右美托咪定輔助布比卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

趙 君

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211101)

正常分娩對(duì)大多數(shù)女性而言是一生中最痛苦的時(shí)刻之一，如果控制不當(dāng)，可能會(huì)對(duì)母親和嬰兒造成嚴(yán)重影響[1]，有多種方法可用于管理正常分娩期間的疼痛，包括靜脈注射阿片類藥物、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、吸入麻醉劑，甚至替代藥物(經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和針灸)[2]。硬膜外鎮(zhèn)痛是控制分娩疼痛的最有效方法，但仍存在包括運(yùn)動(dòng)阻滯、低血壓和延長第二產(chǎn)程等缺陷[3]。右美托咪定是一種有效的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯作用。本研究評(píng)估在布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛中加入右美托咪定作為局部麻醉劑輔助劑對(duì)正常陰道分娩女性硬膜外鎮(zhèn)痛中的療效，旨在為正常無痛分娩尋找更安全有效的鎮(zhèn)痛方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年6月-2022年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院產(chǎn)科收治經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦66例，年齡22～35歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，單胎妊娠，胎頭先露，胎齡>37周，排除多胎妊娠或出現(xiàn)先露異常、先兆子癇、未控制的全身并發(fā)癥(糖尿病、腎臟、肝臟或心臟)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)超過35 kg/m2的女性，或排除對(duì)任何研究藥物過敏的產(chǎn)婦。66例女性用計(jì)算機(jī)生成的方法隨機(jī)分為對(duì)照組和右美托咪定組，每組各33例，兩組產(chǎn)婦一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有產(chǎn)婦均簽署書面知情同意書，該研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩前一般情況比較

1.2方法兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后給予常規(guī)吸氧、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)等，穿刺點(diǎn)用2%的鹽酸利多卡因(安徽長江藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H34020931)進(jìn)行局部逐層浸潤麻醉，選擇L3-4間隙進(jìn)行穿刺，向產(chǎn)婦頭端方向置入硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦平臥位后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.5%鹽酸利多卡因3 mL試驗(yàn)量，觀察3～5 min，排除導(dǎo)管進(jìn)入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，無異常后，對(duì)照組以鹽酸布比卡因注射液5 mL∶37.5 mg(安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020931) 0.125%(8 mL)，右美托咪定組接受等量鹽酸布比卡因加鹽酸右美托咪定注射液2 mL∶0.2 mg(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219)50 μg。隨后兩組均持續(xù)輸注布比卡因0.125%(以8 mL/h的速率)，并在宮頸完全擴(kuò)張時(shí)停止輸注。根據(jù)視覺模擬量表(VAS)判定疼痛程度(0分表示完全沒有疼痛，10分表示最嚴(yán)重的疼痛)。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(注射后VAS≤3分所需的時(shí)間)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為從注射時(shí)間到VAS>3分或突破性疼痛所經(jīng)過的時(shí)間，使用改良的Bromage量表[4]評(píng)估安裝后直至分娩期間的運(yùn)動(dòng)阻滯程度；鎮(zhèn)靜評(píng)分用于評(píng)估相同時(shí)間間隔的鎮(zhèn)靜水平，將患者分為激動(dòng)、清醒和平靜、困倦、輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜，分別以0～5分計(jì)分；產(chǎn)后滿意度評(píng)分采用李克特五點(diǎn)量表[5]：1表示差，2表示一般，3表示好，4表示非常好，5表示非常滿意。記錄在硬膜外導(dǎo)管安裝前、安裝后5、15、30、45和60 min心率和動(dòng)脈血壓，然后每小時(shí)監(jiān)測1次，直至分娩結(jié)束。低血壓定義為收縮壓<100 mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)與基線相比降低>30%，并通過麻黃堿(增量劑量10 mg)和靜脈輸液進(jìn)行管理。心動(dòng)過緩，定義為心率(HR)低于60次/min，通過靜脈注射0.5 mg阿托品進(jìn)行治療。記錄新生兒1、5 min兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的Apgar評(píng)分[6]和產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較右美托咪定組鎮(zhèn)痛作用起效時(shí)間早(P<0.05)；鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組Bromage評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.2兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)心率和血壓變化與對(duì)照組比較，右美托咪定組從15～120 min時(shí)點(diǎn)心率明顯較低(P<0.05),從15～60 min時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓明顯較低(P<0.05),見圖1。

圖1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)心率和血壓變化比較

2.3兩組產(chǎn)婦新生兒評(píng)分及產(chǎn)后并發(fā)癥比較兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，右美托咪定組產(chǎn)后并發(fā)癥雖高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分及產(chǎn)后并發(fā)癥比較

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛是一種安全有效的正常分娩疼痛管理技術(shù)[7]。已經(jīng)研究了多種藥物作為輔助劑來延長局部麻醉劑的作用時(shí)間，包括阿片類藥物、地塞米松、右美托咪定和可樂定。硬膜外注射α2激動(dòng)劑如右美托咪定與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及交感神經(jīng)作用有關(guān)，其鎮(zhèn)痛作用通過在背角的明膠水平上刺激α2腎上腺素受體來抑制具有突觸后背角神經(jīng)元超極化的C纖維遞質(zhì)的釋放[8]。

本組結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，右美托咪定組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間明顯縮短(P<0.001)，右美托咪定組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(P<0.001)，而運(yùn)動(dòng)阻滯沒有顯著變化，提示右美托咪定輔助用于分娩鎮(zhèn)痛可為產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，其主要原因可能是由于右美托咪定與布比卡因復(fù)合應(yīng)用具有一定的協(xié)同作用。多項(xiàng)研究報(bào)告顯示，在硬膜外麻醉中輔助右美托咪定可顯著縮短感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的時(shí)間，延長阻滯持續(xù)時(shí)間，并減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組的鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P>0.05)。硬膜外右美托咪定通過激活脊髓α2受體，抑制突觸后膜興奮性;通過百日咳毒素敏感性G蛋白實(shí)現(xiàn)對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制，從而減輕環(huán)腺苷酸水平;還可通過L型和P型Ca2+通道抑制離子電導(dǎo)，通過電壓依賴性K+通道或者Ca2+激活K+增加電導(dǎo)，引起神經(jīng)元興奮性降低和膜超極化而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，從而抑制去甲腎上腺素在藍(lán)斑中的釋放，由于較高的脂溶性而增加其全身吸收。這一特性具有很大的優(yōu)勢，因?yàn)榛颊吆苋菀妆粏拘?，因此可以參與正常的分娩過程，同時(shí)減少產(chǎn)婦的焦慮。右美托咪定組的平均動(dòng)脈血壓和心率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，低血壓和心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異，產(chǎn)婦滿意度顯著提高，表明右美托咪定輔助可為產(chǎn)婦提供良好的麻醉效果。與Zhang X等[9]和Zhang T等[10]等研究結(jié)果相同。

綜上所述，右美托咪定輔助布比卡因在正常分娩期間硬膜外鎮(zhèn)痛中應(yīng)用具有鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，對(duì)母親或胎兒均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良影響，適合臨床推廣使用。