基于德爾菲法的護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

穆 婧，茅一萍，張 莉，祁 琪

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 徐州 221004； 2. 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800； 3. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

醫(yī)院感染伴隨醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生，不僅增加患者的住院時(shí)間、發(fā)病率和死亡率，也給醫(yī)療系統(tǒng)和整個(gè)社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和資源負(fù)擔(dān)[1]。護(hù)理隊(duì)伍是醫(yī)院感染防控的主力軍。研究[2]顯示，30%～50%的醫(yī)院感染與護(hù)理操作不當(dāng)密切聯(lián)系，采取正確的醫(yī)院感染防控措施，超過1/3的感染可以避免。新冠肺炎醫(yī)院感染事件暴露出我國(guó)臨床護(hù)士不能正確進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、識(shí)別危險(xiǎn)因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等問題，感染防控能力不足，致臨床護(hù)士無法在傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生前期作出有效預(yù)判和應(yīng)急響應(yīng)[3]。目前護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力相關(guān)研究雖有報(bào)道，但國(guó)內(nèi)沒有科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)護(hù)理人員感控能力沒有具體要求。因此，本研究構(gòu)建護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為培養(yǎng)、任用、評(píng)價(jià)及考核臨床護(hù)理人員感染防控能力提供客觀參考標(biāo)準(zhǔn)，也為在校醫(yī)學(xué)生、臨床護(hù)理人員感染防控培訓(xùn)提供參考方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)查閱 以infection prevention and control、hospital infection、hand hygiene、index system、hospital infection management professional等關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library外文數(shù)據(jù)庫，以醫(yī)院感染、感染防控、護(hù)理人員、德爾菲法、體系構(gòu)建等主要檢索詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和CNKI中文數(shù)據(jù)庫，了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員和實(shí)習(xí)護(hù)士感染防控認(rèn)知實(shí)踐現(xiàn)狀、干預(yù)措施、感控人員應(yīng)具備的勝任力或核心能力等，查閱國(guó)內(nèi)政策方針，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染規(guī)范等要求，初步擬定護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池。

1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 圍繞醫(yī)院感染防控及護(hù)理人員兩個(gè)因素，半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)如下：從事相關(guān)專業(yè)工作年限5年及以上，本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，自愿參與本研究。最終選擇江蘇省兩所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院感染管理專家1名、護(hù)理部管理者1名、防控辦專家1名、新型冠狀病毒肺炎一線護(hù)理工作者1名、感染科護(hù)士長(zhǎng)1名及感染科主任1名。訪談內(nèi)容包括：護(hù)理人員感染防控現(xiàn)狀及改進(jìn)措施，公共衛(wèi)生事件中護(hù)理人員應(yīng)具備的能力，護(hù)理人員應(yīng)具備的醫(yī)院感染防控能力及如何提高該能力等。整理訪談資料，結(jié)合指標(biāo)條目池制定護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)草案，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)24項(xiàng)。

1.3 德爾菲專家遴選與咨詢 遵循權(quán)威性、代表性和可行性原則，從全國(guó)9個(gè)省及直轄市中選取專家，納入標(biāo)準(zhǔn)為：從事感染防控、護(hù)理管理、感染性疾病工作10年及以上，本科及以上學(xué)歷，高級(jí)職稱，自愿參與本研究。根據(jù)指標(biāo)草案形成調(diào)查問卷，問卷包含護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢問卷及專家一般情況調(diào)查表兩部分。通過電子郵件和微信兩種方式進(jìn)行咨詢。請(qǐng)咨詢專家對(duì)所列指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)指標(biāo)的重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)對(duì)有異議的指標(biāo)提出修改意見。

1.4 指標(biāo)確定 綜合考慮專家的積極性和權(quán)威性、意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度等因素，保留同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.5和變異系數(shù)≤0.25的指標(biāo)[4]，之后采用層次分析法(AHP)[5]建立指標(biāo)層次結(jié)構(gòu)，構(gòu)建判斷矩陣，確定指標(biāo)權(quán)重和一致性檢驗(yàn)，最終確定各指標(biāo)的權(quán)重。問卷回收率代表專家積極程度，回收率越高，說明專家積極性越高[6]。專家意見的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，是專家熟悉系數(shù)(Cs)和專家判斷系數(shù)(Ca)的算術(shù)均數(shù)，用來判斷咨詢結(jié)果的可靠性。專家意見的協(xié)調(diào)程度由專家和諧系數(shù)(W)表示，肯德爾和諧系數(shù)取值為0～1，值越大說明協(xié)調(diào)程度越好[7]。結(jié)果用一致性比例(CR)表示，當(dāng)CR<0.1時(shí)，表明所構(gòu)造的判斷矩陣具有較好一致性[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel、SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析。采用χ2檢驗(yàn)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall’sW)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 共選出20位專家參與兩輪咨詢，基本情況見表1。

表1 20名咨詢專家基本情況Table 1 Basic information of 20 consultants

2.2 專家積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 兩輪咨詢回收率均為100%，本組專家積極性很高。第一輪和第二輪的專家意見Cr分別為0.874、0.882，咨詢結(jié)果可靠，見表2。第一輪各級(jí)指標(biāo)的Kendall’sW值范圍為0.139～0.356，第二輪為0.160～0.545，專家的協(xié)調(diào)程度較好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果可取，見表3。

表2 專家權(quán)威系數(shù)Table 2 Authority coefficients of experts

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度Table 3 Coordination degrees of expert opinions

2.3 專家意見的集中程度 專家意見的集中程度用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)、滿分比和變異系數(shù)(CV)表示，指標(biāo)重要性賦值均數(shù)越大、滿分比越高、CV越小，說明專家意見越集中，指標(biāo)重要性越高，見表4～6。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定 經(jīng)過第一輪專家咨詢，所有條目均保留，但有指標(biāo)增加及修改。根據(jù)AHP計(jì)算出各指標(biāo)對(duì)上一層的權(quán)重值，最終指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗(yàn)數(shù)據(jù)見表4～6。

表4 一級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果Table 4 Consultation results of first-level indexes

表5 二級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果Table 5 Consultation results of second-level indexes

表6 三級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果Table 6 Consultation results of third-level indexes

續(xù)表6 (Table 6， Continued)

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性與可靠性 德爾菲法是一種匿名、獨(dú)立、系統(tǒng)的收集意見的過程，目的在于防止專家組成員被有權(quán)威性或有說服力的專家所影響，可有效促進(jìn)專家組成員自由分享意見和想法[8-9]。專家的選擇是預(yù)測(cè)該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建成敗的關(guān)鍵[10]。本研究綜合專家的地域性、工作領(lǐng)域、工作經(jīng)驗(yàn)、人數(shù)規(guī)模等要素，確定最終人選。兩輪專家問卷回收率均100%，多名專家對(duì)初擬指標(biāo)提出意見，表明專家積極性很高。專家Cr是衡量專家代表性和權(quán)威性指標(biāo)，一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受范圍[11]。本研究?jī)奢唽＜褻r分別為0.874、0.882，均>0.8，表明專家權(quán)威性很高，保證了咨詢結(jié)果的可靠性。兩輪咨詢CV均<0.25，W值均在0.139～0.545，均P<0.01，說明專家意見協(xié)調(diào)性好，具有一致性。層次分析法通過計(jì)算專家對(duì)指標(biāo)重要性賦值的平均值，利用平均值大小相除獲得判斷矩陣，再量化處理獲得各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，從而增強(qiáng)結(jié)果的科學(xué)性。本研究一致性系數(shù)CR值均<0.1，表明判斷矩陣滿足一致性檢驗(yàn)，計(jì)算所得權(quán)重合理。

3.2 護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容全面 隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展及公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，2020年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)明確了感染控制專職人員的核心能力要求[12]。2021年8月江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于醫(yī)院感染防控長(zhǎng)效工作機(jī)制中對(duì)護(hù)理人員提出具體的消毒滅菌、管理隔離、培訓(xùn)考核等要求[13]。護(hù)理人員作為基層最龐大的感染防控執(zhí)行群體，其感染防控能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)卻鮮有研究報(bào)道。本研究針對(duì)臨床護(hù)理人員感染防控能力提出標(biāo)準(zhǔn)。

指標(biāo)體系涵蓋醫(yī)院感染防控措施實(shí)施能力、醫(yī)院感染管理質(zhì)量改進(jìn)能力和個(gè)人特質(zhì)三方面，結(jié)果顯示，醫(yī)院感染防控措施實(shí)施能力重要性評(píng)分為5分，醫(yī)院感染管理質(zhì)量改進(jìn)能力重要性為4.95分，表明專家高度認(rèn)可這兩方面內(nèi)容。醫(yī)院感染防控措施實(shí)施能力作為評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中排在首位的指標(biāo)，包含基礎(chǔ)感染防控行為能力、暴發(fā)事件處理能力和培訓(xùn)宣教能力，其重要性評(píng)分均≥4.7分。與國(guó)內(nèi)外研究[14-15]結(jié)果基本一致，該指標(biāo)主要圍繞護(hù)理人員醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)工作，要求護(hù)理人員做好職業(yè)防護(hù)，保障護(hù)患雙方安全，掌握職業(yè)暴露及暴發(fā)事件的處理流程、多重耐藥菌防控及病原微生物標(biāo)本采集送檢的相關(guān)知識(shí)技能，開展感染防控培訓(xùn)及宣教，提高護(hù)理人員、患者與陪同人員的感染防控意識(shí)和防控技能，促進(jìn)感染防控措施的落實(shí)。醫(yī)院感染管理質(zhì)量改進(jìn)能力由感染防控政策法規(guī)掌握能力、感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力和數(shù)據(jù)收集利用能力組成，其重要性評(píng)分均≥4.7分。護(hù)理人員在掌握醫(yī)院感染防控政策基礎(chǔ)上，識(shí)別醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)并有效應(yīng)用感染防控監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，改善護(hù)理質(zhì)量，減少感染的發(fā)生，章琦等[16]研究中也提及該點(diǎn)。個(gè)人特質(zhì)包括責(zé)任感、有效溝通能力、評(píng)判性思維和自主學(xué)習(xí)能力，其重要性評(píng)分均≥4.5分，護(hù)理帶教研究也強(qiáng)調(diào)其重要性[17]。因此，本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容全面，基本囊括護(hù)理人員應(yīng)掌握的醫(yī)院感染防控的能力，可以有效指導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和操作，落實(shí)突發(fā)公共衛(wèi)生等事件的醫(yī)院感染防控措施。

3.3 指標(biāo)體系的可借鑒性 醫(yī)院感染防控課程在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中關(guān)注度不高，僅作為護(hù)理學(xué)及其他專業(yè)學(xué)生的選修課程。呼吁醫(yī)學(xué)院校開設(shè)針對(duì)各專業(yè)的醫(yī)院感染防控必修課，并可借鑒此評(píng)價(jià)指標(biāo)體系開設(shè)護(hù)理相關(guān)感染防控課程，培養(yǎng)具有扎實(shí)醫(yī)院感染防控理論知識(shí)的護(hù)理人才，投身我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)。臨床護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力不同于感染防控專職人員[18]，對(duì)其研究、財(cái)務(wù)、信息化的能力要求較低，但需以患者安全為中心、掌握足夠的知識(shí)，而對(duì)臨床護(hù)理人員更強(qiáng)調(diào)防控措施的落實(shí)能力。該體系理論實(shí)踐相結(jié)合，為管理者對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)及考核提供有效依據(jù)，以確保護(hù)理人員具備相應(yīng)的醫(yī)院感染防控能力。

本研究通過文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)式訪談和德爾菲專家咨詢法構(gòu)建護(hù)理人員醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有知識(shí)技能相結(jié)合、貼合臨床等特點(diǎn)，但還未進(jìn)行實(shí)證研究，下一步將進(jìn)行量表轉(zhuǎn)化、信效度檢驗(yàn)、臨床驗(yàn)證，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系；同時(shí)針對(duì)護(hù)理人員不同職業(yè)階段及?？七M(jìn)行細(xì)化，構(gòu)建更具體、適用于臨床的模型。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。