糖尿病足的中西醫(yī)治療進(jìn)展

鄒泰基，彭 濤

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(廣西 南寧 530001) 2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院(廣西 柳州 545001)

糖尿病足(Diabetic Foot,DF)是指糖尿病(Diabetic Mellitus，DM)患者足部神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢保護(hù)功能減退，大血管及微血管病變致使動(dòng)脈灌注不足，因致足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下)微循環(huán)障礙而形成感染、潰瘍乃至壞疽的疾病狀態(tài)[1-2]。其以足部感覺減退，麻木發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，間歇性跛行以及靜息痛等為主要臨床表現(xiàn)。DF確診后會(huì)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，如Wagner分級(jí)、Texas分級(jí)和Kobe分級(jí)法，以指導(dǎo)臨床治療[3]。DF在不同的典籍中有不同的名稱，如《靈樞·癰疽》中的“脫疽”[4]，《外科啟玄》中的“筋疽”[5]，《劉涓子鬼遺方》中的“厲癰”[4]等?！肚Ы鹨矸健贰锻馀_(tái)秘要》《華佗神秘傳》《醫(yī)宗源流》等經(jīng)典書籍記載了關(guān)于脫疽的不同療法。其病機(jī)多是指素體以先天虛損為基礎(chǔ)，即肝腎虧虛，陰虛火旺，熱灼營血，血熾化瘀；或有消渴之人，多喜肥甘厚味，久則濕濁內(nèi)生，濕熱互結(jié)，致后天脾胃運(yùn)化失常，復(fù)因外傷等誘因，以致氣血運(yùn)行失常，肢體血脈瘀阻，肢體末端失養(yǎng)而發(fā)為潰瘍[6-9]?？梢娭嗅t(yī)藥在DF的治療中占有十分重要的地位。因此，筆者通過收集與分析關(guān)于治療DF的文獻(xiàn)，就DF的中西醫(yī)治療的進(jìn)展作一綜述，為臨床治療DF提供潛在靶點(diǎn)及思路。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療

1.1中醫(yī)內(nèi)治法近來隨著我國中醫(yī)藥大力發(fā)展，學(xué)界在DF治療方面，對(duì)單味中藥、古典經(jīng)方、相關(guān)中成藥得到了進(jìn)一步探究，結(jié)合古代中醫(yī)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，《中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病足中國專家共識(shí)》認(rèn)為DF可辨為氣陰兩虛型、氣虛血瘀型、濕熱壅盛型三種[10]。沈思靜[11]采用顧步湯治療氣陰兩虛夾熱毒型的DF患者60例，28 d為1個(gè)療程，結(jié)果證明顧步湯加減治療的實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面縮小率優(yōu)于對(duì)照組，且癥狀改善明顯。金彩云[12]基于氣虛血瘀以脈通方加減治療DF,并通過對(duì)患者足部深淺感覺、踝-肱指數(shù)(ABI)、趾-肱指數(shù)(TBI)的分析，發(fā)現(xiàn)脈通方加減能改善下肢供血，提高神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)中醫(yī)癥候。張?jiān)碌萚13]認(rèn)為“瘀血阻絡(luò)”是貫穿本病始終的基本病機(jī)，用藥宜活血為主，輔以清熱、補(bǔ)益之法，其臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明此治則與療效相印證。除此以外，仙方活命飲加減[14]、黃芪桂枝五物湯[15]、內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減[16]、黃連溫膽湯[17]、桃紅四物湯合四妙勇安湯加減[18]等對(duì)DF潰瘍的愈合均有良好療效，在改善中醫(yī)證候療效方面無明顯不良反應(yīng)。因此，根據(jù)不同情況辨證論治，中醫(yī)內(nèi)治法在DF的治療中有著不可忽視的作用。

1.2中醫(yī)外治法

1.2.1 外敷法 中藥外敷法是在基礎(chǔ)療法上，將具有活血化瘀、祛腐生肌的中草藥切碎、搗爛并均勻調(diào)成糊狀，外敷于局部創(chuàng)面，而后定期換藥的一種方法。邵鑫等[19]將57例DF患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥濕敷創(chuàng)面，8周治療后，評(píng)價(jià)兩組的創(chuàng)面面積、傷腔容積以及中醫(yī)證候，治療組總有效率(93.1%)顯著高于對(duì)照組(78.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。謝佳楠等[20]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用象皮生肌膏進(jìn)行外敷，對(duì)照組僅用常規(guī)治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率(90.24%)高于對(duì)照組(78.05%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見源自張山雷《瘍科綱要》的象皮生肌膏治療DF的臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

1.2.2 足浴法 中藥足浴是指基于中醫(yī)理論體系配置足浴方藥，將中藥煎出液混于熱水中，借助熱水的熱力透藥入足，使藥物直達(dá)病灶，起到加快血液循環(huán)、刺激末梢神經(jīng)、促進(jìn)新陳代謝、調(diào)節(jié)免疫功能的一種傳統(tǒng)療法。郝秀珍等[21]取急性發(fā)作期DF真菌感染患者118例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用常規(guī)療法，治療組加用含有紅花、乳香、沒藥、大黃、烏梅等中藥的溫水足浴。28 d后，比較二組空腹血糖(FBG)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、臨床癥狀以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等情況，治療后試驗(yàn)組FBG、CRP、WBC高于治療組(P<0.05);治療組臨床有效率顯著高于試驗(yàn)組(P<0.05)。賈清華等[22]研究發(fā)現(xiàn)中藥足浴療法能夠減緩DF病程的進(jìn)展，減少潰瘍及壞疽的發(fā)生，療效優(yōu)勢(shì)明顯。

1.2.3 拖線法 拖線法是基于“腐脫新生”的中醫(yī)理論，以粗絲線貫穿于瘺管、竇道中，摻祛腐藥物于線上，通過拖拉引流，排凈膿腐以治愈創(chuàng)口的一種技術(shù)[23]。研究發(fā)現(xiàn)[24-25]在控制血糖的基礎(chǔ)上，以拖線療法治療DF患者，88%的患者得到好轉(zhuǎn),其中效果明顯的占64%，可以加快DF的痊愈、降低截肢率。

1.2.4 針灸法 針灸療法是中醫(yī)療法的一大特色，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，臟腑理論為指導(dǎo)，發(fā)揮行氣通絡(luò)、活血化瘀的作用。俞年塘等[26]運(yùn)用艾條溫灸DF患者的涌泉、足三里、三陰交、太溪等穴位，經(jīng)對(duì)照實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)分析，結(jié)果提示該療法能夠有效改善患肢的血液循環(huán)及神經(jīng)敏感度。邵禮成等[27]治療72例DF患者，治療組加用針灸刺穴(足三里、三陰交、陽陵泉、豐隆、陰陵泉)，總有效率(91.67%)顯著高于對(duì)照組(72.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由上可知，針灸法治療DF安全且有效,而且中醫(yī)特色突出,易被DF患者接受,是早期DF較佳的治療方法，但治療過程中需注意無菌操作。

1.2.5 塌漬法 中藥塌漬是指將中藥煎液煮沸后，先利用產(chǎn)生的蒸汽熏蒸患肢，之后再取藥濕敷患處，起到通調(diào)血脈、疏導(dǎo)腠理等作用[28]。張蓉等[29]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通痹方塌漬方治療，結(jié)果顯示通痹方塌漬方法操作簡(jiǎn)易，可有效改善DM周圍神經(jīng)病變患者的血液循環(huán)，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.2.6 其他療法 除上述諸法外，還有清筋術(shù)、蠶食法、熏洗法、箍圍法等中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)。趙寒秋等[30]選取120例DF患者，對(duì)照組采用銀離子抗菌敷料治療,實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用蠶食法治療，結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組痊愈率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。顯而易見,中醫(yī)外治法在DF的治療中占有重要的地位并且日益受到重視和推廣。

2 西醫(yī)治療

2.1藥物療法現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為DM患者機(jī)體長期處于代謝紊亂狀態(tài)，一方面引起血漿膠體蛋白破壞，纖維蛋白增多，血小板聚集力增強(qiáng)，導(dǎo)致中小動(dòng)脈閉塞，最終局部組織缺血缺氧，另一方面引起感覺及植物神經(jīng)不可逆性損傷,肢體末端保護(hù)性感覺減退或喪失。故而，西醫(yī)藥物療法主要針對(duì)的病理因素為：血管病變、神經(jīng)病變及感染等。因此，藥物治療上往往通過控制血糖，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，抗血小板聚集以及抗感染等手段來降低DF患者的致殘率和致死率。同樣，合理的飲食結(jié)構(gòu)也是防治DF的基礎(chǔ)；但究其根本，需根據(jù)患者的實(shí)際病情而為其制定個(gè)性化的診療方案，以獲得良好預(yù)后[31]。

2.2局部療法

2.2.1 持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù) 持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)(Vacuum Sealing Drainage,VSD)是指使用含有引流裝置的泡沫敷料覆蓋或者填充于缺損的創(chuàng)面，再予生物半透膜封閉創(chuàng)面，形成密閉空間，最終通過持續(xù)可控的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長及愈合[32]。朱盛興等[33]比較對(duì)照組與觀察組(加用VSD技術(shù)治療)的愈合時(shí)間、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)以及血小板源生長因子(PDGF)水平，觀察組總有效率(82.93%)高于對(duì)照組(60.96%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。郭正祥等[34]及張紹[35]研究發(fā)現(xiàn)VSD聯(lián)合前列地爾治療DF有利于促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合,縮短治療周期，提升臨床療效。綜上可知，VSD技術(shù)可減少換藥次數(shù)，DF患者疼痛輕、住院時(shí)間短，但受限用于凝血功能異?；驖裥詨木业惹闆r。

2.2.2 新型敷料 臨床上比較常用的新型敷料主要有水晶體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽類敷料、含銀離子敷料、抗菌敷料等。賈翼[36]選取80例DF復(fù)雜創(chuàng)面患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例，對(duì)照組使用常規(guī)敷料處理創(chuàng)面，試驗(yàn)組采取新型敷料處理創(chuàng)面，研究顯示試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，臨床療效顯著。但臨床上選用新型敷料時(shí)，醫(yī)者需考慮傷口的解剖位置、大小、深度、周圍皮膚情況、有無竇道等因素。

2.2.3 干細(xì)胞移植療法 該療法一般會(huì)將宿主自體骨髓或外周血干細(xì)胞移植到創(chuàng)口，以促進(jìn)細(xì)胞因子和生長因子的分泌，最終干細(xì)胞會(huì)分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞而形成新的血管[37]。趙華[38]研究顯示自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植術(shù)安全有效，可改善患者癥狀，并有效降低截趾率。干細(xì)胞移植法的長期療效自理論上推測(cè)應(yīng)是效果顯著，但仍需開展大樣本、多組別的臨床觀察實(shí)驗(yàn)以提供臨床應(yīng)用依據(jù)。

2.2.4 高壓氧療 高壓氧療主要通過高壓氧刺激生長因子的釋放以及干細(xì)胞的分化，同時(shí)緩解組織水腫，減少乳酸聚集，使成纖維細(xì)胞加速增長，從而促進(jìn)創(chuàng)面新生肉芽組織的生長。覃慧悅等[39]評(píng)估50名DF患者創(chuàng)面面積、WBC、CRP、體溫、血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)的變化情況，綜合分析可知高壓氧組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),但高壓氧療法須在血糖控制的基礎(chǔ)上作為一種輔助性治療，以間斷、反復(fù)的形式進(jìn)行。

除此以外，超聲清創(chuàng)法、低強(qiáng)度激光療法、介入療法等在DF臨床治療中也卓有成效。因此，醫(yī)者在臨床使用中要根據(jù)患肢的具體情況，選擇適合的治療手段以促進(jìn)治療效果。總而言之，局部療法具有良好的治療效果，值得進(jìn)一步深入研究。

3 中西醫(yī)結(jié)合療法

中西醫(yī)結(jié)合療法在DF臨床治療工作中的地位也是不容忽視。其是以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為指導(dǎo)，以現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)為基石，采用中西結(jié)合、內(nèi)外同治、協(xié)同作用的綜合療法，效果優(yōu)于單一治法。蔡文娟[40]選取80例DF患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組實(shí)施西藥治療,Ⅱ組在Ⅰ組基礎(chǔ)之上,實(shí)施中西醫(yī)綜合治療，Ⅱ組治療有效率(92.5%)明顯高于Ⅰ組(77.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊作坤[41]的研究亦是將78例DF患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采取常規(guī)西醫(yī)治療,研究組則在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療,比較兩組患者的治療有效率及足部預(yù)后情況。結(jié)果顯示研究組治療有效率92.3%遠(yuǎn)高于參照組的76.9%，研究組足背動(dòng)脈血流量、創(chuàng)面面積值改善情況優(yōu)于參照組(P<0.05)。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合治療DF可有效改善DF患者足部血運(yùn)情況,臨床治療效果顯著,對(duì)治療DF具有積極意義。并且，此療法既可以固守西醫(yī)治療基礎(chǔ)，又可以兼用傳統(tǒng)中醫(yī)藥的辨證施治，值得學(xué)界加以更多的科學(xué)研究及推廣。

4 討論

DF是一種治療難、預(yù)后差、費(fèi)用高、周期長且易反復(fù)的復(fù)雜性疾病。同時(shí)，大部分醫(yī)家均認(rèn)同應(yīng)在有效控制血糖及積極抗感染的基礎(chǔ)上，采取不同方式處理創(chuàng)面，以促其愈合。但由于DF的病情復(fù)雜，往往需要因病施治，需要針對(duì)不同患者的具體情況合理選擇個(gè)體化治療方法，使得患者收獲最佳的療效，盡最大努力地挽救患者肢體，以提高其生活質(zhì)量，降低截肢率和死亡率。再者，另有許多問題值得諸位醫(yī)家深入研究，如何構(gòu)建統(tǒng)一的DF中西醫(yī)治療方案?中西醫(yī)外科療法的對(duì)比？中醫(yī)外科療法與DF患者細(xì)胞增殖及凋亡的關(guān)系？又或者單味中藥及復(fù)方對(duì)DF創(chuàng)面生長因子有何影響?總而言之，無論是傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，又或是單純西醫(yī)治療，抑或是中西醫(yī)結(jié)合療法，都仍有很大的研究空間，需要不斷地去深入挖掘，從而為防治DF提供科學(xué)依據(jù)。