腎藏象時令性特征的源流梳理及臨床應(yīng)用分析

高雪,李榮欣,郭霞珍,許筱穎*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)良鄉(xiāng)校區(qū)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488；2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京 100069)

“天人相應(yīng)”是中醫(yī)認(rèn)識人體的原創(chuàng)性理論，影響著中醫(yī)理論體系及臨床診治的各個方面。從“天人相應(yīng)”出發(fā)，“以時測臟”是藏象本質(zhì)研究的重要途徑。所謂“以時測臟”，是指在中醫(yī)“天人相應(yīng)”觀的指導(dǎo)下，根據(jù)中醫(yī)五臟與“時”(即天氣、自然之氣、時令、時辰等)相通應(yīng)的特點(diǎn)，觀察特定時相下機(jī)體的整體功能變化(五臟應(yīng)時)，從而歸納中醫(yī)藏象本質(zhì)的研究思路、藏象的時令特征?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》是最早系統(tǒng)性論述這一理念的醫(yī)學(xué)著作，故本文通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中腎藏象時令性特征在養(yǎng)生、預(yù)防、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸方面的相關(guān)條文進(jìn)行梳理，結(jié)合其在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用，從理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用兩個方面進(jìn)行闡述，為揭示腎藏象時間結(jié)構(gòu)本質(zhì)的理論源頭提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 腎藏象的時令性特征與養(yǎng)生

《素問·四氣調(diào)神大論篇》首先提出了腎通應(yīng)于冬季，冬季的起居活動需要順應(yīng)冬季氣候的特點(diǎn)[1-2]，言：“冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，勿擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也。”在漢唐時期，臟的含義為庫藏，為儲藏物品的場所，象為氣象[3]，而構(gòu)成和維持人體生命運(yùn)動的氣源于天地，而“臟”通“藏”，主儲藏，與天地通應(yīng)。腎臟是封藏精氣的根本，在五臟中具有重要的地位。其余篇章[2]也提到腎在冬季主時，并指出了腎藏象主蟄伏、封閉、斂藏的特征：“腎者，主蟄，封藏之本……通于冬氣”(《素問·六節(jié)藏象論篇》)，“故……藏因冬”(《素問·陰陽離合篇》)。此外，以一日分為四時，腎為陰，主夜晚。《素問·生氣通天論篇》載：“是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露”[2]，也從側(cè)面指出了腎藏象主封藏，不宜擾動、宜蟄伏潛力的特性。《素問·診要經(jīng)終論篇》對人體器官與自然界時令的對應(yīng)關(guān)系的闡述，雖與上述篇幅所述較為不同，但對腎臟所通之時，仍認(rèn)為在冬季，在十一、十二月天氣寒冷結(jié)冰的時節(jié)，此篇中言：“十一月十二月冰復(fù)，地氣合，人氣在腎”[2]。冬季氣候寒冷，萬物蟄伏，是為次年春季的萌發(fā)生長儲備能量的季節(jié)。故冬季養(yǎng)生，人們不僅需要在行為上注意保暖，避免著涼，需要按照太陽晚升早落的時令特征而調(diào)節(jié)日作息規(guī)律，還需要在心境上有所調(diào)節(jié)，使情緒不起波瀾，收斂內(nèi)藏，呼應(yīng)冬季萬物蟄伏的特征，這也體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的身、心一體，精、神并重的原則。

2 腎藏象的時令性特征與預(yù)防

對于違逆冬氣可能造成的后果，《素問·四氣調(diào)神大論篇》云：“冬三月……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少”[2]，若冬季腎臟受到傷害，到了次年春季，會因腎氣充盈不足，引起氣血厥逆，足痿弱不收?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》又云：“逆冬氣則少陰不藏，腎氣濁沉”[2],故冬季應(yīng)當(dāng)預(yù)防寒氣侵襲?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈放c《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中亦云：“冬傷于寒，春必溫病”[2],從病理的角度闡述了若冬季感受寒邪，春季則可發(fā)為溫病。因?yàn)槟I通于北方之水，冬季之寒，故冬季易使腎傷于寒邪。而感邪之后，因?yàn)槟I藏精，精屬陰，主陰氣，故陰氣不足者，來年春季陽氣生發(fā)，陰不勝其陽，則易出現(xiàn)熱病[4]，此亦《素問·金匱真言論篇》“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”[2]之意。亦有說，因?yàn)楹傲舳粲隗w內(nèi)，來年春季發(fā)為熱病者[4]?！端貑枴そ饏T真言論篇》如是描述冬季易得的疾病，載：“北風(fēng)生于冬，病在腎，俞在腰股……冬氣者，病在四肢……冬善痹厥”[2]。說明冬季北風(fēng)盛行，且為腎藏象主時，故病易中于腎臟，而腎對應(yīng)之腧穴在腰股，故易此處疼痛或有其他病變；冬季寒冷，陽氣易不足，陽氣不達(dá)四末，故病在四肢；冬季易有風(fēng)寒濕氣，故善病痹證；寒冷易閉阻陽氣，故善病厥證;《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“寒勝則浮”[2]，冬季寒冷，故更易病浮腫。綜上，冬季寒冷，易著涼中寒，易生伏邪，易患經(jīng)絡(luò)病，故應(yīng)“去寒就溫”[2]，尤其是要注重腰部與四肢的保暖。

3 腎藏象的時令性特征與診斷

對于腎藏象的生理性脈象特征，《素問·玉機(jī)真藏論篇》言：“冬脈如營，何如而營？”“冬脈者，腎也。北方水也，萬物之所以含藏也。故其氣來沉以搏，故曰營，反此者病”[2]，此闡述了腎臟通應(yīng)冬季的另一層含義，即腎臟主司冬季的脈象。因?yàn)槟I主固攝封藏，藏含萬物，故冬脈應(yīng)以沉象為主。此外，《素問·脈要精微論篇》云：“冬應(yīng)中權(quán)”“冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室”[2]；《素問·平人氣象論篇》言：“冬胃微石曰平”[2]，《素問·四時刺逆從論篇》曰：“冬氣在骨髓中”“冬者，蓋藏血?dú)庠谥?。?nèi)著骨髓，通于五臟”[2]。從上述論述可以看出，冬季的脈象與其他季節(jié)相比，更沉伏一些，這與冬季收斂、蟄藏的季節(jié)特點(diǎn)相吻合，也與冬季腎藏象的封藏、固攝的特征相符，體現(xiàn)了人體規(guī)律與自然界規(guī)律相通應(yīng)以及人體本身的特性之間彼此呼應(yīng)、協(xié)調(diào)一致的特征。

對于腎藏象的病理性脈象，《素問·平人氣象論篇》如是描述：“(冬胃)……石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病。臟真下于腎，腎藏骨髓之氣也”[2]。腎脈正常應(yīng)是沉中有柔韌之性，但沉多而柔韌過少，即為腎之“真臟脈”逐漸浮現(xiàn)之象，直至“但石無胃”，此時真臟脈現(xiàn)，故為不良之象。夏季本脈為鉤脈，若冬季見夏季脈象，即腎主時之時見心之脈象，腎乘心虛，故夏病；鉤甚者，心氣過盛，反侮腎臟，故冬季本季即見病變。故冬季診脈，微沉者為正常，并非疾病之征，只有沉伏過重者方為病象；相反，冬季脈不沉或微浮者，可能意味著腎氣不斂，陰氣不藏；而出現(xiàn)其余季節(jié)的脈象則可能各依照相應(yīng)的季節(jié)而患病。

4 腎藏象的時令性特征與治療

《素問·五常政大論篇》中說明了正常的腎所主之冬季所具備的特點(diǎn)，載：“靜順之紀(jì)，藏而勿害，治而善下，五化咸整……其物濡，其數(shù)六”[2]，指出了腎為水臟，與冬季、北方、黑色、豆、栗、豬、鱗蟲、骨髓、咸味、羽音等水類相感應(yīng)；并將之與異常的冬季做了對比，言：“涸流之紀(jì)，是為反陽，藏令不舉，化氣乃昌……變化不藏”[2]，指出了五運(yùn)六氣中腎氣不足的冬季中，腎藏象的特征生理性得不到彰顯，萬物的生氣不能蟄伏潛藏，反而榮秀豐滿，且因?yàn)樗畾獠蛔悖翚鈦沓?，使得季?jié)氣候與之相通應(yīng)的臟腑、五色、五畜、五蟲、五音等皆從土化；又曰：“流衍之紀(jì)，是為封藏。寒司物化，天地嚴(yán)凝，藏政以布，長令不揚(yáng)……大雨時降，邪傷腎也”[2]，指出了五運(yùn)六氣中冬氣過旺的時令季節(jié)中，天寒地凍、冰雪霜雹交加，腎藏象的生理特征也生理性地涌動過度，且因?yàn)樗畾膺^度，乘犯火氣，又因水氣過度，使土氣來克制，故季節(jié)氣候與與之相通應(yīng)的臟腑、顏色、五畜、五蟲、五音等從火、從土化。故水運(yùn)不及之年，治療應(yīng)在配伍中酌情添加補(bǔ)益腎氣的藥物，如肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、枸杞子等以防土氣乘水；而水運(yùn)太過之年則應(yīng)培土制水，并補(bǔ)益心火，治療則應(yīng)在配伍中酌情添加黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、白扁豆等，并酌情添加桂圓、紅棗、麥冬、西洋參、酸棗仁等藥物，若原本的辨證論治后的藥方中已有這些藥物，則可適當(dāng)?shù)仡~外增加劑量。

《素問·藏氣法時論篇》載：“病在腎，愈在春，春不愈，甚于長夏，長夏不死，持于秋，起于冬”[2]，同樣《素問·刺熱篇》也說：腎熱病者……戊己甚，壬癸大汗。氣逆則戊己死”[2]，因戊己在十天干中屬土[5]，脾亦屬土，故以“戊己”代稱脾所主之時。土克水，故腎病戊己加重，甚者戊己而死。壬癸屬水，為腎藏本時，故壬癸大汗而解?！端貑枴て饺藲庀笳撈费裕骸?脈)腎見戊己死”[2]，而長夏季節(jié)的正常脈象即為脾象。而這意味著，在治療中，秋、冬、春三季治療腎系疾病可能事半功倍，而在夏季與長夏之季對應(yīng)心、脾所主之時則可能療效與預(yù)后較差。在對慢性腎衰竭需要透析患者的流行病學(xué)調(diào)查中表明[6]，患者營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)狀況、左右手握力的最大值均出現(xiàn)在春、秋、冬季，即均為與腎藏象為本臟或相生關(guān)系的季節(jié)中，呼應(yīng)了《素問·藏氣法時論篇》中“病在腎，愈在春……起于冬”[2]的論述。孫廣仁[7]認(rèn)為藏的內(nèi)涵包括“藏器”和“藏氣”，在腎藏器受損時，藏氣受影響而減弱，但由于藏氣在秋、冬、春季加強(qiáng)，彌補(bǔ)了部分藏氣受損的狀況，故出現(xiàn)了病情平穩(wěn)向好的發(fā)展趨勢。

冬季用藥應(yīng)遵循冬季寒冷、易著涼的外界環(huán)境因素，和冬季蟄伏的生理特性，如阮詩瑋教授治療慢性腎衰竭，在冬季就多使用山藥、熟地黃、山茱萸等補(bǔ)虛藥，桂枝、生姜、麻黃等解表散寒藥，干姜、肉桂、附子等溫里藥[8]。其余疾病大致同理，最好在辨證論治本證型的基礎(chǔ)上，加入一些補(bǔ)虛(補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽)和(或)解表、溫里的藥物，以順應(yīng)冬季萬物避寒就溫、積蓄能量的生理特性，為來年春季的生發(fā)做準(zhǔn)備。

而對于冬季針刺的時令特性，《素問·診要經(jīng)終論篇》云：“冬刺俞竅于分理，甚者直下，間者散下”[2]，指冬季氣機(jī)沉伏于體內(nèi)深處，故冬天的刺法應(yīng)該深取俞竅于肌腠的紋理之間，病重者可直刺深入，病輕者可以左右上下散布其針。而若針刺錯了時令的特性，“冬刺春分，病不已，令人欲臥不能眠，眠而有見。冬刺夏分，病不愈，氣上發(fā)為諸痹。冬刺秋分，病不已，令人善渴”(《素問·診要經(jīng)終論篇》[2])?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》中亦云：“冬刺經(jīng)脈，氣血皆脫，令人目不明；冬刺絡(luò)脈，內(nèi)氣外泄，留為大痹，冬刺肌肉，陽氣竭絕，令人善忘”[2]。提示了無論是古代的針刺，還是現(xiàn)代的針刀技術(shù)[9]，都需要同時考慮病證本身與季節(jié)時令，才能決定刺入的深度，一味強(qiáng)調(diào)針刺至較淺的淺筋膜，或強(qiáng)調(diào)較深地針刺至骨，均有失偏頗。

5 腎藏象的時令性特征與疾病轉(zhuǎn)歸

《素問·藏氣法時論篇》中有一段條文就論述了五臟系統(tǒng)疾病的季節(jié)性盛衰規(guī)律，曰：“病在腎，愈在春，春不愈，甚于長夏，長夏不死，持于秋，起于冬”[2]。腎臟主時冬季，得寒水資助，故腎之沉疴疾病在冬季開始向愈；于春季開始臟氣逐漸下降，但因?yàn)榇杭緸楦闻K主時，與腎為相生關(guān)系，故仍可繼續(xù)恢復(fù)；而接下來的兩季——夏季主時之臟為心、長夏主時之臟為脾，均與腎為相克關(guān)系，故腎之疾最晚可以在春季恢復(fù)，而“春不愈”，甚于夏與長夏；而到了秋季，又遇與之相生的肺臟主時，故可使疾病維持不再惡化。與《素問·藏氣法時論篇》“腎病者，愈在甲乙，甲乙不愈，甚于戊己，戊己不死，持于庚辛，起于壬癸”[2]中所言之意大致類同。同理，肝病、肺病因與腎臟的相生關(guān)系，而可以在冬季維持或向愈；而心病、脾病則可能因?yàn)榕c腎臟的相克關(guān)系而在冬季惡化。故相同的腎系疾病嚴(yán)重程度，在秋、冬、春三季則意味著疾病較重，在夏季與長夏之季則意味著病情較輕。因?yàn)榍罢咴趤砟晗募九c長夏之季該病可能繼續(xù)惡化；后者因?yàn)樵诩磳⒌絹淼那?、冬、春三季，病勢還有可能漸轉(zhuǎn)緩和。

6 其他臟腑疾病在冬季的特點(diǎn)

《素問·藏氣法時論篇》論及了當(dāng)季節(jié)輪轉(zhuǎn)至冬季時，其他臟腑的病理特點(diǎn)，言：“病在肝……秋不死，持于冬”“病在心……甚于冬”“病在脾……秋不愈；甚于春”“病在肺，愈于冬”[2]。心與脾因?yàn)榕c腎臟相克，所以心病、脾病在冬季加重；肺與肝因?yàn)榕c腎臟相生，所以肺病、肝病在冬季能夠維持不變或向愈。

現(xiàn)代研究顯示，血栓素B2(TXB2)是能夠衡量血栓素A2(TXA2)生成的重要指標(biāo)，而TXA2能夠誘導(dǎo)血小板聚集，收縮血管，加速動脈粥樣硬化形成等[10]，6-酮-前列腺素(6-Keto-PGFla)是衡量前列環(huán)素(PGI2)生成的重要指標(biāo)，而PGI2具有抑制血小板活性、抑制凝血的作用。趙永峰學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11]，正常大鼠血漿TXB2冬季高于夏季，血漿6-Keto-PGFla含量夏季高于冬季，這意味著冬季更容易發(fā)生心肌梗塞、腦梗塞、斑塊加重等心腦血管疾病，而這些疾病依據(jù)中醫(yī)“心主血脈”的理論歸屬于心系疾病，也意味著心系疾病在冬季易高發(fā)。肌鈣蛋白(C-TNT)是一種衡量心肌損害的指標(biāo)，而冬季氣溫驟降則比夏季氣溫驟降對C-TNT能造成更大的影響[12]，同樣意味著因?yàn)槟I臟應(yīng)時冬季、心應(yīng)時夏季，致使心在冬季時較夏季更易受到損傷。血管內(nèi)皮素1(ET1)和血管性血友病因子(vWF)是促凝血因子，一氧化氮(NO)則能促進(jìn)血管擴(kuò)張、抑制血小板黏附。張華學(xué)者的研究表明[13]，大鼠血漿ET1和vWF在冬季高于夏季，NO夏季高于冬季，意味著心血管系統(tǒng)在冬季更易出現(xiàn)梗塞等疾病，呼應(yīng)了腎應(yīng)冬，心主血脈的功能在冬季因被腎臟克制而功能較弱的結(jié)論。

7 結(jié)語

從時間結(jié)構(gòu)認(rèn)識人體是中醫(yī)學(xué)的特色，現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)巨著之一《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》十分重視“時”與人的關(guān)系，對“時”的重視貫徹到了論著的方方面面，是最早系統(tǒng)性論述“天人相應(yīng)”這一理念的醫(yī)學(xué)著作。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》全書10萬余字，“天人相應(yīng)”的相關(guān)理論涉及其中5萬多字；全書共81篇，“天人相應(yīng)”涉及其中20余篇[14-15]，腎藏象的時令性特征在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中體現(xiàn)在養(yǎng)生、預(yù)防、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面。藏象的時令性特征是機(jī)體在長期對自然界的適應(yīng)性變化中，逐步形成的人體臟腑之氣與自然界四時陰陽之氣互相通應(yīng)的關(guān)系[16]。從藏象的時令性特征不難看出，中醫(yī)學(xué)的藏象本質(zhì)，除了解剖可見的空間結(jié)構(gòu)外，還存在著時間結(jié)構(gòu)本質(zhì)，空間結(jié)構(gòu)反映了機(jī)體有形可見的物質(zhì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，時間結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)的是生命活動的過程、節(jié)律和周期等，側(cè)重表達(dá)生命活動在不斷發(fā)展過程中“無形”的整體功能狀態(tài),兩者的正常有序?qū)τ谏慕】涤兄戎匾淖饔谩?/p>