學(xué)習(xí)醫(yī)案四部曲
——選、讀、理、用※

陳碧玉，孫升云

(1.暨南大學(xué)，廣東 廣州 510632;2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632)

醫(yī)案，又稱(chēng)診籍、脈案，是中醫(yī)臨床實(shí)踐的真實(shí)記錄，包含了醫(yī)家診治疾病過(guò)程中辨證立法、遣方用藥的思路，同時(shí)涵蓋了疾病診斷與鑒別的考量，體現(xiàn)了同病異治、異病同治的治療原則[1]。中醫(yī)醫(yī)案不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大病歷，其圍繞著醫(yī)家的診治思維而展開(kāi)，是學(xué)習(xí)各個(gè)醫(yī)家學(xué)術(shù)思想與用藥經(jīng)驗(yàn)的寶貴資料。正如周學(xué)海所言:“每家醫(yī)案中必有一生最得力處，細(xì)心遍讀，是能萃眾家之所長(zhǎng)矣!”那么，究竟應(yīng)如何學(xué)習(xí)醫(yī)案，汲取其中的精華，為臨床所用?這是個(gè)亟待回答的問(wèn)題。本文將從醫(yī)案的歷史沿革、現(xiàn)代意義、學(xué)習(xí)步驟展開(kāi)闡釋?zhuān)Ｍ麑?duì)大家提高閱讀醫(yī)案的能力有一定的幫助。

1 醫(yī)案的歷史沿革

中醫(yī)醫(yī)案歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在先秦時(shí)期，就初見(jiàn)端倪?！吨芏Y》記載，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生已將疾病名稱(chēng)及治療結(jié)果記錄在冊(cè)，可作為醫(yī)案之雛形?！妒酚洝け怡o倉(cāng)公列傳》記載，西漢名醫(yī)淳于意(倉(cāng)公)曾詳細(xì)記錄患者的診治情況，稱(chēng)之為“診籍”，被視為后世醫(yī)案之濫觴。

秦漢至隋唐五代期間，方書(shū)為重，醫(yī)案未見(jiàn)突破性進(jìn)展。這一時(shí)期的醫(yī)案，量少質(zhì)簡(jiǎn)，散見(jiàn)于醫(yī)籍、史書(shū)、筆記、方志及文學(xué)著作中，主要目的在于證明某一方、某一藥的療效，在病證的詳細(xì)描述與分析方面有所欠缺。宋金元時(shí)期，隨著許叔微撰寫(xiě)的第1部醫(yī)案專(zhuān)著《傷寒九十論》的誕生，醫(yī)案立著蔚然成風(fēng)，隨后多數(shù)醫(yī)家的醫(yī)書(shū)多附加醫(yī)案，使中醫(yī)醫(yī)案得到了前所未有的發(fā)展。明清時(shí)期是醫(yī)案發(fā)展的成熟與鼎盛時(shí)期，醫(yī)案實(shí)現(xiàn)了從個(gè)案到類(lèi)書(shū)的跨越，出現(xiàn)了醫(yī)書(shū)類(lèi)編著作，如江瓘父子將散見(jiàn)于各類(lèi)書(shū)籍中的醫(yī)案分類(lèi)著錄，集成了醫(yī)學(xué)史上第1部醫(yī)案專(zhuān)著《名醫(yī)類(lèi)案》[2-3]。

2 學(xué)習(xí)醫(yī)案的現(xiàn)代意義

著名醫(yī)家張山雷在《古今醫(yī)案評(píng)議》中云:“多讀醫(yī)案，絕勝于隨侍名醫(yī)，真不啻聚集古今無(wú)限良醫(yī)而相與晤對(duì)一堂，以上下其議論，何快如之?！贬t(yī)案猶如每一個(gè)生動(dòng)鮮活的小故事，情節(jié)豐富，有助于激發(fā)專(zhuān)業(yè)興趣;醫(yī)案凝結(jié)了每一位中醫(yī)大家的半生心血，蘊(yùn)含其獨(dú)特的診治技藝特點(diǎn)，有利于增加專(zhuān)業(yè)自信;醫(yī)案貫徹的三大基本內(nèi)容——陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、取類(lèi)比象思維模式、多端思維，有助于啟發(fā)中醫(yī)思維;醫(yī)案的巧思妙想、精準(zhǔn)布方，有助于突破“醫(yī)之所病，病道少”的尷尬局面，汲取醫(yī)案精華，可提高臨診能力[4]。袁宜勤[5]通過(guò)學(xué)習(xí)與評(píng)析《名醫(yī)類(lèi)案》中的刺血驗(yàn)案，并結(jié)合經(jīng)典論述，加深了對(duì)疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，更加明確了不同針刺放血的選擇，為實(shí)際的臨床運(yùn)用打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

3 學(xué)習(xí)醫(yī)案的關(guān)鍵4步

著名學(xué)者章太炎言:“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！敝嗅t(yī)醫(yī)案對(duì)中醫(yī)人的啟發(fā)甚大，面對(duì)晦澀難懂的古籍，如何學(xué)習(xí)、繼承是每一個(gè)中醫(yī)學(xué)者的必經(jīng)之路。

3.1 學(xué)習(xí)第1步:“選”醫(yī)案 如何在浩如煙海的醫(yī)案中找出適合自己的讀本，章樹(shù)林[6]針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，分別從醫(yī)案的形式與內(nèi)容兩方面給出充分的啟示。他認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)案內(nèi)容而言，應(yīng)具備真實(shí)、完整、有新意、療效高等基本條件，這是主要方面;對(duì)于醫(yī)案形式而言，應(yīng)具備簡(jiǎn)潔、明了、有條理、文辭美等基本要素，這是次要方面。其中，在內(nèi)容上，真實(shí)是第一要素，這需要結(jié)合理論知識(shí)與實(shí)踐進(jìn)行判讀。完整性，指詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，既展示了醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)，又凸顯其真實(shí)可信度，為理解醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想與用藥規(guī)律搭建好橋梁。有新意，指通過(guò)醫(yī)案學(xué)習(xí)，能夠?yàn)榕R床難題提供治療新思路，或在此基礎(chǔ)上豐富中醫(yī)理論，或達(dá)到舉一反三的學(xué)習(xí)效果。療效高，指醫(yī)案體現(xiàn)的療效較通常所見(jiàn)更加突出、顯效。此外，關(guān)于誤治的回顧與反思，也值得學(xué)習(xí)。簡(jiǎn)潔、明了、有條理、文辭美的醫(yī)案，可為書(shū)寫(xiě)醫(yī)案樹(shù)立良好的標(biāo)桿，進(jìn)一步提高寫(xiě)作水平。如何有針對(duì)性地選擇醫(yī)案，第一，可通過(guò)閱讀名中醫(yī)的成長(zhǎng)歷程，多讀名家讀過(guò)的醫(yī)案;第二，與院校導(dǎo)師溝通，有選擇性地讀專(zhuān)科專(zhuān)著，從中讀取醫(yī)案;第三，結(jié)合自身感興趣的方向選擇醫(yī)案。筆者通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家推薦《名醫(yī)類(lèi)案》《柳選四家醫(yī)案》《寓意草》《臨證指南醫(yī)案》《丁甘仁醫(yī)案》《蒲輔周醫(yī)案》《岳美中醫(yī)案》等醫(yī)案[7-8]。

3.2 學(xué)習(xí)第2步:讀醫(yī)案 華岫云談及《臨證指南醫(yī)案》時(shí)指出:“此案須知看法，就一門(mén)而論，當(dāng)察其病情、病狀、脈象各異處，則知病名雖同而源不同矣。此案用何法，彼案另用何法，此法用何方，彼法另用何方，從其錯(cuò)綜變化處細(xì)心參玩。更將方中君、臣、佐、使之藥，合病源上細(xì)細(xì)體貼，其古方加減一二味處，尤宜理會(huì)。其辨證立法處，用朱筆圈出，則了如指掌矣。”從這段話(huà)中，可以獲取3個(gè)關(guān)鍵詞:辨證論治、比較學(xué)習(xí)、總結(jié)用藥特點(diǎn)。

讀醫(yī)案最重要的是培養(yǎng)自身辨證論治的思維方式。借助醫(yī)案提供的患者情況，結(jié)合四診，理清醫(yī)家是如何思考該疾病的發(fā)生發(fā)展，其治病的理論依據(jù)是什么，病因病機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)在哪里，最后確定證候是怎樣的。以《臨證指南醫(yī)案》中的1則胸痹案為例，其曰:“脈沉，短氣，咳甚，嘔吐飲食，便溏泄，乃寒濕郁痹，胸痹如悶……小半夏湯加姜汁?！睆埡榭9]認(rèn)為，該病因寒濕內(nèi)蘊(yùn)，侵犯三焦，寒濕犯上，心肺氣血運(yùn)行受阻，則見(jiàn)短氣、咳甚、脈沉;寒濕蘊(yùn)中，脾胃升降失常，可見(jiàn)嘔吐飲食;寒濕流下，擾亂小腸泌清別濁之功，則溏泄。綜上，治法當(dāng)以燥濕散寒為主，而以方測(cè)法，以調(diào)和中焦為主，尋思至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，氣機(jī)升降之樞紐在于中焦脾胃。在本案中，不僅要謹(jǐn)記三焦受累時(shí)，可著重調(diào)和脾胃升降這一要旨，還需不斷溫習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，明醫(yī)理者方能心中有證與方，充分揣度四診提供的信息，構(gòu)建其中的關(guān)系網(wǎng)，同時(shí)將經(jīng)典與實(shí)踐融為一體，真正做到遵經(jīng)方而不拘泥于經(jīng)方。

比較學(xué)習(xí)，有兩層含義，一是針對(duì)同一類(lèi)疾病，醫(yī)家為何運(yùn)用不同證候與方藥，以及針對(duì)不同疾病，為何運(yùn)用同一類(lèi)證候與方藥，其中的緣由是什么?如關(guān)于遺精的治法，李陽(yáng)等[10]整理分析了《名醫(yī)醫(yī)案》及《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中的37則醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)每則醫(yī)案根據(jù)病因病機(jī)的不同，可采用清熱利濕、滌痰開(kāi)郁、瀉火堅(jiān)陰、補(bǔ)中益氣、補(bǔ)益心脾、調(diào)暢氣機(jī)等不同的治療法則，體現(xiàn)了“同病異治”的治療原則。而由中氣下陷引發(fā)的諸癥，臨床常用補(bǔ)中益氣湯加減，體現(xiàn)了“異病同治”的治療原則。二是，針對(duì)同一個(gè)醫(yī)案內(nèi)容，醫(yī)家與讀者對(duì)醫(yī)案的解讀存在哪些差異。以胡希恕醫(yī)案1則為例。“任某，女，21歲，1965年12月21日初診。昨日感冒，頭痛頭暈，身疼腰痛，惡心嘔吐，惡寒，并素有腹痛，大便溏泄，脈浮數(shù)，苔白。胡老辨其為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，選用葛根加半夏湯解表，降逆止嘔?！?見(jiàn)《經(jīng)方傳真》)若是學(xué)院派醫(yī)家，可能先辨其風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕及虛人感冒，結(jié)合本案，考慮風(fēng)熱感冒，應(yīng)辛涼解表，選用銀翹散加減。這兩者的療效差異尚未可見(jiàn)，但通過(guò)醫(yī)案的學(xué)習(xí)，可以獲悉兩者之間辨證思路與方藥的不同，借助現(xiàn)實(shí)療效判定其正確性，同時(shí)可知曉經(jīng)方派常用六經(jīng)辨證診治外感疾病，強(qiáng)化對(duì)傷寒論的條文認(rèn)知。

總結(jié)用藥特點(diǎn)，指在學(xué)習(xí)過(guò)程中，要掌握主方主藥、加減變化，同時(shí)注意醫(yī)家在同類(lèi)疾病中常用的藥物劑量變化，以及在不同疾病中偏好的藥物選擇。白鳳仙等[11]通過(guò)分析《二續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中關(guān)于便秘的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)明清時(shí)期注重調(diào)整臟腑氣機(jī)，將補(bǔ)虛、理氣、清熱、化熱等多法聯(lián)合使用，從多角度入手，其中更重視補(bǔ)虛。

3.3 學(xué)習(xí)第3步:理醫(yī)案 除了帶著問(wèn)題去讀醫(yī)案，還要善于將醫(yī)案的精粹部分進(jìn)行提煉，內(nèi)化成自己的思辨方式。剛開(kāi)始讀醫(yī)案，可以先對(duì)醫(yī)家的重要學(xué)術(shù)、思想理論依據(jù)進(jìn)行摘要性記錄，如《名醫(yī)類(lèi)案》晝夜擇時(shí)用藥規(guī)律[12]，與《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》的“謹(jǐn)候其時(shí)，氣可與期，失時(shí)反候，五治不分，邪僻內(nèi)生”理論相切合。但關(guān)于時(shí)間醫(yī)學(xué)，初入醫(yī)道者還需結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)一步揣度其中的深意。其次，可嘗試總結(jié)某一醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想、辨證思路及用藥經(jīng)驗(yàn)，陳沖等[13]通過(guò)對(duì)4則丁甘仁治療痰飲病的醫(yī)案學(xué)習(xí)，得出丁氏治療痰飲病既遵循“溫藥和之”的原則，又根據(jù)具體情況三因制宜的治療特點(diǎn)。最后，針對(duì)某一醫(yī)家常用的藥味或方劑進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，擴(kuò)展對(duì)用藥經(jīng)驗(yàn)的理解，撰寫(xiě)讀書(shū)心得。如胡小勤[14]對(duì)丁甘仁醫(yī)案中使用的鮮藥進(jìn)行規(guī)律與特點(diǎn)的研究，得出藥源廣泛、主治溫病、藥食同源居多、多選用水生植物、一物多用及多用露汁等用藥特點(diǎn)。

3.4 學(xué)習(xí)第4步:用醫(yī)案 讀醫(yī)案如何做到圓機(jī)活用呢?可遵循以下幾點(diǎn)。第一，在正確辨證論治的基礎(chǔ)上，聯(lián)系醫(yī)案中的用藥點(diǎn)睛之筆，以加強(qiáng)治療效果。黃喜剛等[15]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，丁甘仁治療不同疾病時(shí)多使用桔梗，配杏仁開(kāi)宣肺氣，聯(lián)合白芍治療痢疾，配合皂角刺等排膿行血，若能在個(gè)人診療中配合使用，視為巧用。第二，藥物的劑量不可與現(xiàn)代用量要求同日而語(yǔ)，常需因人因地因時(shí)而改變。吳佩衡善用附子，用量之大，實(shí)為罕見(jiàn)，徐珊珊等[16]通過(guò)統(tǒng)計(jì)，得出其治療不同疾病的附子用量如下:治療陽(yáng)虛外感，用量15～50 g;治療陰盛格陽(yáng)、元陽(yáng)將脫危證，用量250～400 g;治療肝郁寒凝、經(jīng)脈不通，用量30～100 g;治療陽(yáng)虛出血證，用量30～60 g，血止后加大至150～200 g;治療陽(yáng)虛血寒閉經(jīng)或風(fēng)濕關(guān)節(jié)痹痛，起始用量為60～100 g。附子用量如此之大，若一味照搬，可能會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)計(jì)的后果，故不可盲用。第三，初學(xué)中醫(yī)者理論儲(chǔ)備與臨床實(shí)踐功底尚淺，需要在專(zhuān)業(yè)知識(shí)更深厚的老師的指導(dǎo)下，規(guī)范地使用醫(yī)案提供的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

4 小結(jié)

學(xué)習(xí)醫(yī)案的方法眾多，不僅限于以上羅列的幾種形式，能力的形成也非一蹴而就，需要持之以恒的耐心，不斷將理論與實(shí)踐相結(jié)合解讀醫(yī)案的精粹，相信在未來(lái)，必將對(duì)自身的成才大有裨益。以上僅是個(gè)人通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)所得，若有不妥之處，還望各位前輩同仁指正。