中醫(yī)眼科優(yōu)勢病種分布及思考?

張明明， 亢澤峰

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院， 北京 100040；2.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后流動(dòng)站， 北京 100700)

中醫(yī)眼科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的重要分支，是經(jīng)過幾千年無數(shù)醫(yī)家在不斷的醫(yī)療實(shí)踐以及診療經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)形成的。它是科學(xué)與人文的融合，是獨(dú)具中國特色的生命科學(xué)，同時(shí)又是一種傳統(tǒng)科學(xué)和物心合一、高度思辨的哲學(xué)。隨著現(xiàn)代化檢查設(shè)備的更新完善，中醫(yī)眼科學(xué)須繼續(xù)堅(jiān)持原創(chuàng)思維與原創(chuàng)優(yōu)勢，同時(shí)要重視并充分發(fā)揮中醫(yī)藥的綜合優(yōu)勢，做到既不走樣又不固步自封，確保中醫(yī)藥在中國的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系中發(fā)揮更大的作用。那么中醫(yī)眼科的優(yōu)勢病種又體現(xiàn)在哪里？現(xiàn)詳論之。

1 優(yōu)勢病種比較

《說文解字》云：“優(yōu)，饒也。[1]”本義富裕、充足，引申為優(yōu)良，優(yōu)勢。“勢，盛力權(quán)也”。勢，本義權(quán)力，權(quán)勢。優(yōu)勢是指有利于、優(yōu)越于對方的一種態(tài)勢、趨勢。中醫(yī)優(yōu)勢病種是相比較西醫(yī)而言，指患者由疾病狀態(tài)向健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化過程中，在療效上中醫(yī)具有優(yōu)勢的病種。主要體現(xiàn)在以下方面：一是西醫(yī)學(xué)目前尚無有效治法或可靠療效，而中醫(yī)有較好臨床基礎(chǔ)和較為突出的臨床治療效果，能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢的病種；二是西醫(yī)學(xué)治法或藥物毒副作用較大，容易誘發(fā)藥源性或醫(yī)源性疾病，而中醫(yī)治療無上述弊端的病種；三是目前西醫(yī)尚無良策的疑難病或重大疾病，中醫(yī)在該疾病某個(gè)方面或環(huán)節(jié)或某一階段顯示出明顯的治療優(yōu)勢病種[2]。

臨床診療過程中，中醫(yī)對功能失調(diào)性病變、原因不明或者病因病理復(fù)雜的疾病、病毒感染性病變以及疾病進(jìn)入慢性期或緩解期等具有獨(dú)特的優(yōu)勢；而西醫(yī)對器質(zhì)性疾病、形體性疾病、原因單純性疾病、病變明確性疾病或者疾病的急性或激烈階段等治療有一定的優(yōu)勢[3]，二者的不同點(diǎn)，其根源主要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論背景、醫(yī)學(xué)理論體系的差異。

2 中醫(yī)眼科優(yōu)勢病種

根據(jù)中醫(yī)治療眼科疾病的療效(多來源于經(jīng)驗(yàn))而言，臨床可分為三類。(1)單獨(dú)中醫(yī)治療效果明顯的疾病，主要有輕、中度干眼、慢性結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎、瞼板腺囊腫、視疲勞、眼肌麻痹、眼瞼痙攣等眼表疾病；中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、非缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞、調(diào)節(jié)性近視、首次玻璃體出血等眼底疾??；年齡相關(guān)性黃斑變性(玻璃疣期、漿液性脫離期)、高度近視性眼底病變(單純黃斑出血)、視網(wǎng)膜色素變性等退行性疾?。?2)中醫(yī)治療能夠改善癥狀的疾病，包括能夠改善視功能的眼病，有年齡相關(guān)性黃斑變性(萎縮期)、視神經(jīng)萎縮、缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞；能夠改善眼部及全身癥狀的疾病有視神經(jīng)脊髓炎；能夠改善畏光流淚、疼痛等嚴(yán)重刺激癥狀有角膜水腫失代償(角膜大泡病)；能夠防控近視進(jìn)展、減少并發(fā)癥的眼病有青少年近視及高度近視；(3)中西醫(yī)結(jié)合能夠治療的疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期，應(yīng)用激光加中藥可以有效保護(hù)視功能。糖尿病性黃斑水腫、年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視性眼底病變，均可以采用抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物加中藥，能夠改善視功能，減少注射次數(shù)，防止復(fù)發(fā)。角膜內(nèi)皮炎可以通過抗病毒藥+中藥，從而降低疾病的復(fù)發(fā)率。

因此表明，中醫(yī)眼科的優(yōu)勢病種體現(xiàn)在多發(fā)性的眼表疾病、難治性的眼底疾病等方面，并且對一些退行性眼病有早期干預(yù)、阻斷病程進(jìn)一步發(fā)展的趨勢。

3 中醫(yī)藥治療眼病優(yōu)勢

3.1 眼表疾病

針對復(fù)發(fā)性眼病，如中、重度干眼、過敏性結(jié)膜炎、單純皰疹性角膜炎(herpes simplex keratitis, HSK)、葡萄膜炎等采用中醫(yī)手段進(jìn)行辨證治療，具有良好的抗復(fù)發(fā)核心作用優(yōu)勢。

3.1.1 中、重度干眼 中、重度干眼全球發(fā)病率為5%～50%，我國的發(fā)病率達(dá)21%～30%，人群趨于年輕化[4]。臨床具有干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等癥狀，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，71.3%的干眼患者有視疲勞的癥狀[5]。西醫(yī)目前無特效藥，中醫(yī)藥治療中、重度干眼則獨(dú)具療效優(yōu)勢。筆者創(chuàng)新性提出干眼當(dāng)從肝論治，以養(yǎng)血柔肝、解痙通絡(luò)為治療法則，組方養(yǎng)血潤目湯，方藥由全蝎、天麻、當(dāng)歸、山萸肉、蔓荊子等組成[6，7]。除此，中藥熏蒸療法、針灸對本病的治療均具優(yōu)勢，能夠很快解除患者干澀、畏光、睜眼困難等癥狀，恢復(fù)正常的工作生活[8]。

3.1.2 過敏性結(jié)膜炎(allergic conjunctivitis，AC) AC是結(jié)膜對過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類疾病，以I型和Ⅳ型超敏反應(yīng)為主。臨床表現(xiàn)為奇癢難忍、眼紅、異物感、畏光流淚等癥狀，查體可見結(jié)膜充血、水腫、結(jié)膜濾泡、乳頭狀增生等。因眼部奇癢難忍不能正常生活和工作，甚至可導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)失眠、抑郁、食欲減退等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至并發(fā)角結(jié)膜炎危害視力。西醫(yī)主要以手術(shù)、高濃度類固醇眼藥水、類固醇口服藥、瞼結(jié)膜下類固醇藥物注射、低濃度類固醇眼藥水或眼藥膏等治療方法，只能暫時(shí)緩解癥狀，不能從根本上進(jìn)行根治。長期應(yīng)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑副作用大，易對眼表環(huán)境造成損傷，易患青光眼、白內(nèi)障等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多與過敏體質(zhì)有關(guān)，中醫(yī)治療遵循整體觀念，從體質(zhì)入手辨證治療。主要采取對癥治療，以活血祛風(fēng)燥濕、清熱活血祛風(fēng)、涼血活血、祛風(fēng)化痰、散結(jié)止癢為基本治法。方藥以荊芥穗、防風(fēng)、金銀花、連翹、地膚子、蛇床子、川芎、紅花、知母、川椒等為主[9]，能夠抑制變態(tài)反應(yīng)，改善特稟體質(zhì)，使機(jī)體不再對過敏原敏感，從而使未過敏者不會(huì)過敏，已過敏者不再加重，痊愈者不再復(fù)發(fā)，從而療效明顯。

3.1.3 單純皰疹性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK) HSK在角膜病中致盲率占第一位，其反復(fù)發(fā)作是造成角膜病理損害而致盲的最主要因素，國際上尚無抗復(fù)發(fā)治療藥物，西醫(yī)治療主要以口服無環(huán)鳥苷，停藥后容易復(fù)發(fā)。針對其復(fù)發(fā)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，筆者從“伏邪內(nèi)傷、新感即發(fā)”的“伏邪”理論為依據(jù)，創(chuàng)新性提出復(fù)發(fā)性HSK病因病機(jī)為“氣虛邪留，邪熱內(nèi)伏”，在“扶正祛邪”治則指導(dǎo)下，提出“益氣托毒、退翳明目”治法，改變以往單純祛風(fēng)清熱解毒為主的治療思路[10，11]。在急性期和恢復(fù)期采用整體辨證，中醫(yī)藥配合西醫(yī)治療，可縮短病程，降低復(fù)發(fā)率。

3.2 眼底疾病

在臨證中，根據(jù)疾病在不同階段(期)的臨床特點(diǎn)(主癥)，分析各階段的主要病機(jī)(病位、病性)。中醫(yī)具有分期分證論治優(yōu)勢，如年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變等出血性眼病。

3.2.1 年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD) AMD的發(fā)展是一個(gè)慢性進(jìn)展過程，根據(jù)西醫(yī)病理和中醫(yī)病機(jī)的對應(yīng)關(guān)系，遵循疾病發(fā)展的規(guī)律，中醫(yī)治療從病證結(jié)合出發(fā)，在臨證中注重辨病與辨證相結(jié)合，采用病證結(jié)合、分期論治的診療思路，對不同發(fā)病階段的患者實(shí)行個(gè)體化治療，做到未病先防、已病防變，是降低AMD致盲率的一條有效途徑。其中玻璃膜疣期、色素上皮脫離(pigment epithelium detachment, PED)期是進(jìn)行干預(yù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)也是防盲治盲的節(jié)點(diǎn)及研究難點(diǎn)、熱點(diǎn)。中醫(yī)藥治療AMD玻璃膜疣期、PED期能夠早期干預(yù)，阻斷病程向脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)期的發(fā)展，是挽救AMD患者視力的最佳時(shí)機(jī)[12]。

3.2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR) DR是難治性眼底疾病之一，臨床分為非增殖期和增殖期。非增殖期Ⅰ期以動(dòng)脈瘤、小出血點(diǎn)病理產(chǎn)物為主，Ⅱ期則具有“硬性滲出”、出血斑的特點(diǎn)，Ⅲ期以“軟性滲出”、出血斑病理產(chǎn)物為主。在針對非增殖期Ⅰ、Ⅱ期，中醫(yī)采取益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法，能夠防止非增殖期向增殖期發(fā)展，保持視功能。而增殖期Ⅳ期以新生血管、玻璃體出血為主，西醫(yī)若采用激光光凝治療可造成視網(wǎng)膜永久性損傷，導(dǎo)致視力下降、視野損傷。Ⅴ期以新生血管和纖維增生為特點(diǎn)，若以激光光凝加抗VEGF藥物治療為主，則缺乏高質(zhì)量大樣本研究證實(shí)，遠(yuǎn)期療效不確定。Ⅵ期以新生血管和纖維增生、視網(wǎng)膜脫離為病理產(chǎn)物。根據(jù)分期論治原則，選用具有止血、活血、涼血、化瘀的中藥治療，能夠維持視功能，保護(hù)視神經(jīng)，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展的優(yōu)勢作用。

3.2.3 難治性葡萄膜炎黃斑水腫 本病由多種葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫，是致盲的重要原因。西醫(yī)主要給予激素、免疫抑制劑治療但難以根治，在減藥、停藥后易復(fù)發(fā)，長期使用全身毒副作用大。依據(jù)“病有痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[13]“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”[14]的理論優(yōu)勢特色，提出以益氣溫陽利水、活血通絡(luò)明目立法，組方“益氣固腎方”治療該病，能減輕或消褪黃斑水腫，提高視功能，降低復(fù)發(fā)率，減少激素用量，避免使用免疫抑制劑，減低全身并發(fā)癥，明顯改善全身癥狀，提高生活質(zhì)量[15]。

3.3 難治性眼病

在眼科疑難病、重大病，如病理性近視黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫、年齡相關(guān)性黃斑變性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)、CNV期的治療中，中醫(yī)藥具有協(xié)同治療、增加療效的優(yōu)勢。

以病理性近視黃斑變性為例，該患病率占高度近視的1.7%～2.1%，并發(fā)CNV是損害視力致盲的最重要原因[16]?？筕EGF治療是西醫(yī)主要治療手段，但目前價(jià)格昂貴，復(fù)發(fā)率高、眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)大。若采取手術(shù)及光動(dòng)力療法易形成瘢痕，遠(yuǎn)期療效差[17]。單獨(dú)中醫(yī)治療該病具有治法安全、毒副作用小等優(yōu)勢。如單純性黃斑病變(漆裂紋樣黃斑病變)西醫(yī)沒有特效方法，而中醫(yī)經(jīng)過辨證予以養(yǎng)血補(bǔ)腎明目方論治，漆樣裂紋樣黃斑出血可運(yùn)用和血明目片治之，萎縮樣病理性近視黃斑病變可采用具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法之仲景方加減，能夠保持視功能，改善眼部及全身癥狀。在疾病某一階段，西醫(yī)加中醫(yī)藥協(xié)同治療，具有增加療效的優(yōu)勢。如在新生血管性病理近視黃斑病變臨床診療時(shí)，加減駐景方協(xié)同西醫(yī)抗VEGF治療，可減少注射次數(shù)，增加療效，降低復(fù)發(fā)率，維持或提高視功能的優(yōu)勢。

4 思考及展望

優(yōu)勢病種離不開對疾病或疾病階段獨(dú)特的診療技術(shù)、中藥方劑、特色診療方法、院內(nèi)制劑、特色診療設(shè)備的應(yīng)用。對優(yōu)勢病種的研究常常與新技術(shù)、新藥物、新療法、新設(shè)備等的研發(fā)和應(yīng)用密切相關(guān)，需大量投入[18]。推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床研究是提高中醫(yī)防病治病能力的有效途徑[19]。

目前，中醫(yī)眼科學(xué)相較其他學(xué)科缺乏高水平臨床研究平臺，針對中醫(yī)藥治療眼病的臨床評價(jià)體系尚未形成，高水平的中醫(yī)眼科臨床研究較少，與中醫(yī)眼科的旺盛需求不相適應(yīng)。根據(jù)《中醫(yī)藥發(fā)展意見》中所篩選50個(gè)治療優(yōu)勢病種，中醫(yī)眼科能否入選1～2個(gè)病種，是中醫(yī)眼科人的目標(biāo)！基于此提出三點(diǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)，一是促進(jìn)中醫(yī)臨床防治理論的創(chuàng)新與突破，通過實(shí)施“面向臨床的中醫(yī)理論研究工程”,促進(jìn)臨床研究的突破與創(chuàng)新，從疑難眼病的理論創(chuàng)新到臨床防治進(jìn)行逐一突破，形成系列的高質(zhì)量中醫(yī)眼科循證證據(jù)；而完成優(yōu)勢病種的循證臨床路徑、臨床實(shí)踐醫(yī)師/患者指南的研制，需要參考國際臨床實(shí)踐指南制訂規(guī)范程序，同時(shí)依照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行申報(bào)和研制。循證臨床路徑、醫(yī)師/患者指南的研制應(yīng)廣泛邀請多專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜?，如臨床專家、臨床藥師、循證醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理人員、決策管理者、患者等協(xié)作完成；二是打造中醫(yī)眼科臨床科研平臺，研究開發(fā)中醫(yī)眼科臨床評價(jià)技術(shù)體系，形成以中醫(yī)眼科臨床研究能力為核心的臨床醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化研究高地；三是培養(yǎng)大批具有中醫(yī)眼科功底同時(shí)又具備國際視野的多學(xué)科結(jié)合的中醫(yī)眼科臨床研究人才，推動(dòng)中醫(yī)眼科的國際化，融入國際眼科發(fā)展大趨勢，推動(dòng)中醫(yī)眼科優(yōu)勢病種診療的國際化。

中醫(yī)眼科的優(yōu)勢不僅要長期保持，還需不斷挖掘整理研究。堅(jiān)持傳承精華，守正創(chuàng)新，匯聚海內(nèi)外眼科專家，以中醫(yī)眼病為優(yōu)勢，繼續(xù)深化眼病研究，著眼于難治病多發(fā)病，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療眼病的獨(dú)特優(yōu)勢作用。目前“單打獨(dú)斗”的模式已經(jīng)難以適應(yīng)時(shí)代要求，中醫(yī)眼科發(fā)展離不開集智攻關(guān)，需要結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，提高中醫(yī)臨床服務(wù)能力。因此，中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)是現(xiàn)代中醫(yī)眼科發(fā)展的重心。促進(jìn)中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展，才能更好地為健康中國和世界人民的眼健康提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)方案。