CBL聯(lián)合情景模擬強化教學法在“4+4”八年制兒科教學中的應用

劉婷婷，李華君，陳 嫕，葛 欣，朱亞菊，何珂駿，趙冬瑩，孫 晶，顏偉慧，劉海沛，錢繼紅

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)科（中國上海 200092）

隨著國家三胎政策的全面開放，優(yōu)質(zhì)的兒童醫(yī)療資源備受社會關注，亟需培養(yǎng)新一代有靈魂、有溫度、具有國際視野的卓越兒科醫(yī)師。新時代的兒科醫(yī)師，不僅要有精深的專業(yè)知識，更需具備良好的臨床思辨能力和較高的人文素質(zhì)，這就對兒科學的教學方法及教學效果提出了更高的要求［1-3］。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)科教研室作為兒科教學的重要基地，不斷突破常規(guī)教學模式，注重更新教育理念，開展整合式醫(yī)學課程模塊化教學。以案例為基礎的教學法 （casebased learning, CBL） 和情景模擬教學法是師生互動的先進教學模式［4-6］，我們將其納入“4＋4”八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的兒科教學工作中，形成了一套完整的教學授課及評價體系。本文將常規(guī)與強化教學法進行對比分析，評估教學效果，總結(jié)應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2012級至2019級在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院接受兒科學理論授課及見習的“4＋4”八年制學生作為研究對象。按照不同教學方法分為對照組和觀察組。對照組59人，為2012級至2015級學生，男生30人，女生29人，采用CBL聯(lián)合情景模擬常規(guī)教學法。觀察組88人，為2016級至2019級學生，男生45人，女生43人，采用CBL聯(lián)合情景模擬強化教學法。2組學生在性別、年齡方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 CBL聯(lián)合情景模擬強化教學（觀察組）

1.2.1理論課采用強化CBL教學方式。每學期安排4個癥狀進行CBL教學，包括新生兒呼吸困難、腹瀉、無青紫性心臟雜音、浮腫。具體實施過程如下。① 課前預習：預先將引起上述癥狀的3個不同病例（不同病因引起同一癥狀）發(fā)給學生。如圍繞新生兒呼吸困難，進行感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征3個病例教學；圍繞腹瀉，進行輕度脫水、中度脫水、重度脫水3個病例教學；圍繞無青紫性心臟雜音，進行房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉3個病例教學；圍繞浮腫，進行急性腎小球腎炎、單純型腎病、腎炎型腎病3個病例教學。根據(jù)教學大綱的要求，要求學生查閱參考文獻并結(jié)合病例進行預習。② 課堂分組討論：學生分為3組，每組圍繞一個病例，充分討論診斷、鑒別診斷及相應治療方案。③ 學生發(fā)言：討論結(jié)束后，每組推選一名學生進行PPT發(fā)言，每組約5 min。④ 歸納總結(jié)：教師在聽取學生PPT匯報發(fā)言后分組點評，針對小組討論中存在的問題做一些補充解答，對整個課程的內(nèi)容加以回顧總結(jié)，指導學生應用臨床橫向思維的方式針對癥狀進行分析，最后歸納本課程的重點內(nèi)容。

1.2.2見習課采用強化情景模擬教學方式。每學期安排3個病例進行情景模擬，如驚厥、腹瀉、肺炎。具體實施過程如下。① 課前分組預習：預先將擬定模擬的病種名稱和要求告知學生，隨機以5～6個學生為一組，分為3個小組，每組負責1個病例。② 分組模擬表演：由3名帶教老師分組進行指導，學生圍繞模擬的內(nèi)容、根據(jù)已掌握的理論和見習課的知識進行劇情的設計、角色的分配、道具的選擇，從病史采集開始，涉及臨床診療過程，針對發(fā)生的各種情況進行模擬表演。③ 總結(jié)歸納：3位帶教老師根據(jù)劇情設計、角色表演、理論知識臨床應用的準確性、診療規(guī)范性等加以點評，并歸納總結(jié)，從而使學生在輕松愉快的教學氛圍中掌握疾病的發(fā)生、演變、進展、處理的全過程。

1.3 CBL聯(lián)合情景模擬常規(guī)教學（對照組）

1.3.1理論課每學期安排2次CBL教學，僅圍繞新生兒呼吸困難和腹瀉癥狀，分別挑選由不同病因引起同一癥狀的3個病例進行課前預習、課堂分組討論、學生PPT發(fā)言和帶教老師歸納總結(jié)。

1.3.2見習課采用常規(guī)教學模式。每學期安排1個疾?。ㄐ后@厥）進行情景模擬教學，全體學生共同編排1部劇本，由1位帶教老師進行指導，學生圍繞疾病的發(fā)生、發(fā)展過程進行模擬表演。帶教老師進行總結(jié)歸納。

1.4 質(zhì)量控制

2012級至2019級的CBL課程均由教學經(jīng)驗豐富、具有主任醫(yī)師或副教授職稱的教師擔任教學。研究期間同一個CBL專題始終由同一位老師授課、評分，以確保教師對觀察組和對照組的評分標準一致?！?＋4”八年制為精英教學，為保證良好的教學質(zhì)量，2012級至2019級的見習帶教均由我院兒內(nèi)科教研室教學干事主要負責承擔，同時每年會新培養(yǎng)1名工作5年以上、具有中級職稱的教師參與帶教，帶教前都經(jīng)過兒內(nèi)科教研室統(tǒng)一規(guī)范培訓。情景模擬教學是見習帶教中的一部分，教研室主任和教學干事每次都全程參與到情景模擬教學中，和帶教老師一起參與評分，每年都采用同一評分標準，并嚴格按照評分標準進行打分，以保證教學內(nèi)容的統(tǒng)一性和評分的一致性。

1.5 教學結(jié)果評估

1.5.1理論考試采用筆試形式，從上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)科教研室自行建立的試題庫中隨機抽取試題，題型有選擇題、填空題、名詞解釋、問答題和病例分析，以百分制計算成績。

1.5.2CBL病例分析帶教老師根據(jù)每位學生在CBL病例分析中的表現(xiàn)給予評分，共設置10項評價指標，包括理論知識掌握程度、病例分析的邏輯推理能力、臨床診斷思路的縝密性、鑒別診斷的規(guī)范性、語言表達能力、PPT制作、查閱文獻能力、團隊協(xié)作、自學能力、學習興趣。每項10分，總分100分。

1.5.3情景模擬考核帶教老師根據(jù)每位學生在情景模擬中的表現(xiàn)進行評分，共設置8項評價指標，每項10分,包括團隊協(xié)作、醫(yī)患溝通、臨床與理論相結(jié)合、處理突發(fā)事件能力、診療規(guī)范性、用藥合理性、治療新進展、表演能力。

1.5.4教學滿意度調(diào)查通過發(fā)放問卷調(diào)查學生對于教學過程的滿意度，評估內(nèi)容包括積極性和主動性、兒科常見病綜合救治能力、疾病診斷的臨床思維能力、理論與實踐相結(jié)合、引導學生積極思考5個方面。每個方面分為5個層次（非常認同、基本認同、不確定、基本不認同、非常不認同）。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；定性資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 理論課成績比較

觀察組和對照組學生的理論考試成績分別為（77.69±7.34）分和（74.96±7.45）分，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.193,P=0.03）。

2.2 CBL病例分析評分比較

觀察組學生的理論知識掌握程度、病例分析的邏輯推理能力、臨床診斷思路的縝密性、鑒別診斷的規(guī)范性、語言表達能力、團隊協(xié)作和學習興趣評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組學生的PPT制作、自學能力評分均較高，查閱文獻能力評分均較低，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 2組學生CBL病例分析評分比較±s，分

表1 2組學生CBL病例分析評分比較±s，分

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2.3 情景模擬考核評分情況比較

觀察組學生的團隊協(xié)作、醫(yī)患溝通能力、臨床與理論相結(jié)合及處理突發(fā)事件能力評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組學生的診療規(guī)范性、用藥合理性和治療新進展評分均較低，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組學生的表演能力評分均較高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表 2。

表2 2組學生情景模擬考核評分比較±s，分

表2 2組學生情景模擬考核評分比較±s，分

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2.4 教學滿意度比較

共發(fā)放調(diào)查問卷147份， 回收問卷147份，回收率100%。在積極性和主動性、兒科常見病綜合救治能力、疾病診斷的臨床思維能力、理論與實踐相結(jié)合、引導學生積極思考方面，觀察組學生的教學滿意度均顯著高于對照組（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 2組教學滿意度比較n（%）

3 討論

3.1 CBL聯(lián)合情景模擬強化教學模式有助于全面提升教學質(zhì)量

培養(yǎng)厚基礎、高素質(zhì)、強能力的復合型醫(yī)學人才是當代兒科學教育的重要目標。CBL是高等醫(yī)學教育的先進教學方法，以某一特定病例作為教學材料，將基礎理論和臨床疾病融于一體，培養(yǎng)學生的獨立思維、搜集信息、整合信息的能力。情景模擬教學法通過情景病例編制過程，使學生在情景再現(xiàn)中獲取相關臨床理論知識，注重培養(yǎng)臨床思維和實踐能力。近年來，越來越多的研究證明了兩者結(jié)合的教學模式在理論知識學習、臨床技能培訓以及團隊合作溝通等方面的有效性［6-7］。

兒科專業(yè)涉及的疾病廣泛，兒科醫(yī)師首先需要知識面寬、基礎扎實、專業(yè)精通。強化教學法將CBL與情景模擬教學方法有機結(jié)合，增加CBL教學和情景模擬教學的比例，提高兒科教學病種的覆蓋率，更有效加強專業(yè)理論知識的學習。本研究結(jié)果顯示，觀察組學生理論課成績明顯高于對照組，且觀察組學生對CBL病例的理論知識掌握程度明顯優(yōu)于對照組，說明該教學模式有效提高了學生的基本理論、基本知識、基本技能水平，有助于較為全面地構建兒科專業(yè)的知識體系。

強化教學法將課本理論知識和臨床實踐相結(jié)合，使臨床教學更加具有形象性和實踐性。兒科學強化CBL教學過程中，安排多個癥狀，每一癥狀設置3個典型臨床病例，學生通過自主查閱資料和小組討論的方式深入分析病例特點，建立正確、規(guī)范、完整的疾病診療流程。如脫水癥狀，課堂上分析不同程度脫水的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及液體療法，再通過情景模擬演繹疾病的發(fā)生過程，使學生深入理解并掌握了小兒腹瀉病的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥診療過程。本研究顯示，觀察組CBL病例分析中臨床診斷思路的縝密性得分明顯高于對照組，且情景模擬教學中臨床與理論相結(jié)合能力得分也明顯高于對照組，說明課程中的強化、多次、反復訓練，使學生更著重于醫(yī)學理論的臨床應用，有效提升了學生的臨床邏輯思維及臨床病例分析能力。這是由于 CBL 教學以兒童多個系統(tǒng)疾病的實際案例為基礎，使學生身臨其境，有效引導學生深入思考，將所學的兒科學理論知識充分應用于臨床實際案例的解決中，注重臨床診斷思路的培養(yǎng)，進一步加深了學生對理論知識的理解；再通過情景模擬進行實踐操作，經(jīng)過不斷糾錯和自我思考的過程，進一步完善并提升自己的臨床思維［8］。本研究結(jié)果顯示，兩組學生的診療規(guī)范性、用藥合理性、治療新進展的成績均較低，這是由于“4+4”八年制本科階段的理論課授課嚴格按照教學大綱進行，較注重發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷的教學，治療則強調(diào)治療原則。學生尚未進入臨床實習，學生對診療規(guī)范性、用藥合理性及治療新進展等臨床問題尚沒有切身體會，這也是我們在后續(xù)見習及實習教學過程中需不斷改進和加強的方面。

優(yōu)秀的兒科醫(yī)師更需具備良好的人文素質(zhì)。強化教學法采用小組合作模式，CBL教學中不斷開展小組討論，共同分析疾病特點及制定臨床診療流程，使學生之間不斷互補、進步，增加學生團隊合作的意識。情景模擬教學中，小組團隊之間互相配合，共同演繹疾病的發(fā)病過程，協(xié)同完成突發(fā)事件的搶救過程，有利于小組成員之間協(xié)作能力的進一步提高［9］。本研究顯示，觀察組學生的團隊協(xié)作得分在CBL病例分析中明顯高于對照組，且在情景模擬教學中也明顯高于對照組,說明強化教學模式對于提高團隊協(xié)作能力有著無可比擬的效果，適應了醫(yī)療系統(tǒng)對綜合性、協(xié)作型醫(yī)學人才的需要。

強化教學法采用以學生為主體的參與式教學模式，通過反復參與方式有助于調(diào)動學生的積極性與主動性。CBL教學，以案例為先導，采用互動式、啟發(fā)式教學方式，學生通過自主查閱資料、小組討論，對病例進行深入分析，并主動參與課堂互動［10］。情景模擬教學鼓勵學生自主編纂病案，演繹真實場景，具有主動性、互動性及實踐性特點［11-12］。本研究CBL教學分析結(jié)果顯示，觀察組學生的學習興趣明顯高于對照組；同時滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示：觀察組學生對教學過程的滿意度明顯高于對照組，觀察組的學生普遍認為強化教學法有效提高學生的積極性和主動性，有助于引導學生積極思考，說明強化教學法是深受學生歡迎的教學模式，值得在兒科教學中進一步推廣及應用。強化教學法的作用體現(xiàn)在3個方面：第一，學生在準備過程中主動自學，包括復習既往知識及在線文獻瀏覽，可以充分激活學生的學習潛力。第二，教學過程中，學生占有主導地位，教師不斷將兒科各系統(tǒng)抽象的知識變得直觀、具體，使教學過程更生動，有利于增加學生學習的興趣。第三，教師不斷深入挖掘?qū)W生主動解決問題的能力，并對學生在病例分析上的能力進行直觀的評價，通過不斷解決案例中的問題使學生各方面能力得到有效提升［13-14］。

3.2 教學方法有待進一步探討

學生的文獻查閱及信息整合能力有待提高。我們在教學過程中發(fā)現(xiàn)不少學生在學習過程中通過使用百度等搜索文獻信息，使用專業(yè)學術期刊和數(shù)據(jù)庫查閱文獻的能力較欠缺，也是教學結(jié)果中治療新進展評分較低的原因。學生在分析和討論CBL案例中，查閱中文文獻多于外文文獻，且大部分學生文獻閱讀只注重摘要部分，忽視文獻核心部分的解讀。因此，需要在CBL案例分析過程中加強對學生文獻查閱、信息獲取能力的培養(yǎng)。

情景模擬教學實施過程有待改善。學生場景設計及表演能力均較強，但有時會出現(xiàn)過于強調(diào)案例設計部分，甚至過于夸張地進行情景模擬，旁白字幕過于抽象，尚未完全合理、真實地構建醫(yī)療環(huán)境。所以在教學中需由帶教老師在總結(jié)和梳理各項知識點的同時，合理構建并演繹。

醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力待提高。兒科工作最難的部分在于醫(yī)患溝通，學生在角色扮演的醫(yī)師與家屬進行溝通時，言語或者表達方式不夠?qū)I(yè)。為提高教學效果，制定和開展兒科醫(yī)患溝通課程是解決這一問題的有效措施。

臨床診療規(guī)范性及用藥合理性的教學需繼續(xù)深化。兒科疾病強調(diào)知識的系統(tǒng)性、診療的規(guī)范性、用藥的合理性，部分學生兒科單病種治療的規(guī)范性有待提高。建立規(guī)范化診療的理念對今后工作中減少醫(yī)療爭議的發(fā)生、規(guī)避醫(yī)療風險、提高治療的效果方面有重要作用，這就要求兒科指導教師不斷進行診療規(guī)范性教學。

3.3 展望

隨著醫(yī)療智能化發(fā)展，醫(yī)學教育不斷面臨挑戰(zhàn)，兒科教育的進步與發(fā)展需要從多視角進行生命全周期和疾病全過程的研究。教師可結(jié)合“4＋4”八年制學生的個人特長，發(fā)揮個人優(yōu)勢，進一步開拓創(chuàng)新，開展醫(yī)工交叉的探討及應用，使學生原來的專業(yè)背景得到延續(xù)，提高專業(yè)創(chuàng)新能力。

綜上所述，CBL與情景模擬強化教學是課堂教學和臨床實踐之間的一座橋梁, 通過形象性、實驗性、趣味性的教學模式，有效構建完整的理論知識體系，全面提升兒科教學質(zhì)量，更有助于培養(yǎng)具備優(yōu)秀臨床思維和人文精神的現(xiàn)代醫(yī)學人才，值得在臨床教學中予以推廣實施。