芍解痙舒筋。

    桂枝湯和甘麥大棗湯為臨床常用方劑,大多數(shù)圍絕經(jīng)期綜合征患者均可以兩方為基礎(chǔ)加減治療。有研究表明,圍絕經(jīng)期綜合征患者絕經(jīng)相關(guān)癥狀發(fā)生率排在前五位的分別為:潮熱汗出、乏力、情緒不佳、失眠、骨關(guān)節(jié)和肌肉痛[13]。桂枝湯被譽(yù)為群方之首,取其酸甘化陰、辛甘化陽(yáng),在治療因氣血失和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的汗證方面有獨(dú)特療效,廣泛應(yīng)用于本病的治療[15-17]。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所憑,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之。”臟躁之病因多由情志抑郁或思慮過度,以致心脾受損,臟腑陰血不足,甘草、小麥、大棗皆為甘味藥,能入心脾兩經(jīng),以養(yǎng)心安神、健脾生血。多項(xiàng)臨床研究也表明,甘麥大棗湯加減治療圍絕經(jīng)期綜合征具有較好的療效[18-20]。

    4 結(jié)語(yǔ)

    甘為五味之一,具有能補(bǔ)、能和、能緩之功效,多用于治療正氣虛弱、身體諸痛及調(diào)和藥性諸方面。現(xiàn)代研究表明,甘味藥之所以具有補(bǔ)益作用,是因?yàn)楦饰端幠軌蛱峁┨穷?、蛋白質(zhì)、氨基酸等生命活動(dòng)能量,這種能量也是修復(fù)病灶所必需的[19]。臨床研究和藥理實(shí)驗(yàn)均證實(shí),具有補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)的甘味藥,除提高機(jī)體的免疫功能外,還具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、緩解疲勞的作用[21-23]。

    總之,圍絕經(jīng)期綜合征屬于臟腑虛衰性疾病,以腎精衰竭、陰陽(yáng)失調(diào)、沖任氣血不足為本,治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡為主,用藥宜平和,慎用大熱大寒、辛溫動(dòng)血之品,亦不可猛攻峻伐。甘味藥性味甘平,具有調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)益氣血之功,方劑中雖很少作為主要藥物,但在整個(gè)方劑的配伍中發(fā)揮著獨(dú)特的作用,使用得當(dāng)常有畫龍點(diǎn)睛之妙。另外,精血虧虛、陰陽(yáng)俱損,非大劑量甘味藥不能起沉疴,但也不可冒進(jìn),尤其是在圍絕經(jīng)期虛實(shí)兼夾證候時(shí)當(dāng)漸緩補(bǔ)虛。若單純滋陰、助陽(yáng)療效不逮時(shí)可考慮通過適當(dāng)配伍,以甘寒或甘溫之藥,佐以辛酸之品,辛甘化陽(yáng),酸甘化陰,以圖緩進(jìn)。

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