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    國(guó)醫(yī)大師夏桂成從“心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)”論治黃體功能不全*

    2022-12-27 07:31:12劉玉楠陳萍李久現(xiàn)孫建華周惠芳
    天津中醫(yī)藥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:月經(jīng)教授子宮

    劉玉楠,陳萍,李久現(xiàn),孫建華,周惠芳

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,鄭州 450099;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210023)

    夏桂成(1931-),男,江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,國(guó)醫(yī)大師,第二、三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事婦科臨床與科研工作60余年,創(chuàng)立了中醫(yī)“心-腎-子宮軸”等學(xué)說(shuō)為主的中醫(yī)女性生殖節(jié)律理論,擅長(zhǎng)黃體功能不全、不孕癥等多種婦科生殖內(nèi)分泌疾病的診療。

    黃體功能不全(LPD)指女性排卵后黃體發(fā)育不良,分泌孕酮不足或子宮內(nèi)膜對(duì)孕酮反應(yīng)性降低,引起子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步,與異常子宮出血、不孕及早期流產(chǎn)關(guān)系密切[1]。育齡期女性L(fǎng)PD的發(fā)病率為3%~10%[2]。目前LPD治療以經(jīng)驗(yàn)性給予黃體支持、誘發(fā)排卵、改善黃體血供為主,但存在“高排卵低妊娠”的缺點(diǎn)[3-4]。根據(jù)LPD的臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“胎漏、胎動(dòng)不安”等范疇。夏桂成教授認(rèn)為L(zhǎng)PD的主要病機(jī)為腎陽(yáng)虛、心火盛導(dǎo)致的心-腎-子宮軸功能紊亂,治療上強(qiáng)調(diào)要從心腎論治,協(xié)調(diào)子宮藏泄運(yùn)動(dòng),重新恢復(fù)心-腎-子宮軸功能?,F(xiàn)將夏教授治療LPD的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)

    月經(jīng)是女性特有的生理現(xiàn)象?!侗静菥V目》云:“女子,陰類(lèi)也,以血為主,其血上應(yīng)太陰,下應(yīng)海潮,月有盈虧,潮有朝夕,月事一月一行,與之相符,故謂之月水、月信、月經(jīng)。”中醫(yī)有“天人相應(yīng)”學(xué)說(shuō),夏教授認(rèn)為月經(jīng)是在天人相應(yīng)下,心感應(yīng)自然,人體之氣順從自然,呈現(xiàn)出陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化、子宮定時(shí)藏泄的月節(jié)律。其中以心藏神為主導(dǎo),通過(guò)與腎藏精、司生殖交合,精神互用,調(diào)控著子宮的藏泄功能,同時(shí)子宮藏泄的信息又可反饋于心腎,這樣心、腎、子宮,上下協(xié)調(diào),連成一體,稱(chēng)心-腎-子宮軸,簡(jiǎn)稱(chēng)生殖軸[5]。這與西醫(yī)中月經(jīng)周期由下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)調(diào)控有相似之處,中醫(yī)多將腎主生殖的功能歸屬于生殖系統(tǒng),如子宮、卵巢;心主神明相當(dāng)于下丘腦、垂體的作用;子宮藏瀉信息反饋于心腎,與卵巢分泌性激素負(fù)反饋于下丘腦、垂體有相似之處[6-7]。

    1.1 心腎為核心,調(diào)控子宮藏泄 《傅青主女科》指出:“蓋胞胎居于心腎之間,上系于心,而下系于腎。”心藏神,為五臟六腑之大主,腎藏精、主生殖,能夠受心指導(dǎo)調(diào)控子宮運(yùn)動(dòng),這是心腎精神互用對(duì)子宮的藏泄的調(diào)控。此外,心屬火、主陽(yáng),居上焦;腎為水火之宅、臟腑陰陽(yáng)之根,處下焦;心陽(yáng)可下溫于腎陰,養(yǎng)壯腎陽(yáng),使腎水不寒;腎陽(yáng)可鼓動(dòng)腎陰上濟(jì),防止心火亢盛。心腎之間的陰陽(yáng)既濟(jì),被認(rèn)為是調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)的主軸,協(xié)調(diào)了子宮陰陽(yáng)藏泄的轉(zhuǎn)換[8]。

    1.2 子宮可反饋,協(xié)調(diào)心腎功能 子宮為奇恒之腑,類(lèi)于五臟,用以貯藏血液、津液、孕卵、胞胎等物質(zhì);又似于六腑,可以排泄陳舊性瘀濁、排出卵子及娩出成熟胎兒。如在正常情況下,子宮于行經(jīng)期將瘀血、濁液盡數(shù)排出,以利于經(jīng)后期陰長(zhǎng)以養(yǎng)卵,經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)以排出卵子。夏教授認(rèn)為:“子宮瀉而不藏,瀉之必須徹底、干凈。藏而不瀉,藏之必須堅(jiān)固?!盵9]若經(jīng)期經(jīng)血瀉之不盡,內(nèi)留成瘀,新陰難生,子宮陰長(zhǎng)不利,潛藏不堅(jiān),將會(huì)出現(xiàn)異常子宮出血等陰血下泄表現(xiàn)?!陡登嘀髋啤酚小胺蚪?jīng)本于腎”和“經(jīng)水出諸腎”的記載,子宮陰血外漏,將會(huì)影響腎中陰精的充盈,導(dǎo)致腎陰無(wú)法上濟(jì)于心。故夏教授同樣強(qiáng)調(diào)子宮藏泄的信息通于腎,達(dá)于心。

    1.3 肝脾共疏運(yùn),輔調(diào)心腎主軸 脾胃居中焦,脾氣主升而胃氣主降,是臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐。脾氣升則腎氣升,胃氣降則心氣降,脾胃升降正常,是保證上焦心火與下焦腎水的交合的重要條件。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),一方面可以通過(guò)與腎之閉藏結(jié)合,促進(jìn)男子排精與女子排卵行經(jīng);另外一方面可以對(duì)通過(guò)母子生化氣血對(duì)心腎之合起到調(diào)控作用,如《傅青主女科》有載:“不知肝乃腎之子,心之母也,補(bǔ)肝則肝氣往來(lái)于心腎之間?!迸R床可從肝脾調(diào)治以促進(jìn)心腎交合。

    2 從心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)LPD

    2.1 腎陽(yáng)虛、心火盛是基本病機(jī) 《女科精要》云:“思慮無(wú)窮皆難有子,蓋心主神,有所思則神馳于外,致君火傷而不能降,腎主智,有所勞則智亂于中,俾腎虧而不能升,上下不交,水火不媾,而能生育者,未之有也?!盠PD多因日久不孕,思慮太過(guò),心陽(yáng)郁而化火,無(wú)法下溫腎水;或腎陽(yáng)虛衰,陽(yáng)不化陰,心陽(yáng)無(wú)滋,致使心火偏亢于上。腰為腎之府,腎陽(yáng)主溫煦,LPD臨床多見(jiàn):腰膝酸痛,神疲乏力,畏寒肢冷,夜尿頻數(shù),經(jīng)前期基礎(chǔ)體溫上升緩慢、高溫相縮短、高溫相波動(dòng)明顯等腎陽(yáng)虛的表現(xiàn);心主神明,心火偏盛,熱延于上,即可見(jiàn)心煩失眠、躁擾不寧等熱擾心神癥狀。

    2.2 子宮藏泄失調(diào)是發(fā)病的重要因素 子宮作為奇恒之腑,是心腎調(diào)控的效應(yīng)器官,在外表現(xiàn)為月經(jīng)的定期潮止?!陡登嘀髋啤酚休d:“精滿(mǎn)則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物,皆有子之道也?!秉S體期作為胚胎著床的關(guān)鍵時(shí)期,子宮閉藏精血,攝精固澀以助胎孕。若此時(shí)子宮閉藏不堅(jiān),一方面精血外泄,可表現(xiàn)為子宮的異常出血,包括LPD臨床常見(jiàn)的經(jīng)前點(diǎn)滴漏紅、月經(jīng)先期、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血等;另一方面陽(yáng)氣閉藏不及,重陽(yáng)失常,將會(huì)導(dǎo)致LPD經(jīng)前期基礎(chǔ)體溫高溫相偏低,或呈現(xiàn)出緩慢下降的表現(xiàn),甚至?xí)霈F(xiàn)宮冷不孕。故調(diào)整子宮藏泄也是治療LPD的重要方面。

    3 調(diào)復(fù)心-腎-子宮軸功能治療LPD

    3.1 溫腎寧心為基本治則 基于上述對(duì)LPD的病機(jī)認(rèn)識(shí),夏教授將溫腎寧心作為L(zhǎng)PD的基本治則,自擬補(bǔ)腎寧心湯,貫穿整個(gè)月經(jīng)周期(經(jīng)期除外)進(jìn)行用藥。補(bǔ)腎寧心湯由鹿角膠12 g(烊化),菟絲子15 g,鹽杜仲 10 g,熟地黃 12 g,山萸肉 15 g,炒山藥15 g,柏子仁10 g,蓮子肉20 g,地骨皮15 g組成。方劑遵循《景岳全書(shū)》“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”的治陽(yáng)之法,由《景岳全書(shū)》中的右歸丸、《小兒藥證直訣》的六味地黃丸及《婦人大全良方》的柏子仁丸化裁而成。該方選右歸丸中鹿角膠、菟絲子、鹽杜仲3味助陽(yáng)之藥,溫補(bǔ)腎陽(yáng),暖宮散寒;取六味地黃丸中熟地黃、山萸肉、炒山藥“三補(bǔ)”之物,滋養(yǎng)腎陰,填精補(bǔ)虛;用柏子仁丸中柏子仁、蓮子肉、地骨皮3味寧心之品,清熱養(yǎng)心安神;9味藥合用,溫腎寧心、心腎同治,可于陰中求陽(yáng)、有調(diào)節(jié)心腎之功。

    3.2 重視恢復(fù)子宮藏泄運(yùn)動(dòng) 夏教授認(rèn)為子宮運(yùn)動(dòng)在經(jīng)后期、經(jīng)前期以藏為主,行經(jīng)期、經(jīng)間期以泄為用。其中經(jīng)后期固斂陰血,經(jīng)前期封藏陽(yáng)氣;行經(jīng)期下泄經(jīng)血,經(jīng)間期排出卵子。補(bǔ)腎寧心湯的運(yùn)用,要順應(yīng)子宮藏泄規(guī)律。具體來(lái)說(shuō),固斂陰血的經(jīng)后期:子宮排泄瘀血、濁液已凈,子宮閉藏以助腎陰滋養(yǎng)卵子生長(zhǎng)、蓄積血海,夏教授主張“靜能生水”,此時(shí)補(bǔ)腎寧心湯應(yīng)稍加固斂藏陰、滋陰潛陽(yáng)之品,如醋鱉甲、生牡蠣、炙龜板、炒白芍滋腎斂陰。封藏陽(yáng)氣的經(jīng)前期:子宮閉藏以助陽(yáng)長(zhǎng)溫煦子宮,消散痰濁瘀血,為貯存孕卵或排泄月經(jīng)做準(zhǔn)備,夏教授常于補(bǔ)腎寧心湯中加入固澀斂藏之物,如炒芡實(shí)、金櫻子、桑螵蛸等,幫助固澀孕卵及陽(yáng)氣,若此時(shí)子宮藏血不堅(jiān),如經(jīng)前有漏紅、月經(jīng)先期者,常加地榆炭、白及粉、茜草炭等收斂止血。排泄經(jīng)血的行經(jīng)期:夏教授多用五味調(diào)經(jīng)散(五靈脂15 g,益母草30 g,紫丹參 10 g,炒赤芍 15 g,蘄艾葉 10 g),溫腎通經(jīng),使痰瘀濁液盡去。排出卵子與水濕的經(jīng)間期:夏教授常在補(bǔ)腎寧心湯中加入皂角刺、醋柴胡、桂枝、路路通、紅花等活血通絡(luò)、疏肝化瘀之品,幫助卵子順利破出。

    3.3 疏肝理脾以助心腎調(diào)和 針對(duì)于LPD患者由于心腎病變累及肝脾,或由于肝脾病變導(dǎo)致心腎功能失調(diào)者,辨證屬肝火上炎、肝郁脾虛、肝胃不和或脾腎陽(yáng)虛者,應(yīng)根據(jù)臟腑病機(jī)不同進(jìn)行用藥加減。肝火上炎表現(xiàn)為頭目脹痛、煩躁易怒、乳房及小腹脹痛者,多用醋柴胡、廣郁金、焦梔子、菊花、夏枯草以清肝瀉火;肝郁脾虛表現(xiàn)為胸脅脹痛、腹脹者,可以合逍遙散加減以疏肝理脾;肝胃不和表現(xiàn)為胃脘脹痛、噯氣、呃逆者,以越鞠二陳湯加減以疏肝和胃;脾腎陽(yáng)虛,表現(xiàn)腰腹發(fā)冷,大便稀溏、帶下清稀、經(jīng)行腹瀉等,可以用溫土毓麟湯補(bǔ)氣助陽(yáng),溫腎健脾,脾腎雙補(bǔ)。

    4 典型病案

    患者女性,29歲,2020年11月17日初診。主訴:婚后未避孕,未孕兩年。兩年前,患者開(kāi)始無(wú)避孕性生活,但一直未孕。1年前,出現(xiàn)月經(jīng)先期,周期23~25 d,月經(jīng)量中,色暗紅,無(wú)血塊,5~6 d 凈。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)量排卵后基礎(chǔ)體溫上升緩慢,高溫相維持9 d,黃體中期孕酮7.21 ng/mL,予以黃體期補(bǔ)充孕酮治療3個(gè)月未孕,末次月經(jīng):2020年11月5日。平素畏寒肢冷,心煩、入睡難、多夢(mèng)易醒??滔拢涸陆?jīng)第13天,腰痛如折,帶下量多,呈錦絲樣,納尚可,夜寐不安,大便溏。舌邊尖紅,苔薄膩,脈弱。西醫(yī)診斷:LPD性不孕癥。中醫(yī)診斷:不孕(腎陽(yáng)虛、心火盛);治則:溫腎寧心。處方1:補(bǔ)腎寧心湯去熟地黃、山萸肉,加皂角刺、炒赤芍、桂枝、黨參各10 g,3劑,每日1劑,水煎服。處方2:補(bǔ)腎寧心湯去熟地黃、山萸肉,加珍珠母30 g(先煎),炒芡實(shí)15 g,金櫻子20 g。12劑,每日1劑,水煎服。上方服用完畢后繼服。

    2診(2020年12月1日):末次月經(jīng)2020年11月5日,刻下:月經(jīng)第27天,月經(jīng)尚未來(lái)潮,但小腹墜脹似經(jīng)潮感,腰痛、畏寒肢冷較前緩解,但仍入睡難,經(jīng)行瀉泄,舌質(zhì)暗紅,苔薄膩,脈沉。自測(cè)排卵后基礎(chǔ)體溫上升時(shí)間較前縮短,尿早孕試紙陰性。行經(jīng)期將至,治以溫腎通經(jīng),佐以寧心健脾。處方1:五味調(diào)經(jīng)散,5劑,每日1劑,月經(jīng)來(lái)潮后水煎服。處方2:補(bǔ)腎寧心湯去鹿角膠,加醋鱉甲10 g(先煎),黨參20 g,雙鉤藤10 g(后下)。12劑,每日1劑,經(jīng)凈后水煎服。2診、4診、5診仍以溫腎寧心為基本治則,并根據(jù)月經(jīng)周期隨癥加減。

    6診(2021年2月4日):末次月經(jīng)2021年1月2日,基礎(chǔ)體溫高溫相持續(xù)16 d,2021年2月1日,自測(cè)尿早孕試紙陽(yáng)性,患者要求保胎??滔拢和=?jīng)34 d,畏寒肢冷消失,腰酸,無(wú)腹痛,無(wú)陰道出血,納食可,夜眠較前明顯改善,但仍多夢(mèng),二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈滑?;颊叱晒θ焉?,治以固腎寧心安胎。處方:菟絲子10 g,川續(xù)斷20 g,桑寄生10 g,阿膠珠6 g,山萸肉20 g,炒山藥15 g,炒黃芩15 g,苧麻根20 g,雙鉤藤10 g(后下)。7劑,每日1劑,水煎服。后患者定期復(fù)診,保胎至妊娠12周后,于當(dāng)?shù)卣a(chǎn)保健。

    按語(yǔ):患者未避孕未孕2年,黃體中期孕酮<15 ng/mL,基礎(chǔ)體溫高溫相縮短<10 d,伴有月經(jīng)異常,符合LPD性不孕癥的診斷?;颊叱踉\時(shí)有錦絲樣帶下,為近排卵期,此時(shí)子宮泄而不藏,應(yīng)鼓動(dòng)陽(yáng)氣以助卵子排出。故去補(bǔ)腎寧心湯中的熟地黃、山萸肉滋膩之品,加皂角刺、炒赤芍、桂枝、黨參以活血通絡(luò)、溫陽(yáng)健脾以助卵子排出。卵子排出后即為經(jīng)前期,此時(shí)子宮以閉藏陽(yáng)氣為主,故夏教授在補(bǔ)腎寧心湯的基礎(chǔ)上減熟地黃滋陰之品,加珍珠母、炒芡實(shí)、金櫻子,收斂固澀以助孕。2診時(shí),患者月經(jīng)周期較前延長(zhǎng),基礎(chǔ)體溫上升時(shí)間較前縮短,諸癥減輕,繼續(xù)溫腎寧心以調(diào)復(fù)生殖軸。現(xiàn)為月經(jīng)第27天,月事將至,順應(yīng)子宮排泄經(jīng)血,給予五味調(diào)經(jīng)散,溫腎通經(jīng),泄血之余。月事結(jié)束后為陰長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期,夏教授主張?jiān)诮?jīng)后期寧心滋腎、斂陰藏血,故去鹿角膠溫陽(yáng)之物,加醋鱉甲、雙鉤藤寧心益腎,黨參健脾養(yǎng)血,以固胞滋陰。6診時(shí),患者成功妊娠,但有胎動(dòng)不安之癥,此系妊娠后氣血下聚養(yǎng)胎,導(dǎo)致心火熾盛,君火不明,指導(dǎo)子宮藏泄失調(diào),故會(huì)出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安等癥。此時(shí)治療應(yīng)該補(bǔ)腎固胞、寧心安胎,預(yù)防早期流產(chǎn),方選壽胎丸加減。方中菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、阿膠珠、山萸肉、炒山藥補(bǔ)腎固胞,炒黃芩、苧麻根,雙鉤藤清熱寧心、安神養(yǎng)胎。

    5 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,心-腎-子宮軸主導(dǎo)了女性的生殖周期節(jié)律,夏教授調(diào)復(fù)心-腎-子宮軸不局限于辨病辨證的常規(guī)診療模式,而是將基本治則與子宮藏泄規(guī)律相結(jié)合,構(gòu)建了調(diào)復(fù)生殖軸治療婦科疾病的新模式[10]。LPD是婦科常見(jiàn)生殖內(nèi)分泌疾病,文章以L(fǎng)PD為例,介紹夏教授調(diào)復(fù)心-腎-子宮軸的新療法,以期為臨床診療婦科相關(guān)疾病提供新思路。

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