中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中醫(yī)病名的探討*

江澤平 袁 方 杜振萍 盧鴻基 馬朝暉 盧愛麗 李惠平 王立新，3△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（CNSI）是指各種生物性病原體，包括病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)、被膜及血管等部位，從而出現(xiàn)急性或慢性炎癥（或非炎癥）性反應(yīng)的一類疾病，其常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、精神和行為異常、人格改變、意識障礙、不同程度的神經(jīng)功能缺損及腦膜刺激征等［1］。中醫(yī)學(xué)暫無CNSI的病名，因其臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，導(dǎo)致中醫(yī)病名歸屬繁雜，目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。本文從CNSI的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)病因病機(jī)特點的角度出發(fā)，結(jié)合與傳統(tǒng)溫病的異同，對本病的中醫(yī)病名進(jìn)行探討，提出可以“腦溫病”作為CNSI的中醫(yī)病名，現(xiàn)闡述如下。

1 中醫(yī)古籍缺乏對CNSI的全面認(rèn)識

中醫(yī)古籍中，并無“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”這一病名，但與其臨床癥狀相似的記載，散見于“癇證、痙病、急驚風(fēng)、疫證、暑溫、暑厥”等病證中。

早在馬王堆漢墓帛書《五十二病方》中就有“癇者，身熱而數(shù)驚，頸脊強(qiáng)而腹大”的記載［2］，描述了小兒發(fā)熱伴癲癇發(fā)作，這可能是最早關(guān)于CNSI的記載?！督饏T要略》中論述“病者身熱足寒，頸項強(qiáng)急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也”［3］。張仲景論述了津傷、外感風(fēng)寒而致痙病，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、頸強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉、角弓反張等，與CNSI出現(xiàn)腦膜刺激征、繼發(fā)癲癇的臨床表現(xiàn)相似。葉天士在《三時伏氣外感篇》中論述“夏令受熱，昏迷若驚，此為暑厥，即熱氣閉塞孔竅所致”［4］。吳鞠通在《溫病條辨》中說“小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇”［5］，以上為暑熱熾盛、內(nèi)竄心包、引動肝風(fēng)而致暑厥、暑癇，表現(xiàn)為發(fā)熱、神昏、抽搐等，與CNSI的表現(xiàn)相似。陳杏軒在《杏軒醫(yī)案》載“特其驚之作，必由熱盛而成。然有一熱即作者，有熱二、三日而作者，其狀悉皆昏迷搐搦，肢厥咬牙，輕者時昏時醒，重者七日方蘇，極重者至十二朝始轉(zhuǎn)”［6］，所記載暑風(fēng)傷及心肝，發(fā)為急驚風(fēng)，所描述癥狀與CNSI的表現(xiàn)相似。余霖《疫疹一得》說“疫證初起，惡寒發(fā)熱，頭痛如劈，煩躁語妄，身熱肢冷，舌刺唇焦，上嘔下泄”［7］，所記載疫證火毒充斥內(nèi)外、氣血兩燔、心神受擾，癥見發(fā)熱、頭痛、煩躁、譫語等，與CNSI亦頗相吻合。

古代醫(yī)家對以上病證的描述，其主要癥狀包括發(fā)熱、頭痛、抽搐、頸項強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉、角弓反張、昏迷等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CNSI的臨床癥狀頗為相似。古代醫(yī)家缺乏病原學(xué)?？浦R以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的概念，多認(rèn)為本病為外邪入里，傷及心包、心、肝等所致，未能認(rèn)識到CNSI本質(zhì)，常根據(jù)臨床的突出癥狀或體征來認(rèn)識和診治疾病，未對CNSI形成全面認(rèn)識。

2 現(xiàn)代中醫(yī)對CNSI中醫(yī)病名的認(rèn)識缺乏統(tǒng)一

現(xiàn)有中醫(yī)學(xué)教材、相關(guān)診療指南以及醫(yī)家學(xué)者對部分CNSI冠以中醫(yī)病名，由于CNSI臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，導(dǎo)致其中醫(yī)病名歸屬繁雜，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。

《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》［8］將流行性腦脊髓膜炎歸屬于“春溫”范疇，將流行性乙型腦炎歸屬于“暑溫”“伏暑”范疇?！吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語：疾病部分》［9］中涉及CNSI的中醫(yī)病名有腦癆（4.22）和顱腦癰（4.31）。其中，腦癆對應(yīng)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，顱腦癰對應(yīng)于顱內(nèi)膿腫。《中醫(yī)腦病學(xué)》［10］根據(jù)CNSI的臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)病名，將結(jié)核性腦膜炎歸屬于“癆病、內(nèi)傷發(fā)熱、頭痛、痙證”范疇，將化膿性腦膜炎歸屬于“春溫、風(fēng)溫，頭痛、痙證”等范疇，將腦蛛網(wǎng)膜炎歸屬于“痙病、頭痛、痿證”等范疇。李昀澤等［11］認(rèn)為新型隱球菌性腦膜炎應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“嘔吐”范疇，通過回顧分析臨床資料，探究逐瘀豁痰法在新型隱球菌性腦膜炎治療中的作用。張偉等［12］認(rèn)為病毒性腦炎應(yīng)歸屬于“痙病、癇病、中風(fēng)、驚風(fēng)”等范疇，設(shè)計臨床試驗，研究菖蒲郁金湯聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療小兒重癥病毒腦的效果。杜世豪［13］認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病初期有發(fā)熱、惡寒、體痛等表證，繼而出現(xiàn)肢體失用、意識障礙等癥狀，可以從“外中風(fēng)”去認(rèn)識。任繼學(xué)教授［14］診治CNSI多年，根據(jù)腦髓募原或脂膜受癆瘵邪毒浸淫發(fā)為痙病的特點，創(chuàng)“腦癆痙”病名冠以中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，并制定相應(yīng)的辨治理法方藥。蒲輔周［15］老前輩認(rèn)為流腦應(yīng)歸屬于暑溫范疇，創(chuàng)立治療乙腦八法。劉仕昌教授［16］將病毒性腦炎歸于暑濕或伏暑范疇，認(rèn)為病因多與感受暑濕有關(guān)，將病毒炎性腦炎分為三期辨治。

以上有關(guān)CNSI中醫(yī)病名的歸屬可謂繁雜，大致可分成癥狀學(xué)病名和溫病學(xué)病名兩大類，如癥狀學(xué)病名“內(nèi)傷發(fā)熱、頭痛、嘔吐、痙證、癇病、痿證、中風(fēng)、驚風(fēng)”等，如溫病學(xué)病名“風(fēng)溫、春溫、暑溫、暑濕、伏暑”等。然而，這兩種命名方式皆有不妥之處。

CNSI臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，若以中醫(yī)癥狀學(xué)病名予以概括，只能反映CNSI的某個癥狀或階段，不能反映所有臨床癥狀的疊加并存，更無法反映疾病的整個發(fā)生發(fā)展的過程，比較局限。若以現(xiàn)有溫病學(xué)病名命名CNSI，則存在三大不妥：1）CNSI病位在“腦”，其臨床表現(xiàn)有別于常見溫病，現(xiàn)有溫病學(xué)病名無法體現(xiàn)其病位在腦的特點；2）若以某個溫病學(xué)病名（如風(fēng)溫）命名CNSI，風(fēng)溫對應(yīng)的疾病眾多，如流行性感冒、急性支氣管炎、大葉性肺炎等，以此命名易于與其他疾病相混淆，容易產(chǎn)生疑惑，且無法突出CNSI的特殊性；3）部分醫(yī)家學(xué)者認(rèn)可“春溫、暑溫、暑濕”等帶有季節(jié)時令的病名作為CNSI的中醫(yī)病名，但只有部分CNSI存在季節(jié)的高發(fā)性，如流腦、乙腦等，多數(shù)CNSI無明顯時間相關(guān)性，因此以此命名以偏概全，并不合適。

中醫(yī)病名是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的重要組成部分，對于傳承和發(fā)展中醫(yī)是非常重要的。正因于此，有必要為CNSI尋求一個獨立、恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)病名將其概括。

3 腦溫病可作為CNSI的中醫(yī)病名

本文結(jié)合CNSI的中醫(yī)認(rèn)識、臨床表現(xiàn)及臨床研究，總結(jié)了CNSI兩大特點：病位在腦、歸屬溫病范疇，認(rèn)為“腦溫病”可以作為CNSI的中醫(yī)病名，現(xiàn)闡述如下。

3.1 CNSI病位在腦

中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓，歸屬于中醫(yī)學(xué)“腦”的范疇。腦藏于顱內(nèi)，由髓匯集而成，故又稱“髓?！?，為元神之官，生命之主宰。脊髓乃脊椎管內(nèi)之髓，脊髓與腦相通，與腦髓相交通?！端貑枴の宀厣善吩啤爸T髓者，皆屬于腦”。因此，西醫(yī)之腦和脊髓歸屬中醫(yī)腦的范疇，故CNSI病位在腦。

3.2 CNSI歸屬溫病范疇

CNSI為生物病原體侵襲人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，和溫病同屬外感熱病范疇。CNSI起病多見發(fā)熱，符合溫病以發(fā)熱為主癥的特點。CNSI起病后常迅速出現(xiàn)意識障礙、抽搐、腦膜刺激征、局限性神經(jīng)損害體征等，符合溫病起病急、傳變快、易內(nèi)陷生變的特點。中醫(yī)學(xué)教材［17］、診療指南［8］和不少醫(yī)家學(xué)者［15-16，18］認(rèn)為CNSI可歸屬于溫病范疇，治療上多以溫病治療思路辨治。

綜上所述，CNSI病位在腦，可歸屬溫病的范疇，故提出“腦溫病”作為CNSI的中醫(yī)病名。腦溫病作為CNSI的中醫(yī)病名可以體現(xiàn)其臨床特征：一方面可以體現(xiàn)CNSI屬于中醫(yī)學(xué)外感性腦病的范疇；另一方面可以體現(xiàn)CNSI溫病的性質(zhì)和特點，為臨床辨證治療指明一定的方向。然而，CNSI雖歸屬于溫病，但因其具有復(fù)雜性、難治性和高危性，臨床表現(xiàn)不同于傳統(tǒng)意義上的溫病，治療法則也大不相同，需與之區(qū)分。因此，有必要設(shè)立“腦溫病”中醫(yī)專科病種，才能更好地適應(yīng)臨床診療的需要及臨床研究的開展。

4 腦溫病是一類特殊的溫病

不同的溫邪大多具有特定的侵犯部位，根據(jù)溫?zé)岵⌒扒址覆课徊煌?，有肝瘟、肺瘟之說，如肝瘟對應(yīng)于急性病毒性肝炎［8］，肺瘟對應(yīng)于傳染性非典型肺炎［19］。腦溫病雖歸屬于溫病范疇，但因其病位在腦，其起病主癥及演變特征、治療原則等方面有別于傳統(tǒng)溫病，具有特殊性。因此，設(shè)立“腦溫病”作為中醫(yī)?？撇∶?，有利于該病中醫(yī)方面的規(guī)范診治、精準(zhǔn)治療。

4.1 病位特殊

腦溫病和傳統(tǒng)溫病病邪所犯部位不同，腦溫病病邪直中于腦，疾病早期即可見躁狂、淡漠、神昏等意識障礙表現(xiàn)，而傳統(tǒng)溫病出現(xiàn)“神昏”時，已然處于疾病的極期、后期。溫病感邪多從口鼻而入，口鼻之氣外通“天氣”，內(nèi)通肺胃，故起病常見肺衛(wèi)熱證或胃腸濕熱證。當(dāng)病邪由淺入深，由輕加重時，邪熱入心或心包時，引起神明之變，證見神昏、神志異常等?！吨赜喭ㄋ讉摗分赋觥靶盁醿?nèi)陷包絡(luò)，郁蒸津液而為痰，迷漫心孔，即堵其神明出人之竅，其人即妄言妄見，疑鬼疑神，神識昏蒙”［20］，所述即為溫?zé)醿?nèi)陷、痰濁閉阻心包導(dǎo)致神昏。腦為元神之府，清竅所在，主神明，邪不能犯，犯之則病。腦溫病起病便是病邪直中于腦，擾及神明，郁閉清竅，故早期即可見神昏、譫語，神昏責(zé)之于腦，病位特殊，有別于傳統(tǒng)溫病。

4.2 起病主癥及演變特征特殊

傳統(tǒng)溫病起病急驟，以發(fā)熱為主癥，且熱勢較高，起病常見肺胃癥狀，而腦溫病可緩慢起病，且起病主癥復(fù)雜多樣，具有特殊性。腦溫病起病方式有急性、亞急性和慢性之分。若急性起病者，起病主癥除外發(fā)熱，還可見、意識障礙、癇性發(fā)作、腦膜刺激征及局限性神經(jīng)損害體征等癥狀，與溫病皮疹、發(fā)斑、發(fā)頤等主癥不同。亞急性或慢性起病者，可見低熱或不伴發(fā)熱，如隱球菌性腦膜炎大部分呈慢性發(fā)病，在診斷前已有癥狀可長達(dá)數(shù)月，僅半數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱［1］；結(jié)核性腦膜炎多呈亞急性或慢性起病，初起時有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀，病情逐漸發(fā)展出現(xiàn)腦實質(zhì)損害表現(xiàn)，與溫病起病急驟、發(fā)熱必備、熱勢較高的特點不同［1］，具有特殊性。

腦溫病前驅(qū)期可與傳統(tǒng)溫病相似，一旦病邪入腦，隨即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，伴發(fā)腦部并發(fā)癥，疾病演變特征與傳統(tǒng)溫病不同，具有特殊性。如病毒性腦炎［1］前驅(qū)期可一至數(shù)日，表現(xiàn)頭痛、頭暈、肌痛、惡心和嘔吐，以及咽喉痛及全身不適等全身感染癥狀，與傳統(tǒng)溫病起病癥狀相似。一旦病邪入腦，便快速演變，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，意識障礙，精神行為異常和神經(jīng)功能缺損等，進(jìn)一步進(jìn)展可出現(xiàn)昏迷等。重癥患者早期即可出現(xiàn)去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，或伴癲病持續(xù)狀態(tài)，顱內(nèi)高壓癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。以上腦溫病演變過程出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征和腦病并發(fā)癥等，具有復(fù)雜性、難治性和高危性，在傳統(tǒng)溫病病程中很少發(fā)生，具有特殊性。到了腦溫病后期，患者多遺留癲癇、記憶力下降及神經(jīng)功能缺損癥狀等，而傳統(tǒng)溫病少見神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的后遺癥。

4.3 治療原則特殊

腦為元神之府，主神明。腦為嬌臟，至清之地，喜寧靜而惡躁擾，邪不能犯，犯之則病。腦溫病病邪直中于腦，早期即可見神昏、譫語、躁狂、驚厥、抽搐等神識重癥。因此，不同于傳統(tǒng)溫病，腦溫病的治療非常重視“神”的診治，“調(diào)神養(yǎng)腦”原則貫穿始終。然而，傳統(tǒng)溫病起病多以肺胃癥狀為主，早期注重祛邪對癥，只當(dāng)疾病發(fā)展到了極期和后期時，如熱入心或心包引起神明之變，才需調(diào)神之治。

4.3.1 開竅醒神 腦溫病病邪直中于腦，熱毒內(nèi)陷、熱閉腦竅，或痰濕濁邪蒙閉腦竅，神明靈機(jī)喪失，即可發(fā)生竅閉神昏證，當(dāng)治以開竅醒神，以復(fù)神識。開竅醒神法就是通過清解熱毒、開泄痰濁閉阻、通利氣機(jī)等，以通竅開閉、蘇醒神識，達(dá)到治療竅閉神昏證的目的。邪熱犯腦導(dǎo)致神昏陽閉者常用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等，痰濁內(nèi)閉而見神昏陰閉者，常用蘇合香丸、玉樞丹等，菖蒲、郁金和遠(yuǎn)志是常用的開竅藥。陳忠琳［21］分三步法辨治乙腦神昏，對于溫?zé)岫拘皟?nèi)陷所致神昏竅閉者，采用清營湯加減，并送服安宮牛黃丸或至寶丹；對于痰濕閉阻所致神昏竅閉者，采用蒿芩清膽湯合菖蒲郁金湯加減，配合蘇合香丸等，取得良好療效。

4.3.2 鎮(zhèn)驚寧神 腦溫病病邪直中于腦，風(fēng)火痰相結(jié)，上沖于腦，擾亂神明，神機(jī)失靈，元神失控，當(dāng)治以鎮(zhèn)驚寧神，以復(fù)神機(jī)。腦溫病常伴發(fā)癲癇，表現(xiàn)為頸項強(qiáng)急、四肢抽搐、口噤戴眼，甚則角弓反張，治療應(yīng)以鎮(zhèn)驚寧神為則，佐以清熱、豁痰、息風(fēng)等方法，常用方劑有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲及羚羊角湯等，常用藥物如朱砂、磁石、龍骨、牡蠣等，取其“重則能鎮(zhèn)”的功效，或如羚羊角、天麻、鉤藤等平肝息風(fēng)之品，或加蟲類藥如全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等以息風(fēng)止痙；神昏肢厥者，加服安宮牛黃丸或至寶丸、紫雪丹以清熱開竅；疼甚或反復(fù)發(fā)作者。彭勝權(quán)教授［22］治療一則病毒性腦炎繼發(fā)癲癇驗案，治以安神定驚、清肝瀉火、息風(fēng)止痙、豁痰順氣為則，以安宮牛黃丸、片仔癀及黃連溫膽湯3方合用，峻藥救治，收效良好。

4.3.3 祛邪安神 腦溫病病邪直中于腦，擾及神明，犯及腦竅，引起腦病諸證，當(dāng)治以祛邪安神，以復(fù)神明。腦溫病常伴頭痛、手足拘急、抽搐、震搖、口眼喎斜等近似外邪襲表癥狀，治療可用解表祛風(fēng)散邪法，常用方劑有銀翹散、九味羌活湯等。腦溫病神機(jī)失用，腸腑傳導(dǎo)失司，腑實與痰熱互結(jié)，而成痰熱腑實之證，嚴(yán)重者可致竅閉神昏，當(dāng)以通腑瀉熱。馮倉懷［23］應(yīng)用通腑清心開竅法治療流行性乙型腦炎40例，在中藥方中加入生大黃以通腑導(dǎo)滯，便秘重者用大承氣湯保留灌腸，取到了較為理想的效果。白春峰等［18］自擬扶正祛邪方治療病毒性腦炎，縮短了臨床癥狀持續(xù)時間，降低腦脊液中NSE、S-100、CRP的表達(dá)水平，改善了患者腦血流狀態(tài)。

5 結(jié) 語

目前，CNSI的中醫(yī)病名歸屬繁雜，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，可分成癥狀學(xué)和溫病學(xué)病名兩大類范疇，但以這兩大類命名皆有不妥。中醫(yī)病名及病種的確立是開展該病高水平中醫(yī)臨床研究的基石，如果能將本病的中醫(yī)病名統(tǒng)一起來，則會大大提高該病中醫(yī)臨床研究的一致性及其治療研究，極大地促進(jìn)中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)及指南的制定。本文從CNSI的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)病因病機(jī)特點的角度出發(fā)，因其“病位在腦”“歸屬溫病范疇”，故提出“腦溫病”可以作為CNSI的中醫(yī)病名。同時還分析了“腦溫病”與傳統(tǒng)溫病在病位、起病主癥及演變特征、治療原則等方面的較大差異，體現(xiàn)了腦溫病的特殊性，明確了需將“腦溫病”作為中醫(yī)?？撇》N與傳統(tǒng)溫病相區(qū)分的必要性，以期促進(jìn)該病中醫(yī)臨床研究的開展及辨證診療體系的建立。