國醫(yī)大師張震論治胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)?

朱建平 田 原 文思敏 田春洪△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650223）

胸痹心痛是一組以胸痛憋悶、心悸氣短為主要臨床表現(xiàn)的心系疾病，可伴呼吸不暢，甚則喘促，面色蒼白，冷汗淋漓等癥狀［1］。輕者僅感胸悶或胸部隱痛，發(fā)作時(shí)間短暫；重者心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，痛引左肩或左臂內(nèi)側(cè)。本病可見于西醫(yī)冠心病心絞痛等疾病。張震教授（以下尊稱張師），第三屆國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，中西醫(yī)結(jié)合資深研究員，主任醫(yī)師，業(yè)醫(yī)70載，臨證效驗(yàn)均豐。張師引領(lǐng)我國證候研究，明晰層次結(jié)構(gòu)，使之井然。筆者幸能侍診于側(cè)、聆聽教誨，現(xiàn)將張師兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律和疏調(diào)氣機(jī)理念論治胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供借鑒。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

“胸痹”一名，首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》言“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。《靈樞·厥病》云“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。論述了胸痹病的癥狀及真心痛的危急程度。后至《金匱要略》亦云“脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。將胸痹病機(jī)概括為陽微陰弦，病為本虛標(biāo)實(shí)之證。根據(jù)不同證候，治以辛溫通陽或溫補(bǔ)陽氣，立瓜蔞薤白半夏湯等方?，F(xiàn)代醫(yī)家鄧鐵濤教授［2］倡“痰瘀相關(guān)”理論，并認(rèn)為痰為先導(dǎo)，由痰致瘀，立益氣健脾、化痰祛瘀法。楊關(guān)林教授［3］認(rèn)為該病為心脈痹阻，注重痰瘀互結(jié)致病，治療以益氣健脾化痰，活血化瘀止痛為法，取得良效。鄭昭瀛［4］總結(jié)路志正、陳可冀、梅國強(qiáng)3位國醫(yī)大師經(jīng)驗(yàn)后，認(rèn)為血瘀為冠心病心絞痛的首要核心證候要素，其余有氣虛、痰濁、陽虛等，常用藥物有丹參、川芎、桃仁、黨參等藥物。

張師認(rèn)為，該病病位在心，涉及肝、脾、腎，總屬虛實(shí)夾雜之證。本虛包括氣虛、血虛、陰虛和陽虛；標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等，可單獨(dú)或合邪致使氣機(jī)失常，痹阻心脈；病久入絡(luò)而纏綿不休，向虛證轉(zhuǎn)化。臨證時(shí)以氣虛或氣滯血瘀兩型多見，人群分布又有老年或久病多見氣虛血瘀、年輕患者見氣滯血瘀的特征。治療時(shí)宜對(duì)氣機(jī)失常之證進(jìn)行矯枉糾偏，實(shí)則加以攻逐，虛則補(bǔ)益，虛實(shí)夾雜則要分清緩急，活血化瘀之法貫穿治療始終，使氣機(jī)恢復(fù)正常運(yùn)行。因此本病以疏調(diào)氣機(jī)，活血行血為基本治法，不足者，疏調(diào)而補(bǔ)益；夾氣滯、夾瘀、夾痰濁、夾寒凝者，疏調(diào)而暢行之、化之、祛之、溫之。同時(shí)，應(yīng)重視心電圖、冠脈造型、超聲心電圖等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助中醫(yī)診斷和病情判斷。如見胸痛劇烈、持續(xù)不解等屬病危急重時(shí)，應(yīng)及時(shí)至綜合醫(yī)院診治，以免延誤病情。

2 辨證應(yīng)循兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律

張師在對(duì)證候進(jìn)行深入研究后提出兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律的理念，歷經(jīng)實(shí)踐的考驗(yàn)，推廣運(yùn)用逐漸純熟。將此理念運(yùn)用至疾病診斷，可助辨證準(zhǔn)確，有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之效?！皟蓱B(tài)”指動(dòng)態(tài)和靜態(tài)，“三三”分別而言，靜態(tài)結(jié)構(gòu)包括核心證候、基礎(chǔ)證候、具體證候的三級(jí)分類法；動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)包括原發(fā)證、繼發(fā)證和夾雜證。靜態(tài)結(jié)構(gòu)具有證候結(jié)構(gòu)，層次井然之特點(diǎn)；動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)則要求審辨原發(fā)，知其轉(zhuǎn)化。

2.1 證候結(jié)構(gòu)，層次井然 張師認(rèn)為，客觀事物的形成一般都循著有秩序分層次的自然結(jié)構(gòu)法則，中醫(yī)學(xué)的證候亦如此。不同層次的證候相對(duì)獨(dú)立，又存在著緊密的聯(lián)系。對(duì)于本病而言，由陰、陽、氣、血、寒、痰等組成證候的核心成分（又稱為核心元素），即核心證候。核心成分加上該成分的狀態(tài)共同組成“基礎(chǔ)證候”，為證候最基本的合成形式。本病主要包括陰虛證、陽虛證、氣虛證、氣滯證、血虛證、血瘀證、寒凝證、痰濁證等基礎(chǔ)證候?；A(chǔ)證候加上病位指征，共同構(gòu)成完整的具體證候。病位指征是基于各臟腑不同的生理功能與病理特點(diǎn)，以每一臟腑之本體癥狀及其機(jī)能障礙的主要表現(xiàn)為核心，結(jié)合與該臟密切相關(guān)之聯(lián)屬性、邊緣性以及延伸性癥狀等共同組成的相應(yīng)癥狀群。病位在心，以心悸、失眠、易驚、神識(shí)障礙等為主要指征；病位在肝，以脅部脹痛、情緒不寧、頭目不適、抽搐痙攣等為主要指征；病位在脾，主要表現(xiàn)為消化不良、食欲不振、大便不實(shí)、脘腹悶脹、面色萎黃、肌肉不豐、四肢萎軟、口唇不榮等；病位在腎，主要以腰部不適、耳鳴耳聾、頭發(fā)不榮、牙齒不固、尺脈弱等為主。

本病心脈已然痹阻，故以胸痛憋悶、心悸氣短為共同表現(xiàn)。以基礎(chǔ)證候的特異性或非特異性表現(xiàn)，加上病位指征，共同構(gòu)成具體證候。如瘀阻于心，則見胸悶心痛，口唇青紫等。但就基礎(chǔ)證而言，須掌握鑒別診斷之原理，即對(duì)疑似性“類證”進(jìn)行比較，同中求異。如氣虛證和陽虛證，均可能出現(xiàn)不同程度之無力，自汗，溺清，不渴，大便不實(shí)等類似癥狀。然而氣虛證主要表現(xiàn)為周身軟綿無力，聲低息短，少氣懶言等，以無力感為主要表現(xiàn)，而陽虛證無力感不若肢冷畏寒表現(xiàn)突出。如果單一證候不足以概括當(dāng)前的病理改變，則應(yīng)考慮加入另一個(gè)（或多個(gè)）證構(gòu)成復(fù)合證，如肝腎陰虛證。單一證或復(fù)合證以4～8字概括為宜，對(duì)于復(fù)合證而言，應(yīng)分清主次，將主證居首，次證或兼證居后，如痰濁痹阻、心脾氣虛證。因此，我們?cè)谠敿?xì)客觀的收集臨床資料之后，結(jié)合其特異性或?qū)傩缘陌Y狀可快速定位和知其病理階段，靈活運(yùn)用可提高辨證的準(zhǔn)確率。

2.2 審辨原發(fā)，知其轉(zhuǎn)化 疾病處于不斷進(jìn)展變化的過程，醫(yī)者診察疾病時(shí)只能看到該過程的某一階段中的一個(gè)或幾個(gè)側(cè)面。我們需要通過客觀、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的觀察病程變化，才能獲得完整的認(rèn)識(shí)。醫(yī)者在接診患者時(shí)，常收集得到繼發(fā)證和夾雜證資料，此時(shí)需要剖析原發(fā)證候，追詢有無形成當(dāng)前證候的病因和條件。

就基礎(chǔ)證候而言，以血瘀為例，血瘀既是致病因素，亦是病理產(chǎn)物，因此可同時(shí)為原發(fā)證和繼發(fā)證。血瘀證為繼發(fā)證時(shí)，原發(fā)證有氣虛證、血寒證、氣滯證、跌仆損傷等。氣虛則血行無力，血流不暢而為瘀，氣滯不行，血脈亦易瘀；血寒初起，寒性凝滯致血行緩慢，久則陽氣虧傷，血流凝滯為瘀；若情志不暢而肝疏泄失職，氣滯則血凝，亦為瘀；因內(nèi)外傷等血液停滯為瘀。血瘀為原發(fā)證時(shí)，血瘀阻塞脈道而血液溢出脈外，成為血證；血瘀日久而新血不生，肌膚失養(yǎng)或瘀積日久，素體陽盛，血瘀化為干血而見肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑等癥。而氣滯、痰濁、寒凝進(jìn)展均能導(dǎo)致血瘀，或在病理過程中相互影響。肝失疏達(dá)，肝氣郁結(jié)而為氣滯。氣病則血病，氣滯可導(dǎo)致血瘀，血瘀血行不暢亦能出現(xiàn)氣滯。氣滯不暢，則導(dǎo)致氣機(jī)之升降出入功能失常。氣機(jī)失常則使肺、脾、腎三臟水液運(yùn)行輸布異常，水液隨氣滯于局部，成痰濁停聚。痰濁又可由脾虛失于運(yùn)化，或陽虛失于溫化而成；痰濁盤踞亦可加重脾虛；隨氣滯于脈道，阻遏氣機(jī)致血行不暢為瘀，故有痰瘀同病之說。感受外寒或陽虛生寒，陰寒凝滯心脈而成痹阻。陽氣不振亦可出現(xiàn)水濕不化，凝聚而成痰濕；或是寒邪凝滯日久為瘀。氣滯、痰濁、寒凝及血瘀可相互轉(zhuǎn)化、互相影響。因此，在臨證治療中應(yīng)注意找尋原發(fā)因素，兼顧治療，治已病而防未病。

3 治療勿忘疏調(diào)氣機(jī)

3.1 疏調(diào)氣機(jī)，血運(yùn)暢達(dá) 張師曾言“氣機(jī)是人體正常的綜合性的生理功能”。人體氣機(jī)以升降、出入、循環(huán)、轉(zhuǎn)化等生理活動(dòng)，維系著人體各項(xiàng)生理功能。氣機(jī)正常運(yùn)行，亦是人體正氣充足的體現(xiàn)［5］。不論虛實(shí)之病理因素，均可導(dǎo)致氣機(jī)失常，進(jìn)而影響血液運(yùn)行、水濕運(yùn)化、肝之疏泄等而最終形成氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等病理因素；邪氣已成，復(fù)又影響正常氣機(jī)運(yùn)行。因此治療上以“一體兩翼”為基礎(chǔ)，疏調(diào)氣機(jī)、活血行血為治法，以疏調(diào)湯［6］（柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、枳實(shí)、白術(shù)各10 g，白芍12 g，茯苓、淫羊藿各15 g，山藥20 g，薄荷、甘草各6 g）為基礎(chǔ)方，調(diào)治全身氣機(jī)、解胸痹之痛，每獲良效。本方在疏肝理氣為“一體”的基礎(chǔ)上，以茯苓、白術(shù)、山藥健脾益氣而氣血生化有源，此為“兩翼”之脾；淫羊藿溫補(bǔ)腎陽而推動(dòng)血行有力，此為“兩翼”之腎。又以活血行血之丹參、川芎活血化瘀，使得脈道通利，血行通暢。全身氣機(jī)得以條暢，氣滯亦能宣散暢達(dá)。而丹參、川芎兩藥與路志正、陳可冀、梅國強(qiáng)3位國醫(yī)大師［4］用藥經(jīng)驗(yàn)不謀而合。有相關(guān)藥理研究結(jié)果表明［7］，疏肝行氣活血法有擴(kuò)張及增加冠脈血流量、改善心肌供血等作用。本方功效較為全面，疏調(diào)氣機(jī)治法既是提質(zhì)增效之法，亦是基礎(chǔ)治法。究其原理，血液運(yùn)行周身，全賴氣之推動(dòng)，欲治氣血，亦以調(diào)氣為先。論治血瘀證時(shí)，投以活血化瘀之品應(yīng)伍行氣之藥；氣滯之證更應(yīng)疏肝理氣、行氣化滯；痰濁之治，亦先從氣而治，即“治痰先治氣”；至于寒凝，氣分陰陽，疏調(diào)氣機(jī)之中加以溫補(bǔ)陽氣之藥，亦可取效。此外，疏調(diào)湯有疏肝解郁之效，可以緩解患者因疾病帶來的心理壓力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

3.2 活血化瘀，脈道通利 中醫(yī)認(rèn)為粥樣斑塊為“痰凝”或是“血瘀”，本處可借鑒冠心病之粥樣斑塊附于血管內(nèi)膜之理為用。氣之推動(dòng)有力，仍需脈道通利，因此在本病的論治中，在疏調(diào)氣機(jī)基礎(chǔ)上，將活血化瘀應(yīng)貫穿始終。如明清醫(yī)家王肯堂以失笑散加大劑紅花、桃仁、降香治療死血心痛，陳念祖以丹參飲治心腹諸痛，王清任創(chuàng)用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等癥［8］。張師認(rèn)為，血瘀實(shí)證應(yīng)以攻逐，虛證則以緩劑，實(shí)邪互結(jié)之證則應(yīng)分清主次，有所側(cè)重。治療可循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“血實(shí)者宜決之”“留者攻之，結(jié)者散之”之述，治以“養(yǎng)血祛瘀”“活血祛瘀”和“破血祛瘀”3法［9］。1）養(yǎng)血祛瘀法又稱養(yǎng)血活血法，適于血虛瘀滯之證，活血與補(bǔ)虛并舉，可驅(qū)邪而不傷正。血虛、血瘀亦可互為影響。如《成方便讀》所言“血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢”。血虛則脈道失充，血液留滯不行為瘀；血瘀不去，則新血無以為生。常用藥物有當(dāng)歸、雞血藤、丹參等?！稖罕静荨份d當(dāng)歸“頭能破血，身能養(yǎng)血，尾能行血”。本病所用，多為歸身，取其養(yǎng)血補(bǔ)血。與疏調(diào)湯之丹參、白芍相伍，能增養(yǎng)血之效；與“血中氣藥”川芎及全方疏調(diào)氣機(jī)相配，能養(yǎng)血行血而使血液周流。雞血藤一藥，《飲片新參》載“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。與丹參、川芎相伍，于養(yǎng)血活血之中達(dá)祛瘀生新之效。丹參之用，前人有“一味丹參飲，功同四物湯”之說，然其活血效長(zhǎng)，而補(bǔ)血不若四物湯。2）活血祛瘀之法，以祛瘀為長(zhǎng)，其效和緩，適用于血瘀輕癥。常用藥物有紅花、赤芍、澤蘭等藥。紅花，通治全身，作用廣泛，與桃仁配伍能增活血化瘀之功。赤芍活血祛瘀之效，《本草經(jīng)疏》謂是其“涼肝故通順血脈，肝主血，入肝行血，故散惡血，逐賊血”。澤蘭行瘀溫和，能“和氣血，利筋脈”（見《醫(yī)林纂要》）。3）破血逐瘀之法，其效峻猛，有破血之弊。適于血瘀重癥及血結(jié)者，常用藥物有三棱、血竭、水蛭等藥。三棱、水蛭以破血逐瘀性強(qiáng)，體虛或無血瘀時(shí)應(yīng)慎用。血竭可化瘀止痛，《本草新編》謂“然治諸痛，內(nèi)治實(shí)神效”“不知血竭得補(bǔ)氣血之藥，其功更神”。臨床運(yùn)用上述3法，需結(jié)合其病機(jī)選用，視其利弊。對(duì)于血瘀重而體虛者，應(yīng)以養(yǎng)血祛瘀或活血祛瘀之法，緩緩圖之。

3.3 痰濁之證，疏調(diào)助化 痰濁易阻遏氣機(jī)，能隨氣機(jī)升降流散周身，停聚局部而釀生病變。本病治療既以疏調(diào)湯作為基礎(chǔ)方，其疏調(diào)氣機(jī)之效可使全身氣機(jī)運(yùn)行正常而肺、脾、腎三臟功能正常，津液布散而痰無以化生，可正其源。況且本方有健脾之效，可杜“生痰之源”。具體而言，當(dāng)審辨病機(jī)，治病求本。對(duì)于未生之痰，因脾虛生痰，則需健脾化濕或溫腎暖脾；因腎陽溫化無力，則要溫腎制水；因氣機(jī)失常而使津液停聚時(shí)，先以調(diào)暢氣機(jī)之法，再予祛痰，使“痰隨氣消”。當(dāng)痰濁痹阻心脈，當(dāng)以豁痰通陽之法，可合用瓜蔞薤白半夏湯，藥物可選法半夏、瓜蔞皮、薤白等藥。瓜蔞薤白半夏湯為經(jīng)典名方，出自《金匱要略》“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。邢孔玉等［10］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，該方加減治療不穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，患者血小板活化功能與心肌損傷指標(biāo)可有效改善?！端幮哉摗份d法半夏能“消痰涎……去胸中痰滿”，其性味辛溫而能溫陽化痰?！侗静萸笳妗份d薤白“專通寒滯及兼滑竅”，性味辛溫能散寒滯，滑竅則通能解痼寒。瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤腸，而皮、仁效異，取皮寬胸滌痰。

3.4 寒凝之證，疏調(diào)助溫 《類證治裁》載“胸痹胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也”?！夺t(yī)門法律》云“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。溯其本源，在于陽虛，同氣相求而易感受寒邪。寒阻于胸，胸陽不展、血行不暢。寒為陰邪，易傷陽氣；其性凝滯，易阻遏經(jīng)絡(luò)，變生他邪。常證治療，寒邪重時(shí)可以疏調(diào)湯合用當(dāng)歸四逆湯，虛寒內(nèi)盛則可合用參附湯，或選用制附片、桂枝、細(xì)辛、蓽茇等藥溫散寒邪，通陽止痛，瓜蔞皮、薤白等溫陽開痹。若是疼痛劇烈、持續(xù)不止，心痛徹背等屬陰寒極盛之危急重癥者，需及時(shí)至綜合醫(yī)院求治。其余合并各證，可在辨證基礎(chǔ)上選用以下藥物：氣虛用藥以人參、太子參、黃芪、黨參等補(bǔ)益扶正；心陰虛用藥予蓮子、麥冬、五味子等滋養(yǎng)心陰；腎陰虛用藥予山茱萸、枸杞滋養(yǎng)腎陰；疼痛甚者可加延胡索、蓽澄茄理氣止痛；伴見眠差者予百合、蓮子、麥冬養(yǎng)心陰而安神。

4 典型案例

患某，女性，62歲，2010年3月31日初診。既往有“穩(wěn)定型心絞痛”病史，刻下癥見：心前區(qū)刺痛，疼痛發(fā)作時(shí)持續(xù)約2 min，每周約2次，可自行緩解，活動(dòng)及勞累后易發(fā)，背部及四肢冷，時(shí)感乏力，納尚可，眠差，入睡困難，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)。處方：柴胡、薤白、血竭、水蛭、莪術(shù)各10 g，白芍、枳殼、淫羊藿、桂枝、首烏藤、合歡皮、燈盞花各15 g，丹參、川芎、香附、延胡索、太子參20 g，制附片、黃芪50 g，百合、酸棗仁30 g，薄荷、甘草各6 g。3劑，水煎服，溫水浸泡30 min，頭煎40 min，煎煮至35 min時(shí)每劑加白酒3 mL，二、三煎各煎煮30 min，飯后1 h溫服，每日3次，2日1劑。4月7日二診，發(fā)作時(shí)少許疼痛，肢端冷緩解，眠差改善，仍覺乏力。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。守上方加山茱萸15 g，繼予3劑，煎服法同前。4月14日三診，服藥1周來未發(fā)作，乏力減，背部及四肢端漸暖，眠尚可。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。繼予上方3劑鞏固治療，煎服法同前。3月后隨訪未見發(fā)作。

按：本病見刺痛，為血瘀之證；見畏寒，背部及四肢冷為寒證，加之癥見神疲乏力，為陽虛證；見乏力為氣虛證。結(jié)合患者疼痛為心前區(qū)，伴見眠差，定位在心?；A(chǔ)證候即為血瘀、陽虛、氣虛，病位指征為心，具體證候即為心血瘀阻、陽氣兩虛。故本病診為胸痹心痛之心血瘀阻、陽氣兩虛證。病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛之中，以陽虛明顯；標(biāo)實(shí)之下，又以血瘀為主。治以疏調(diào)益氣，溫陽通脈，方以疏調(diào)湯為基礎(chǔ)，減茯苓、白術(shù)、山藥，易枳實(shí)為枳殼，增寬胸豁痰之功。加制附片、桂枝溫心陽通脈；黃芪、太子參益氣扶正；薤白通陽開痹；血竭、水蛭、莪術(shù)破血逐瘀；燈盞花活血化瘀；眠差以百合、酸棗仁養(yǎng)心安神，首烏藤、合歡皮引陽入陰；以延胡索配伍香附可增理氣止痛之功；加白酒可融化血竭，并能增溫陽通脈之效。二診患者癥狀緩解但仍覺乏力，效不更方，遂加山茱萸收斂元?dú)?。三診時(shí)患者未見癥狀發(fā)作，故守方善后。以兩臺(tái)三三構(gòu)型規(guī)律為指導(dǎo)使得辨證準(zhǔn)確，疏調(diào)氣機(jī)提高療效從而獲效。

5 小 結(jié)

胸痹心痛為臨床難治病，中醫(yī)藥在緩解癥狀方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。張師在臨床與科研實(shí)踐中提出了證候?qū)哟谓Y(jié)構(gòu)和疏調(diào)氣機(jī)理念，歷經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，效果顯著。本文結(jié)合了張師辨證和治療方面的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，辨證上采用兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律對(duì)該病診斷過程進(jìn)行剖析，能夠快速定位和得出證候診斷，為臨床診斷提供新的辨證方法和范例；治療上以疏調(diào)氣機(jī)為基本治法，將活血化瘀貫穿始終，在臨床治療本病時(shí)可有不同程度療效提高的效果。