基于內(nèi)臟高敏論針刺治療功能性消化不良的機(jī)制研究概況

孫章胤，畢宇峰，謝思睿，紀(jì)昌春

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

紀(jì)昌春(1984-)，男，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：針灸臨床療效及循證評(píng)價(jià)研究。

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是一種常見的功能性胃腸疾病，臨床以上腹疼痛和餐后早飽、噯氣為典型癥狀[1]。研究顯示，F(xiàn)D的發(fā)病率在10%～20%[2]，因其反復(fù)發(fā)作的胃腸癥狀和伴隨的情緒障礙嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量和工作[3]。

FD發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的、多因素的，目前研究證實(shí)FD患者胃腸道癥狀和上腹疼痛的嚴(yán)重程度與內(nèi)臟高敏感性呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系[4-5]。而內(nèi)臟高敏感性是FD重要發(fā)病機(jī)制之一[6]，故調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性是治療FD上述癥狀的重要靶點(diǎn)。當(dāng)前調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性以止痙、鎮(zhèn)痛藥為主，藥物的治療主要用于緩解疼痛癥狀，并不對(duì)該病具有特效作用[7]。而最近一些研究表明，針灸不僅在降低FD患者內(nèi)臟高敏感性方面效果理想[8]，副作用較傳統(tǒng)止痙、鎮(zhèn)痛類藥物少[9]、能明顯改善患者生活質(zhì)量[10]，而且在循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐方面證實(shí)具有療效穩(wěn)定和安全系數(shù)較高的優(yōu)點(diǎn)[11-12]。此外，基礎(chǔ)研究也證實(shí)針刺可以減輕大鼠內(nèi)臟高敏感性[13-14]。因此針灸療法可廣泛應(yīng)用于調(diào)節(jié)功能性胃腸病患者內(nèi)臟高敏感性，但其潛在機(jī)制需要進(jìn)一步闡述。

內(nèi)臟高敏感性是指腸道對(duì)不同刺激引起的疼痛的感知增加，是功能性胃腸道疾病患者的一種特有反應(yīng)[15]。針刺調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性與外周、中樞神經(jīng)和胃腸神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)，包括神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽和細(xì)胞因子，以及不同的信號(hào)通路密切相關(guān)[16]。因此，本文從外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)以及其他胃腸道血清指標(biāo)等方面闡述針刺治療FD內(nèi)臟高敏感性的機(jī)制，以期引導(dǎo)進(jìn)一步完善針刺調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性進(jìn)而有效治療FD的研究。

1 針刺調(diào)節(jié)外周神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制

內(nèi)臟疼痛的神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路主要分為外周通路和中樞通路，目前對(duì)針刺治療胃腸道內(nèi)臟疼痛的神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制的研究主要集中在這些傳導(dǎo)通路的調(diào)控上[17]。針刺緩解胃腸道內(nèi)臟疼痛的外周神經(jīng)學(xué)機(jī)制的研究主要涉及神經(jīng)遞質(zhì)、多肽和細(xì)胞因子以及受體，從而使得內(nèi)臟高敏感性減弱[18]，進(jìn)一步達(dá)到緩解FD臨床癥狀的目的。

1.1 5-羥色胺(5-HT)

5-HT及其受體廣泛存在于胃腸道肌腸神經(jīng)叢中，是調(diào)節(jié)消化道功能的重要神經(jīng)遞質(zhì)，與機(jī)體內(nèi)臟敏感性密切相關(guān)[19]。如范建超等[20]研究針刺足三里穴對(duì)FD型大鼠內(nèi)臟高敏感性和精神狀態(tài)的影響，研究組予以針刺大鼠足三里穴，模型組不予治療，觀察干預(yù)14 d后研究組的大鼠脊髓5-HT水平精神狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組FD大鼠脊髓5-HT水平降低且OFT距離延長，提示針刺足三里穴可降低5-HT水平從而調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性并且能有效改善大鼠焦慮狀態(tài)。因此可知，針刺可對(duì)5-HT水平進(jìn)行調(diào)控進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)臟高敏感性。又如蘆秦梅等[21]探索了雙歧桿菌聯(lián)合胃腸安丸與針刺對(duì)兒童功能性胃腸病患者M(jìn)OT、5-HT的影響，其中對(duì)照組使用雙歧桿菌聯(lián)合胃腸安丸，治療組在上述干預(yù)方式基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，結(jié)果顯示研究組的血清MOT、5-HT含量明顯增加，表明針刺可加強(qiáng)調(diào)節(jié)5-HT水平，從而有效緩解FD患者的內(nèi)臟高敏感性。綜上，針刺可以通過調(diào)節(jié)5-HT水平緩解患者內(nèi)臟高敏感性的。

1.2 蛋白酶活化受體(PAR)和瞬時(shí)受體電位香草素1受體(TRPV1)

PRA和TRPV1受體是一種非選擇性陽離子通道，它整合了外周和脊髓水平的傷害性刺激，在軀體和內(nèi)臟疼痛的處理過程中起著重要作用[22-23]。在病理?xiàng)l件下TRPV1的表達(dá)增加依賴于PAR2的激活[24]，而PAR2受體激活引起的內(nèi)臟高敏感性部分是由TRPV1受體介導(dǎo)的[25]。因此，阻斷或抑制PAR或TRPV1受體可能是控制內(nèi)臟高敏感性的另一有效途徑[26]。如HAN等[27]探討電針對(duì)FD型大鼠內(nèi)臟高敏感性的影響，針刺組將對(duì)大鼠足三里、太沖穴進(jìn)行針刺，在2周的干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)針刺組降低了大鼠TRPV1、CGRP(降鈣素基因肽)、SP(P物質(zhì))的表達(dá)，認(rèn)為針刺能夠通過PAR2、PKC通路調(diào)節(jié)TRPV1，減輕FD大鼠內(nèi)臟高敏感性。此外，TRPV1可誘導(dǎo)神經(jīng)肽CGRP和SP的釋放，而這些神經(jīng)肽卻能夠增加內(nèi)臟高敏感性進(jìn)一步誘發(fā)FD腹痛和惡心等癥狀[28]?？傊?，針刺可以通過PAR和TRPV1受體進(jìn)行調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性。

2 針刺調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)(CNS)生物學(xué)機(jī)制

雖然胃腸道及其外在神經(jīng)通路參與了胃腸功能的調(diào)節(jié)，但CNS是提供外部神經(jīng)輸入的一個(gè)重要途徑，以更廣泛的方式提供了外部神經(jīng)輸入，從而調(diào)節(jié)胃腸功能[29]。針刺對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)作用需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)水平的參與[30]，但在FD內(nèi)臟高敏感性的方面主要涉及NMDA受體、CGRP 和P2X受體。

2.1 NMDA受體

NMDA受體是一種離子性谷氨酸受體[31]，其中NMDA受體的激活對(duì)于觸發(fā)中樞敏化至關(guān)重要[32]，而中樞敏化是內(nèi)臟高敏感性變化的重要影響因素[33]。現(xiàn)代研究側(cè)重于針刺胃之俞募配穴法對(duì)NMDA受體的影響。如王柳等[34]探討了電針胃之俞、募穴對(duì)FD型大鼠迷走神經(jīng)背核NMDA及血清NO表達(dá)的影響，給予針刺干預(yù)7 d，結(jié)果顯示進(jìn)行針刺的3組大鼠血清NO明顯降低，認(rèn)為針刺能夠通過調(diào)節(jié)中央DMV區(qū)NMDAR受體的活性，從而調(diào)節(jié)血清NO的含量。胡夢(mèng)潔等[35]研究針刺對(duì)FD大鼠海馬c-fos和NMDA受體亞基NR2A、NR2B和NR1的影響，給予針刺組電針連續(xù)治療7 d，結(jié)果顯示中脘+胃俞組c-fos、NR2A明顯升高，NR1及NR2B下降，認(rèn)為針刺中脘、胃俞可以通過上調(diào)c-fos、NR2A，降低NMDA受體亞基NR1及NR2B，進(jìn)而可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)和調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性。綜上，針刺胃之俞募穴可有效調(diào)控NMDA受體，從而起到調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏反應(yīng)的治療作用。

2.2 降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)

CGRP廣泛分布于人類外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性感受通路中，其受體也在疼痛通路中表達(dá)，因此與疼痛感覺緊密關(guān)[36-37]。如徐派的等[38]探究針刺對(duì)FD型大鼠VIP(血管活性肽)和CGRP水平的影響，對(duì)研究組大鼠予以針刺足三里、太沖穴，治療4周后發(fā)現(xiàn)研究組FD大鼠胃腸道中VIP、CGRP水平明顯降低，認(rèn)為針刺通過降低大鼠腦腸肽中VIP、CGRP分泌水平調(diào)節(jié)FD內(nèi)臟敏感性。此外，PAR2受體與CGRP、SP(P物質(zhì))關(guān)系密切，有研究表明多種外來刺激導(dǎo)致肥大細(xì)胞的激活和脫顆粒，釋放了大量的胰蛋白酶(TRY)，這些TRY反過來激活PAR2，引起神經(jīng)元興奮，從而釋放傷害性神經(jīng)遞質(zhì)CGRP和SP，最終增加FD患者的內(nèi)臟高敏感性[39]。如SHAH等[40]發(fā)現(xiàn)針刺參與了PAR2的激活引起CGRP的釋放，進(jìn)而調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性。如上所述，針刺可以通過降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)CGRP含量調(diào)節(jié)有效治療FD患者內(nèi)臟高敏感性狀態(tài)。

2.3 P2X受體

研究發(fā)現(xiàn)P2X受體家族在內(nèi)臟疼痛中發(fā)揮重要作用[41]。研究表明P2X受體參與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟傷害感受信息的傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)，并在感覺神經(jīng)元中具有高度選擇性表達(dá)[42]。如LIU等[43]證實(shí)了針刺抑制外周TRPV1與P2X3受體的共同表達(dá)和間接相互作用有關(guān)，從而降低內(nèi)臟高敏感性。LIU等[44]研究發(fā)現(xiàn)針刺上巨虛、天樞穴，可降低背根神經(jīng)節(jié)中P2X2和P2X3受體的表達(dá)進(jìn)而改善大鼠內(nèi)臟高敏感性。總之，針刺可以通過一致P2X受體表達(dá)達(dá)到調(diào)節(jié)FD患者內(nèi)臟高敏感性的治療目的。

3 針刺調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)

胃腸道敏感性的增加逐漸加劇了FD患者腹痛的程度[45]。因此，有必要尋求針刺調(diào)節(jié)胃腸神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性的機(jī)制。研究表明針刺能夠刺激表面穴位會(huì)激活ENS，導(dǎo)致腦腸軸釋放不同水平的神經(jīng)化學(xué)信號(hào)分子和神經(jīng)遞質(zhì)，如神經(jīng)肽(NPY)、血管活性肽(VIP)、一氧化氮(NO)、生長抑素(SS)等，間接抑制腸道傷害性傳入神經(jīng)激活的神經(jīng)反應(yīng)，并可誘導(dǎo)內(nèi)臟疼痛或內(nèi)臟高敏感性的減弱[46]。但目前研究有關(guān)針刺調(diào)節(jié)FD內(nèi)臟高敏反應(yīng)的ENS機(jī)制主要涉及VIP和SS。

3.1 血管活性肽(VIP)

腦腸道肽包含胃腸道激素和神經(jīng)肽，在胃腸道系統(tǒng)和大腦之間的互動(dòng)中起著重要作用，主要包含如SP和VIP等[47]。研究表明電針可降低結(jié)腸黏膜中SP和VIP的表達(dá)從而有效改善胃腸道癥狀[48]。VIP是胃腸道激素的一種，其分泌功能的紊亂增強(qiáng)了胃腸道對(duì)外來傳入刺激的敏感性[49]。如徐派的等[50]探究電針對(duì)FD肝郁脾虛型大鼠中樞及外周VIP及受體VPAC1的影響，其中針刺組予以針刺足三里、太沖穴，連續(xù)干預(yù)2周，發(fā)現(xiàn)電針組大鼠VIP及受體VPAC1明顯降低，認(rèn)為針刺能通過調(diào)節(jié)VIP及受體VPAC1的水平，從而調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性。綜上，針刺能夠調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)VIP水平進(jìn)而緩解FD患者內(nèi)臟高敏感性。

3.2 生長抑素(SS)

在腸道多肽中，SS與餐后上腹疼痛密切相關(guān)[51]，因此，針刺通過腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)SS水平是緩解內(nèi)臟高敏感性的一種重要途徑。如張銘銘等[52]研究電針對(duì)FD大鼠十二指腸組織中SS的影響，認(rèn)為電針能夠有效降低大鼠十二指腸中SS水平。羅曉琴等[53]探究電針對(duì)FD大鼠血清胃泌素(GAS)和SS表達(dá)的影響，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)觀察，發(fā)現(xiàn)電針可使FD大鼠GAS水平升高和SS含量顯著下降，認(rèn)為電針通過調(diào)節(jié)GAS和SS水平治療FD胃腸癥狀，進(jìn)而緩解內(nèi)臟敏感性?？傊?，針刺可抑制SS含量，進(jìn)一步對(duì)FD患者內(nèi)臟高敏感性的調(diào)節(jié)。

4 針刺對(duì)其他血清指標(biāo)的調(diào)節(jié)

研究表明FD患者內(nèi)臟高敏感性與其血清Ghrelin(胃促生長素)含量關(guān)系密切[54]，因此調(diào)節(jié)血清Ghrelin的分泌水平是調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性的重要靶點(diǎn)。TANG 等[55]觀察針刺上調(diào)FD型大鼠的Ghrelin水平的機(jī)理，經(jīng)過持續(xù)4周的治療后，經(jīng)行半胱氨酸和肌凝蛋白染色發(fā)現(xiàn)針刺治療可顯著減輕FD大鼠的病理改變，尤其在針刺治療的基礎(chǔ)上給予mTOR(蘇氨酸蛋白激酶)激動(dòng)劑和抑制劑分別可導(dǎo)致病變的加重和減輕，認(rèn)為針刺可通過AMPK、TSC2、Rheb等信號(hào)通路介導(dǎo)的mTOR抑制作用調(diào)節(jié)大鼠血清Ghrelin含量，進(jìn)而調(diào)節(jié)FD模型大鼠內(nèi)臟敏感性。此外，針刺頻率對(duì)血清胃動(dòng)素(motilin)、胃促生長素(Ghrelin)也有影響，從而調(diào)節(jié)內(nèi)臟超敏反應(yīng)。如洪壽海等[56]探究不同頻率針刺對(duì)FD亞型上腹痛綜合征(EPS)的療效及血清motilin、Ghrelin的影響，將114例EPS患者隨機(jī)分為每分鐘提插針刺60次、120次及180次3組治療，結(jié)果表明后兩組的血清motilin、Ghrelin含量調(diào)節(jié)明顯高于60次組，且對(duì)EPS上腹疼痛緩解更加明顯，并認(rèn)為可能與血清motilin、Ghrelin的有效調(diào)節(jié)有關(guān)?？傊?，針刺能夠有效調(diào)節(jié)血清Ghrelin、motilin水平，進(jìn)而控制FD患者內(nèi)臟高敏感性。綜上，針刺能夠有效控制血清Ghrelin、motilin水平，從而對(duì)FD患者內(nèi)臟高敏感性進(jìn)行調(diào)節(jié)。

5 討論

FD是臨床常見的功能性胃腸病，但其反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛和胃腸道癥狀，嚴(yán)重影響了患者工作和生活，因此尋求該病的靶點(diǎn)治療至關(guān)重要。針灸療法現(xiàn)已用于多種消化道疾病的診治并取得較好療效，尤其針對(duì)FD重要發(fā)病機(jī)制之一的內(nèi)臟高敏感性具有較新穎的科學(xué)研究。因此，臨床可將內(nèi)臟高敏感性作為FD患者腹部疼痛的重要靶點(diǎn)予以針刺治療，這將有助于提高診療效率。綜上所述，針對(duì)FD患者的內(nèi)臟高敏感性這一靶點(diǎn)，針刺將通過對(duì)外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)以及其它血清的作用調(diào)節(jié)FD內(nèi)臟敏感性，進(jìn)而達(dá)到高效治療該病的目的。其中在外周神經(jīng)系統(tǒng)重點(diǎn)探討了針刺神經(jīng)遞質(zhì)5H-T和PAR、TRPV1受體對(duì)內(nèi)臟高敏感性的調(diào)節(jié)作用；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)詳細(xì)探究了針刺對(duì) NMDA受體、CGRP、P2X受體的調(diào)控，從而調(diào)節(jié)FD患者內(nèi)臟敏感性，進(jìn)而達(dá)到治療FD的目的；在腸神經(jīng)系統(tǒng)側(cè)重闡述了針刺對(duì)VIP和SS的調(diào)節(jié)，從而調(diào)節(jié)FD中內(nèi)臟高敏感性的狀態(tài)；在其它血清指標(biāo)方面?zhèn)戎赜卺槾虒?duì)血清motilin、Ghrelin的調(diào)控以調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性。

針刺能夠調(diào)節(jié)FD患者內(nèi)臟敏感性的療效確切。但目前尚且存在以下問題需要進(jìn)一步探討：①該研究側(cè)重于FD的一個(gè)主要治療靶點(diǎn)，單一的靶點(diǎn)不足以完整認(rèn)識(shí)針刺調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性的全部機(jī)制，尚且需要與胃腸動(dòng)力不足和腦腸軸等方面加以聯(lián)系，以豐富研究知識(shí)元，保持針刺治療的穩(wěn)定療效；②雖然目前對(duì)針刺調(diào)節(jié)FD患者內(nèi)臟敏感性的研究從4個(gè)方面闡述，但每個(gè)角度研究不夠全面，如在外周神經(jīng)系統(tǒng)尚無涉及NKI受體和神經(jīng)生長因子(NGF)的研究等，因此需要進(jìn)一步深入探討其它神經(jīng)遞質(zhì)、受體以及通路對(duì)內(nèi)臟高敏感性的調(diào)節(jié)作用?？傊嗅t(yī)針灸調(diào)節(jié)FD內(nèi)臟敏感性已取得較大進(jìn)展，但還需要對(duì)針刺治療內(nèi)臟高敏感性做進(jìn)一步的研究，以完善針刺對(duì)內(nèi)臟高敏感性調(diào)節(jié)作用的全面認(rèn)識(shí)。