慢性腎臟病伴發(fā)激素性股骨頭壞死的分期辨治經(jīng)驗*

鄭玲玲

（天津市河西區(qū)柳林醫(yī)院，天津 300222）

慢性腎臟病（CKD）是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，糖皮質(zhì)激素在慢性腎臟病中的治療作用是明確的[1]，有時能起到立竿見影的效果，但大劑量糖皮質(zhì)激素的使用也會引起很多不良反應(yīng)，其中骨質(zhì)疏松的發(fā)生率可達(dá)41．4%[2]，嚴(yán)重者還可發(fā)生股骨頭壞死，主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)僵硬疼痛、跛行、活動受限等，包括外傷性、激素性、酒精性股骨頭壞死等[3]。而激素性股骨頭壞死所占比例巨大，Cui等[4]對中國大陸的6 395例股骨頭壞死患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)激素性股骨頭壞死占比達(dá)24．1%。此外，本病發(fā)展迅速，約80%的患者發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死后1～5年內(nèi)可進(jìn)展為股骨頭塌陷[5]，最終不得不行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但其存在一定的手術(shù)風(fēng)險，費用昂貴，且使用年限不長，因此具有一定的局限性[6]。而中醫(yī)的有效治療可延緩股骨頭塌陷，在激素性股骨頭壞死早中期進(jìn)行保髖治療，亦可使患者恢復(fù)步行能力，若控制不良，發(fā)展到晚期，則仍需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

王耀光教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家黃文政教授傳承工作室負(fù)責(zé)人，全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，從醫(yī)30余年，致力于中醫(yī)內(nèi)科腎病方面的臨床及科研工作，在系統(tǒng)學(xué)習(xí)黃文政、張大寧、張伯禮、呂仁和、薛伯壽、宋金濤等教授臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人臨床實踐，在中醫(yī)藥為主治療腎臟病，如慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等及內(nèi)科雜證方面療效顯著。

1 激素性股骨頭壞死病因病機的認(rèn)識

西醫(yī)目前對激素性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚不十分清楚，很多人認(rèn)為長期大量應(yīng)用激素后，血液黏稠度增加，血栓形成，血脂升高，脂肪栓塞壓迫血管，導(dǎo)致股骨頭供血障礙，此外糖皮質(zhì)激素影響血鈣的代謝，使鈣吸收減少和排泄增加，骨質(zhì)疏松，最后導(dǎo)致股骨頭壞死[7-8]。

中醫(yī)則將股骨頭壞死歸屬于“骨痹”“骨蝕”“風(fēng)濕歷節(jié)”等范疇，認(rèn)為本病發(fā)生的內(nèi)因為肝腎不足、氣血虧虛；外因為邪毒、跌撲損傷、外邪侵襲等。而糖皮質(zhì)激素為“藥毒”，屬陽熱之邪，長期服用易耗傷陰液，陰精不足則無以化骨生髓?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕。”故“骨蝕”多從虛論治，虛實夾雜。王教授認(rèn)為本病的發(fā)生與肝脾腎三臟關(guān)系密切，腎主骨生髓，肝主筋，脾胃為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉，故肝腎不足、氣血虧虛則無以濡養(yǎng)筋脈髓海；外邪侵襲、跌撲損傷等導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不通、氣血運行不暢，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)筋脈失養(yǎng)，最終導(dǎo)致髓槁骨枯，故而發(fā)生骨蝕。因此，藥毒傷腎，腎精虧虛是慢性腎臟病伴發(fā)激素性股骨頭壞死發(fā)生的根本病機。外邪侵襲，脈絡(luò)瘀阻為本病的病理變化。

2 CKD伴發(fā)的激素性股骨頭壞死的特點

CKD的基本病機[9]是本虛標(biāo)實，以腎虛血瘀為本，以濕熱、濕濁、風(fēng)寒、風(fēng)熱、熱毒、痰濕等為標(biāo)，內(nèi)外合邪而致發(fā)病。CKD以“虛損”為本，“精氣奪則虛”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“腎主骨髓?！蹦I主骨和髓的生長發(fā)育，腎的精氣盛衰，與骨的功能密切相關(guān)，直接影響骨骼的生長、營養(yǎng)、功能。腎藏精，精生骨髓，骨髓充實，骨骼強壯，運動捷健。CKD患者腎之陰陽精氣虧損，不足以充髓實骨，使髓槁骨枯，故在治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，且重視治本。

CKD患者長期使用激素后，熱毒煎灼陰精耗傷氣血，加重了本虛的程度，腎臟精氣虧虛則不能充養(yǎng)骨髓，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，不榮則痛?！峨y經(jīng)·十四難》云：“五損損于骨，骨痿不能起于床……損其腎者益其精，此治損之法也?！惫手委熒蠎?yīng)重點滋補腎精腎氣，以實先天，同時以養(yǎng)后天脾胃氣血。熱毒蘊于肌膚，以致營衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)不暢，氣血凝滯；氣不通則腫，血不通則痛。此外，腎氣虛則氣血不行，腎陽虛則寒凝血停，腎陰虛則脈道滯塞，不通則痛，故在治療骨蝕的同時，應(yīng)注重化瘀通絡(luò)之法。再者，部分CKD患者素體濕熱較盛，熱毒作用下更甚，而素體寒濕較重者，又可因熱毒煎灼日久而轉(zhuǎn)化成濕熱之體，或寒濕之邪久不愈，郁久化熱，灼傷腎之陰精陽氣，故應(yīng)同時注重清熱祛濕或散寒除濕之法。

3 分期辨證治療

在CKD伴發(fā)的激素性股骨頭壞死的治療中，王耀光教授強調(diào)以疾病發(fā)展變化階段為前提，“骨、腎”同治，“腎”即慢性腎臟病，“骨”即激素性股骨頭壞死，認(rèn)準(zhǔn)病因病機，并靈活用藥。早期髖關(guān)節(jié)無明顯疼痛癥狀，或輕微酸痛，以治“腎”為主，輔以治“骨”；中期髖關(guān)節(jié)疼痛感增強，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮等，需“骨、腎”同治或以治“骨”為主；晚期髖關(guān)節(jié)活動受限，疼痛劇烈，疼痛感會逐步擴(kuò)散至周圍區(qū)域，甚至?xí)霈F(xiàn)有骨骼畸形、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、股骨頭塌陷等繼發(fā)性癥狀，以治“骨”為主，輔以治“腎”。急則治其標(biāo)，緩則治其本，治“腎”即治本，治以滋補肝腎、益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)等；治“骨”即治標(biāo)，治以活血止痛、祛風(fēng)通絡(luò)、勝濕止痛、散寒除濕等。

臨床可將此類激素性股骨頭壞死的中醫(yī)證候分為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型、寒濕型、濕熱型。

3.1 肝腎陰虛型 髖部疼痛較輕，活動時加重，休息后減輕，患肢肌肉萎縮，腰膝酸軟，自汗或盜汗，善忘失眠，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機：肝腎虧虛，無以滋養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)；治法：滋補肝腎，清熱瀉火；處方：知柏地黃丸、滋水清肝飲加減。常用炒黃柏 10 g，炒知母 10 g，赤芍 10 g，澤瀉 10 g，炒牡丹皮 6 g，熟地黃 15 g，生地黃15 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，山藥 30 g 等。

3.2 脾腎陽虛型 髖部酸痛，活動無力，腰膝酸軟，形寒肢冷，或有久瀉久痢，下利清谷，小便不利、肢體水腫，甚則腹脹如鼓；或見小便頻數(shù)，余瀝不盡，或夜尿頻多。舌淡胖或邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細(xì)無力。病機：脾腎陽虛無以溫養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)、推動氣血運行，致關(guān)節(jié)失養(yǎng)、脈絡(luò)阻滯；治法：健脾溫腎，活血通絡(luò)；處方：金匱腎氣丸、右歸丸加減。常用炮附子 10 g，桂枝 10 g，干地黃 24 g，山茱萸、懷山藥各12 g，澤瀉、茯苓、牡丹皮各9 g等。

3.3 氣血兩虛型 髖關(guān)節(jié)長期功能障礙、跛行，或行動困難，甚則大部分時間臥床，髖部鈍痛，有時疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射，休息時疼痛減輕，活動后加重。病側(cè)肌肉萎縮，面色無華，唇甲色白，氣短乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。病機：氣血虧虛，無以充養(yǎng)肌肉四肢；處方：八珍湯加減。常用黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓 9 g，炙甘草 6 g，熟地黃 20 g，當(dāng)歸 20 g，川芎10 g，白芍10 g等

3.4 濕熱型 髖關(guān)節(jié)紅腫脹痛明顯，伴有燒灼感，遇寒則略感舒適，關(guān)節(jié)功能障礙，行動困難，需拄拐行走，或伴有發(fā)熱、口渴，煩躁，舌紅苔黃厚膩，脈滑。病機：濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，影響經(jīng)氣運行，郁積化熱或素體濕熱較盛，阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)；治法：疏風(fēng)清熱，祛濕止痛；處方：桂枝芍藥知母湯、白虎湯加減，熱重于濕時可合用四妙勇安湯，濕熱并重時可合用四妙散。常用桂枝12 g，芍藥9 g，知母12 g，玄參30 g，牛膝 10 g，金銀花 20 g，甘草 6 g，麻黃 12 g，生姜15 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 12 g，炮附子 10 g，生石膏 30 g，當(dāng)歸60 g，乳香10 g等。

3.5 寒濕型 髖關(guān)節(jié)酸重麻木，日久關(guān)節(jié)拘急，活動不利，腫勢較甚，得熱稍緩，遇冷則劇，舌紅苔白脈弦緊。病機：風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不暢。治法：散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。處方：烏頭湯、麻黃附子細(xì)辛湯等加減。常用生黃芪20 g，制川烏6 g（先煎），細(xì)辛 9 g（先煎），白芍 20 g，炙甘草 10 g，桂枝10 g，麻黃6 g，炮附子10 g等。附子、烏頭雖在治療痹癥方面功效卓著，尤其是止痛之功，但仍需注意其毒性，使用炮制之品，且久煎2 h左右，并佐以干姜、甘草等以減緩其毒性，且不可長期使用。

臨證加減用藥：王教授認(rèn)為，本病無論寒熱，痛甚者亦可酌加細(xì)辛、桂枝、烏頭、附子、葛根等辛溫類的藥物通經(jīng)止痛，如《本草正義》言：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果真有寒，無可不治?！比∑淠苄惺?jīng)，善通皮毛腠理、三焦經(jīng)絡(luò)之用，絡(luò)通則邪易出，痛易止。亦可加大劑量的芍甘湯緩急止痛。CKD患者多數(shù)存在血瘀之證，可加活血藥物，如川芎、川牛膝、蘇木以活血止痛；瘀血甚者加蟲類藥物搜剔鎮(zhèn)痛，如水蛭、全蝎、地龍、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)等。水濕之邪重者，酌加敗醬草、茵陳、冬瓜皮等祛濕之品；濁毒重者，加大黃、大黃炭等推陳出新；痰濕者，加陳皮、焦三仙、荷葉等燥濕化濁之品；此外，應(yīng)注重藤類藥物的使用，“痹者”閉也，以通為主，故加青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、海桐皮、雞血藤等藤類藥物祛風(fēng)通絡(luò)，祛筋骨絡(luò)脈間諸邪。同時應(yīng)注重調(diào)理氣血，《湯液本草》中言：“（黃芪）治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥；又治膚痛，則表藥可知；又治咯血，柔脾胃，是為中州藥也；又治傷寒、尺脈不至，又補腎臟元氣，為里藥。是上、中、下、內(nèi)、外三焦之藥?！敝赜蒙S芪益氣健脾、補益腎元，而氣為血之帥，血得氣則行。

4 典型病案

患者男性，35歲，2010年10月因出現(xiàn)大量蛋白尿診斷為“腎病綜合征”，于外院接受激素治療兩年余，2013年初出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)游走性疼痛，雙下肢上下樓時乏力，后逐漸加重，行髖關(guān)節(jié)X線示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，骨小梁密度均勻，關(guān)節(jié)間隙正常。停用激素，服用止痛藥疼痛未見明顯緩解。2013年8月3日尋至王教授處，刻診見：患者神清，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)針刺樣疼痛，活動及擠壓后加重，靜坐時不痛，乏力，怕冷，無水腫及泡沫尿，納寐可，二便調(diào)。查體：雙側(cè)“4”字試驗（+），髖部及大腿周圍皮膚壓痛，無紅腫，髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、屈曲障礙，舌淡紅苔薄白脈弦細(xì)。行髖關(guān)節(jié)X線檢查示：雙側(cè)股骨頭彌漫性骨質(zhì)疏松，骨小梁模糊，股骨頭皮質(zhì)下出現(xiàn)圓形透亮區(qū)，提示雙側(cè)股骨頭壞死（左側(cè)為重）。西醫(yī)診斷：股骨頭壞死國際分期（ARCO分期）Ⅱ期。中醫(yī)診斷：骨蝕（脾腎陽虛兼寒濕證）；治法：散寒除濕、補腎健脾；處方：烏頭湯加減，具體方藥如下：生黃芪 20 g，制川烏 6 g（先煎），細(xì)辛 9 g（先煎），白芍 20 g，炙甘草 10 g，桂枝 10 g，川續(xù)斷 10 g，桑寄生30 g，菟絲子 20 g，骨碎補 20 g，狗脊 20 g，全蝎 6 g，川牛膝 20 g，牡丹皮 10 g，桃仁 20 g，澤蘭 20 g，小茴香10 g，雞血藤30 g，忍冬藤20 g，海桐皮20 g囑患者注意休息，減輕下肢負(fù)重，定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線。

前方連續(xù)加減服用5月余，2014年1月25日復(fù)診訴髖部酸痛逐漸減輕，蹲屈時仍有關(guān)節(jié)活動受限，自覺近期尿中出現(xiàn)泡沫，舌紅薄苔白脈弦。查免疫全項（-），風(fēng)濕病抗體（-），尿蛋白（+），風(fēng)濕 4項示：血沉21 mm/h，C反應(yīng)蛋白32.8 mg/L。髖關(guān)節(jié)X線：雙側(cè)股骨頭外形欠規(guī)整，皮質(zhì)欠連續(xù)，股骨頭密度不均，皮質(zhì)下散在囊性骨質(zhì)破壞區(qū)，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常?？紤]腎病綜合征反復(fù)，予防己黃芪湯加減以益氣祛風(fēng)，補腎通絡(luò)；處方：生黃芪30 g，防風(fēng)10 g，防己 10 g，木瓜 10 g，狗脊 20 g，細(xì)辛 6 g（先煎），杜仲 20 g，川續(xù)斷 10 g，川牛膝 20 g，伸筋草20 g，透骨草 20 g，松節(jié) 10 g，桑枝 30 g，青風(fēng)藤 20 g，忍冬藤20 g，威靈仙20 g，每日1劑，水煎服

前方加減服用1月余，髖部酸痛感逐漸減輕，行走尚可，但仍有輕微受限。

2014年2月15日復(fù)查尿蛋白（-），予以烏頭湯合防己黃芪湯加減，處方：生黃芪30 g，防己20 g，炙麻黃 10 g，制川烏 6 g（先煎），白芍 30 g，炙甘草10 g，片姜黃 20 g，狗脊 20 g，細(xì)辛 9 g（先煎），桑枝30 g，木瓜 10 g，鹿銜草 20 g，懷牛膝 20 g，地龍 20 g，忍冬藤30 g，海桐皮20 g。

前方將細(xì)辛減量至3 g，服用1月余后去烏頭，繼續(xù)前方加減服用至今，勞累后仍有髖關(guān)節(jié)酸痛，可不扶拐行走2 km癥狀不加重。

按語：本病患者慢性腎臟病日久，有長期激素使用史，乏力，怕冷，結(jié)合舌苔脈象辨證為脾腎陽虛兼寒濕證，治以補腎健脾、散寒除濕。初診時本病患者腎病綜合征處于穩(wěn)定期，重點以治療激素性股骨頭壞死為主，以烏頭湯溫經(jīng)散寒、除濕止痛，同時配以牡丹皮、桃仁、地龍等活血通絡(luò)止痛，以木瓜、鹿銜草、威靈仙等加強勝濕止痛之力，以青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、海桐皮等加強疏風(fēng)止痛之功。而后期因各種原因?qū)е履I病綜合征反復(fù)時，應(yīng)以治療慢性腎臟病為主，以防己黃芪湯祛風(fēng)除濕、益氣固表，結(jié)合川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、菟絲子、補骨脂等補益脾腎、強筋健骨，補腎之基。狗脊善祛脊背之風(fēng)濕而強腰膝，配細(xì)辛以勝濕止痛，為治療腰脊疼痛的對藥，而細(xì)辛有小毒，常用劑量為3 g，王教授認(rèn)為大劑量（9 g）使用時溫經(jīng)止痛的效果更佳，但需久煎以減緩毒性，且不應(yīng)使用時間過長。后期結(jié)合具體病情辨證，主次結(jié)合，不同時期各有側(cè)重，先治“骨”或先治“腎”，或“骨、腎”同治，使病情逐漸趨于穩(wěn)定，達(dá)到臨床治愈的目的。

5 小結(jié)

雖然目前西醫(yī)在糖皮質(zhì)激素所致的股骨頭壞死治療方面技術(shù)不斷更新，但中醫(yī)保守治療對激素性股骨頭壞死ARCO分期為Ⅱ～Ⅲ期，即早中期患者，在改善預(yù)后、減輕疼痛方面療效顯著。在治療過程中，抓住主要病機，分期辨證治療，有的放矢，不難收奇效。