美國(guó)感染病學(xué)會(huì)關(guān)于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌(ESBL-E)、耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)、難治性耐藥銅綠假單胞菌(DTR-PA)、產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌(AmpC-E)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)和嗜麥芽窄食單胞菌的抗感染治療指引(2022版)摘要

肖園園，譚彩霞，李春輝，吳安華 編譯

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

抗微生物藥物耐藥性(antimicrobial resis-tance，AMR)上升是一場(chǎng)全球危機(jī)。根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)發(fā)布的《2019年美國(guó)抗微生物藥物耐藥性威脅報(bào)告》顯示，從2012年到2017年，抗微生物藥物耐藥病原菌每年導(dǎo)致280多萬(wàn)人感染，超過3.5萬(wàn)人死亡。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)在其2019年戰(zhàn)略計(jì)劃中，將為臨床醫(yī)生開發(fā)并傳播臨床實(shí)踐指南以及其他指引文件確定為一項(xiàng)首要舉措。IDSA承認(rèn)，由于更新或制定新的臨床實(shí)踐指南需要較長(zhǎng)的時(shí)間，因此，應(yīng)對(duì)快速發(fā)展的議題(如AMR)的能力受到限制，這些指南是基于系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述并使用嚴(yán)格的推薦意見分級(jí)評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation, GRADE)標(biāo)準(zhǔn)。此外，當(dāng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和其他可靠的研究有限或無法獲得時(shí)，制定臨床實(shí)踐指南具有挑戰(zhàn)性。在數(shù)據(jù)不斷變化的情況下，IDSA批準(zhǔn)制定更有針對(duì)性的指引文件，作為臨床實(shí)踐指南的替代方案，用于難治性感染的治療。指引文件由一個(gè)專家小組編寫，在對(duì)文獻(xiàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)和專家意見進(jìn)行全面(但不一定是系統(tǒng)的)綜述的基礎(chǔ)上，回答有關(guān)治療的問題。指引不包括正式的證據(jù)分級(jí)，并至少每年在線更新一次。

本文闡述關(guān)于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌(extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacterales, ESBL-E)、耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE)、難治性耐藥銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosawith difficult-to-treat resistance, DTR-PA)、產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌(AmpC β-lactamase-producing Enterobacterales，AmpC-E)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)和嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)感染的治療指引。每一種病原體都可能會(huì)引起美國(guó)不同規(guī)模醫(yī)院中各種嚴(yán)重感染，并導(dǎo)致較高的發(fā)病率和死亡率。這些微生物給臨床醫(yī)生帶來了不同的治療挑戰(zhàn)。目前有幾種經(jīng)過充分研究的抗菌藥物可用于治療AmpC-E感染，但人們對(duì)于臨床上的最佳治療方案以及哪些菌種產(chǎn)生AmpC酶的風(fēng)險(xiǎn)最高仍存在困惑。針對(duì)CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療選擇很少，臨床數(shù)據(jù)有限，且難以區(qū)分定植與侵襲性感染。

該指引文件以回答每種病原體一系列臨床問題的形式呈現(xiàn)。其中，簡(jiǎn)要描述了重要的臨床試驗(yàn)、耐藥機(jī)制和藥敏試驗(yàn)方法，但未對(duì)這些問題進(jìn)行全面綜述。在全球范圍內(nèi)，由于耐藥菌的流行病學(xué)和特定抗感染藥物的可獲得性存在地區(qū)差異，因此，本治療建議僅針對(duì)于美國(guó)的耐藥菌感染。

1 研究方法

IDSA召集了6名在耐藥菌感染治療方面具有豐富臨床和研究經(jīng)驗(yàn)的感染病專家，并成立了專家小組。通過一系列網(wǎng)絡(luò)會(huì)議，專家組根據(jù)每個(gè)病原體制定了常見的治療問題并作出了相應(yīng)的解答。由于有關(guān)AmpC-E、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌感染治療的可靠數(shù)據(jù)相對(duì)缺乏且存在矛盾，因此專家組選擇提供指引建議，而不是推薦。本指引文件適用于成人和兒童。肝腎功能均正常的情況下，針對(duì)治療成人患者耐藥性感染的抗菌藥物建議劑量見表1。

表1 治療抗微生物藥物耐藥病原菌感染的抗菌藥物用法及劑量建議a

續(xù)表1

2 常規(guī)治療建議

該指引中的治療推薦，均假設(shè)病原菌及藥物體外活性已明確。如果在兩種抗菌藥物的有效性、安全性、費(fèi)用和便利性一致的情況下，當(dāng)?shù)厮幬锏目色@得性是選擇其中某一種抗菌藥物的重要考量因素。對(duì)于耐藥病原菌所致的感染，專家組建議傳染病專家以及當(dāng)?shù)乜咕幬锕芾硪?guī)劃的醫(yī)生或藥劑師共同參與患者的治療。

在本指引文件中，復(fù)雜性尿路感染(complicated urinary tract infection, cUTI)是指與生殖泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常相關(guān)的尿路感染，或任何發(fā)生在青少年或成年男性的尿路感染。總體而言，專家小組建議cUTI的治療方案和療程可參照腎盂腎炎。對(duì)于源頭已得到控制(如拔除了Foley導(dǎo)尿管)且不再存在尿潴留或留置導(dǎo)尿管等持續(xù)性問題的cUTI，抗菌藥物的選擇和抗感染時(shí)間的制定可參照單純性膀胱炎。

2.1 經(jīng)驗(yàn)性治療 經(jīng)驗(yàn)性治療決策應(yīng)根據(jù)患者感染的最可能病原體、感染嚴(yán)重程度、可能感染部位和其他患者特定因素(如重度青霉素過敏、慢性腎疾病)來指導(dǎo)用藥。臨床醫(yī)生在決定對(duì)某一患者經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)還應(yīng)考慮以下因素：(1)既往6個(gè)月內(nèi)患者曾檢出的病原菌以及病原菌的相關(guān)藥敏數(shù)據(jù)；(2)既往30 d內(nèi)抗菌藥物的暴露情況；(3)最可能感染的病原菌在當(dāng)?shù)氐乃幟裟Ｊ?。?jīng)驗(yàn)決策需根據(jù)病原體的特性、藥敏情況以及主要β-內(nèi)酰胺酶基因鑒定結(jié)果確定。對(duì)于ESBL-E、CRE、DTR-PA、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌來說，區(qū)分細(xì)菌定植和感染則尤為重要，因?yàn)榉潜匾目咕幬镏委煏?huì)導(dǎo)致耐藥進(jìn)一步發(fā)生，并且可能對(duì)患者造成抗菌藥物耐藥相關(guān)的附加損傷。常用的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案通常對(duì)CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌感染無效。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案，應(yīng)在回顧以往的培養(yǎng)結(jié)果、臨床表現(xiàn)、個(gè)體宿主危險(xiǎn)因素和抗菌藥物特異性不良事件等特征之后，再進(jìn)行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析，最終作出針對(duì)ESBL-E、CRE、DTR-P、AmpC-E、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌的治療決策。

2.2 治療持續(xù)時(shí)間和口服序貫治療 本指引文件未提供關(guān)于治療持續(xù)時(shí)間的建議，但建議治療耐藥病原菌感染無需較同類敏感病原菌延長(zhǎng)療程。顯然，在獲得抗菌藥物藥敏結(jié)果之前，很可能就已經(jīng)開始經(jīng)驗(yàn)性使用對(duì)致病菌無效的抗菌藥物治療，可能會(huì)影響治療的持續(xù)時(shí)間。如對(duì)于膀胱炎(典型的輕度感染)，專家組認(rèn)為如果藥敏結(jié)果顯示初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇的藥物對(duì)病原菌無活性，但患者臨床癥狀緩解，無需重復(fù)尿培養(yǎng)和更換抗菌治療方案或延長(zhǎng)療程。然而，對(duì)于其他感染，如果藥敏結(jié)果提示初始經(jīng)驗(yàn)選擇的藥物對(duì)病原菌無抗菌活性，則建議更換為有效的治療藥物并完成療程(整個(gè)療程從有效治療開始算起)。此外，在確定耐藥菌感染療程的長(zhǎng)短時(shí)，與任何細(xì)菌性感染的治療一樣，均需考慮患者的免疫狀態(tài)、病灶處置情況和治療總體反應(yīng)等相關(guān)的重要宿主因素。最后，應(yīng)盡可能考慮口服降階梯治療，特別是符合以下條件的患者：(1)對(duì)相應(yīng)的口服藥物敏感；(2)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(3)已采取合理的感染源控制措施；(4)不存在腸道吸收不良情況。但對(duì)于CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌感染者，很難達(dá)到這些條件。

3 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌

從2012—2017年，美國(guó)ESBL-E的發(fā)病率增加了53%，很大程度上歸因于社區(qū)獲得性感染的增加。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶群(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)是使大部分青霉素、頭孢菌素和氨曲南失活的酶。ESBL-E通常對(duì)碳青霉烯類藥物敏感，ESBLs也不會(huì)導(dǎo)致非β-內(nèi)酰胺類藥物，如環(huán)丙沙星、TMP/SMX、慶大霉素失活。然而，攜帶ESBLs基因的生物體通常會(huì)攜帶其他耐藥基因或突變基因，從而導(dǎo)致其對(duì)多種抗菌藥物耐藥。

任何革蘭陰性菌都可能含有ESBLs基因，以大腸埃希菌(Escherichiacoli)、肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae)、產(chǎn)酸克雷伯菌(Klebsiellaoxytoca)和奇異變形桿菌(Proteusmirabilis)最常見。CTX-M酶，尤其是CTX-M-15，是美國(guó)最常見的ESBLs。除了CTX-M外，還存在具有獨(dú)特水解力的ESBLs，其中包括被替代了氨基酸的窄譜TEM和SHV β-內(nèi)酰胺酶變體，但未對(duì)這些酶進(jìn)行CTX-M酶那樣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究。大多數(shù)臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室不進(jìn)行常規(guī)ESBLs檢測(cè)。更確切地說，對(duì)頭孢曲松不敏感(即頭孢曲松MIC≥2 μg/mL)通常作為耐藥菌產(chǎn)生ESBLs的替代指標(biāo)，但該閾值在特異性上存在局限性，可能因其他原因所致對(duì)頭孢曲松不敏感的細(xì)菌也被錯(cuò)誤地判定為產(chǎn)ESBLs。在本指引文件中，ESBL-E為產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌或奇異變形桿菌。以下針對(duì)ESBL-E感染的治療建議均認(rèn)為/假定首選和替代抗菌藥物具有體外活性。

問題1：治療ESBL-E引起的單純性膀胱炎，首選的抗菌藥物是什么？

建議：呋喃妥因、TMP/SMX作為治療ESBL-E引起的單純性膀胱炎首選藥物。

問題2：治療ESBL-E引起的腎盂腎炎和cUTI，首選的抗菌藥物是什么？

建議：厄他培南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或TMP/SMX是治療ESBL-E引起的腎盂腎炎和cUTI的首選藥物。

問題3：治療ESBL-E引起的非尿路感染，首選抗菌藥物是什么？

建議：碳青霉烯類藥物是治療ESBL-E引起的非尿路感染的首選藥物。在臨床癥狀緩解后，如果后續(xù)的藥敏結(jié)果提示病原菌對(duì)喹諾酮類藥物或TMP/SMX敏感，則可以口服氟喹諾酮類藥物或TMP/SMX降階梯治療。

問題4：當(dāng)證實(shí)ESBL-E對(duì)哌拉西林/他唑巴坦體外敏感時(shí)，哌拉西林/他唑巴坦能否在ESBL-E感染的治療中發(fā)揮作用?

建議：如果臨床醫(yī)生已選擇哌拉西林/他唑巴坦作為膀胱炎的經(jīng)驗(yàn)性初始治療方案，隨后病原體被確定為ESBL-E，但患者的臨床癥狀有所改善，則不需要更換或延長(zhǎng)抗感染方案。盡管使用哌拉西林/他唑巴坦治療ESBL-E引起的腎盂腎炎和cUTI臨床失敗的風(fēng)險(xiǎn)較低，專家組仍然建議選擇碳青霉烯類、氟喹諾酮類或TMP/SMX，而不是哌拉西林/他唑巴坦進(jìn)行治療。即便證實(shí)ESBL-E對(duì)哌拉西林/他唑巴坦體外敏感時(shí)也應(yīng)避免使用該藥。

問題5：當(dāng)證實(shí)ESBL-E對(duì)頭孢吡肟體外敏感時(shí)，頭孢吡肟能否在ESBL-E感染的治療中發(fā)揮作用?

建議：治療ESBL-E引起的感染時(shí)，即使證實(shí)對(duì)頭孢吡肟體外敏感，也應(yīng)避免使用。如果已選擇頭孢吡肟進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，后又確診為ESBL-E引起的膀胱炎，但患者的臨床狀況得到改善，則不需要更換抗感染方案或延長(zhǎng)抗感染療程。

問題6：當(dāng)證實(shí)ESBL-E對(duì)頭霉素類藥物體外敏感時(shí)，頭霉素類藥物是否能在ESBL-E感染的治療中發(fā)揮作用？

建議：在獲得更多使用頭孢西丁或頭孢替坦的臨床結(jié)果數(shù)據(jù)并確定最佳劑量之前，不建議將頭霉素類藥物用于治療ESBL-E感染。

4 CRE

在美國(guó)，CRE每年造成13 000多例醫(yī)院感染和1 000多例死亡。CDC將CRE定義為對(duì)至少一種碳青霉烯類藥物耐藥或產(chǎn)生碳青霉烯酶的腸桿菌目細(xì)菌。對(duì)亞胺培南天然耐藥的細(xì)菌(如摩氏摩根菌、變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬)，則必須至少對(duì)其他任何一種碳青霉烯類藥物耐藥。CRE包括一組具有多種潛在耐藥機(jī)制的異種病原菌，分為產(chǎn)碳青霉烯酶CRE和不產(chǎn)碳青霉烯酶CRE。不產(chǎn)碳青霉烯酶CRE可能是非碳青霉烯酶的β-內(nèi)酰胺酶基因擴(kuò)增，同時(shí)伴有外膜孔蛋白變化的結(jié)果。美國(guó)產(chǎn)碳青霉烯酶的分離株約占總CRE的35%～59%。

美國(guó)最常見的碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(K.pneumoniaecarbapenemases，KPCs)，可以由任何腸桿菌產(chǎn)生。在美國(guó)發(fā)現(xiàn)的值得注意的碳青霉烯酶包括新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶(New Delhi metallo-β-lactamases，NDMs)、維羅納整合子編碼的金屬β-內(nèi)酰胺酶(Verona integron-encoded metallo-β-lactamases，VIMs)、亞胺培南水解型金屬β-內(nèi)酰胺酶(imipenem-hydrolyzing metallo-β-lactamases，IMPs)和苯唑西林酶(如OXA-48型酶)。明確CRE臨床分離株是否產(chǎn)碳青霉烯酶以及酶的種類對(duì)于指導(dǎo)治療決策非常重要。

表型試驗(yàn)(如改良的碳青霉烯酶滅活試驗(yàn)和Carba NP試驗(yàn))可以區(qū)分產(chǎn)碳青霉烯酶和不產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE。分子檢測(cè)可以識(shí)別特定的碳青霉烯酶(如區(qū)分KPC和OXA-48型碳青霉烯酶)。目前只有少數(shù)臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室開展碳青霉烯酶表型和/或基因型的檢測(cè)項(xiàng)目，但專家組強(qiáng)烈鼓勵(lì)所有臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室開展碳青霉烯酶檢測(cè)，以制定最佳的治療決策。以下針對(duì)CRE感染的治療建議均認(rèn)為/假定首選和替代抗菌藥物具有體外活性。

問題1：治療CRE引起的單純性膀胱炎，首選的抗菌藥物是什么？

建議：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、TMP/SMX、呋喃妥因或單劑量氨基糖苷類藥物是治療CRE引起的單純性膀胱炎首選治療方案。當(dāng)無法進(jìn)行碳青霉烯酶檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果陰性時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)輸注美羅培南是治療對(duì)厄他培南耐藥(厄他培南MICs≥2 μg/mL)但對(duì)美羅培南敏感(美羅培南MICs≤1 μg/mL)CRE膀胱炎的首選方案。如果首選藥物均無效，頭孢他啶/阿維巴坦、美羅培南/法硼巴坦、亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦或頭孢地爾可作為治療CRE引起的單純性膀胱炎的替代藥物。

問題2：治療CRE引起的腎盂腎炎和cUTI，首選的抗菌藥物是什么？

建議：如果藥敏結(jié)果提示病原菌對(duì)藥物敏感，則環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和TMP/SMX是CRE引起的腎盂腎炎和cUTI的首選治療方案；當(dāng)無法獲取碳青霉烯酶檢測(cè)結(jié)果或結(jié)果為陰性時(shí)，延長(zhǎng)輸注美羅培南是治療對(duì)厄他培南耐藥(厄他培南MICs≥2 μg/mL)但對(duì)美羅培南敏感(美羅培南MICs≤1 μg/mL)的CRE腎盂腎炎和cUTI的首選治療方案。頭孢他啶/阿維巴坦、美羅培南/法硼巴坦、亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦和頭孢地爾是治療厄他培南及美羅培南耐藥菌引起的腎盂腎炎和cUTI的首選藥物。

問題3：當(dāng)無法獲取碳青霉烯的檢測(cè)結(jié)果或檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，治療對(duì)厄他培南耐藥、對(duì)美羅培南敏感的CRE引起的非尿路感染，首選的抗菌藥物是什么？

建議：當(dāng)無法獲取碳青霉烯酶的檢測(cè)結(jié)果或檢測(cè)結(jié)果呈陰性時(shí)，延長(zhǎng)輸注美羅培南是治療對(duì)厄他培南耐藥(厄他培南MICs≥2 μg/mL)但對(duì)美羅培南敏感(美羅培南MICs≤1 μg/mL)的CRE引起的非尿路感染的首選治療方案。

問題4：當(dāng)無法獲取碳青霉烯酶的檢測(cè)結(jié)果或結(jié)果為陰性時(shí)，治療對(duì)厄他培南和美羅培南均耐藥的CRE引起的非尿路感染，首選的抗菌藥物是什么？

建議：當(dāng)無法獲取碳青霉烯酶的檢測(cè)結(jié)果或檢測(cè)結(jié)果陰性時(shí)，頭孢他啶/阿維巴坦、美羅培南/法硼巴坦、亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦是治療對(duì)厄他培南(厄他培南MICs≥2 μg/mL)和美羅培南(美羅培南MICs≥4 μg/mL)均耐藥的CRE所致非尿路感染的首選方案。如果患者感染碳青霉烯酶類型未知的CRE菌株，且患者既往12個(gè)月內(nèi)曾在產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶(如NDM)CRE流行的國(guó)家接受過治療，或既往在臨床或監(jiān)測(cè)培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶的菌株，其首選的治療方案包括頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合氨曲南或頭孢地爾單藥治療。

問題5：治療產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE引起的非尿路感染，首選的抗菌藥物是什么？

建議：產(chǎn)KPC酶的CRE引起的非尿路感染，首選頭孢他啶/阿維巴坦、美羅培南/法硼巴坦和亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦。頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合氮曲南或頭孢地爾單藥療法是產(chǎn)NDM酶和其他金屬β-內(nèi)酰胺酶的CRE感染的首選治療方案。頭孢他啶/阿維巴坦是產(chǎn)OXA-48型酶CRE感染的首選治療方案。

問題6：當(dāng)使用新型的β-內(nèi)酰胺類藥物治療CRE感染時(shí)，CRE分離株對(duì)新型的β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能性有多大？

建議：出現(xiàn)耐藥是所有用于治療CRE感染的新型β-內(nèi)酰胺類藥物的一個(gè)令人擔(dān)憂的問題，頭孢他啶/阿維巴坦的耐藥率似乎最高。由于頭孢他啶/阿維巴坦是第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)的新型β-內(nèi)酰胺類抗CRE藥物，臨床數(shù)據(jù)相對(duì)而言更多，所以目前關(guān)于頭孢他啶/阿維巴坦耐藥性的數(shù)據(jù)最多。

問題7：四環(huán)素類衍生物在治療CRE感染中的作用是什么？

建議：雖然β-內(nèi)酰胺類藥物仍然是治療CRE感染的首選藥物，但當(dāng)β-內(nèi)酰胺類藥物無效或患者無法耐受時(shí)，替加環(huán)素和依拉環(huán)素是一種替代選擇。不推薦四環(huán)素衍生物單藥治療CRE引起的尿路感染或血流感染。

問題8：多粘菌素在治療CRE感染中的作用是什么？

建議：應(yīng)避免使用多粘菌素B和粘菌素治療CRE引起的感染?？煽紤]將粘菌素作為治療CRE所致單純性膀胱炎的替代藥物。

問題9：聯(lián)合抗感染治療方案在治療CRE感染中的作用是什么？

建議：不推薦常規(guī)使用聯(lián)合抗感染治療方案(即β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類、氟喹諾酮類或多粘菌素類藥物聯(lián)合使用)治療CRE引起的感染。

5 DTR-PA

據(jù)CDC報(bào)告，2017年美國(guó)住院的患者中有32 600例患者感染多重耐藥銅綠假單胞菌(multidrug-resistantPseudomonasaeruginosa，MDR-PA)，導(dǎo)致2 700人死亡。MDR-PA是指銅綠假單胞菌對(duì)普遍敏感的三類或三類以上(每類中一種或一種以上)抗菌藥物均耐藥：青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類和碳青霉烯類。2018年提出了“難治性耐藥(Difficult-to-treat resistance，DTR)”的概念，在本指引文件中，DTR-PA被定義為對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均不敏感的銅綠假單胞菌。

MDR-PA或DTR-PA通常是外膜孔蛋白(OprD)表達(dá)減少，AmpC酶過度產(chǎn)生，外排泵上調(diào)，以及青霉素結(jié)合蛋白靶標(biāo)突變等多種復(fù)雜耐藥機(jī)制相互作用的結(jié)果。在美國(guó)，產(chǎn)碳青霉烯酶并不是銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥的常見原因，但在世界其他地區(qū)，20%以上的耐碳青霉烯銅綠假單胞菌都屬于產(chǎn)碳青霉烯酶的銅綠假單胞菌。以下針對(duì)DTR-P的治療建議，均認(rèn)為/假定首選和替代抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌具有體外活性。

問題1：治療MDR-PA引起的感染，首選抗菌藥物是什么？

建議：專家小組建議當(dāng)銅綠假單胞菌對(duì)傳統(tǒng)的非碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類藥物(如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南)敏感時(shí)，這些藥物可作為治療MDR-PA的首選方案。對(duì)任何碳青霉烯類藥物均不敏感但對(duì)傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類藥物敏感的銅綠假單胞菌引起的感染，建議在獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，使用大劑量傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類藥物延長(zhǎng)輸注進(jìn)行治療，如果疾病進(jìn)展為中重度感染或病灶控制不佳，可使用敏感的新型β-內(nèi)酰胺類藥物(如頭孢洛扎/他唑巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦、亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦)進(jìn)行治療。

問題2：治療DTR-PA引起的單純性膀胱炎，首選的抗菌藥物是什么？

建議：頭孢洛扎/他唑巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦、亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦和頭孢地爾是治療DTR-PA引起的單純性膀胱炎的首選藥物。

問題3：治療DTR-PA引起的腎盂腎炎和cUTI，首選的抗菌藥物是什么？

建議：頭孢洛扎/他唑巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦、亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦和頭孢地爾或單劑量氨基糖苷類藥物是治療DTR-PA引起的腎盂腎炎和cUTI的首選方案。

問題4：治療DTR-PA引起的非尿路感染，首選的抗菌藥物是什么？

建議：頭孢洛扎/他唑巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦和亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦是治療DTR-PA引起的非尿路感染的首選藥物。

問題5：當(dāng)使用新型β-內(nèi)酰胺類藥物治療DTR-PA感染時(shí)，DTR-PA分離株對(duì)新型β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能性有多大？

建議：出現(xiàn)耐藥性是所有用于治療DTR-PA的新型β-內(nèi)酰胺類藥物的一個(gè)令人擔(dān)憂的問題，其中頭孢洛扎/他唑巴坦和頭孢他啶/阿維巴坦出現(xiàn)耐藥的概率最高。

問題6：聯(lián)合抗感染治療方案在治療DTR-PA引起的感染中起什么作用？

建議：對(duì)于DTR-PA引起的感染，如果證明銅綠假單胞菌對(duì)首選藥物(即頭孢洛扎/他唑巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦或亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦)體外敏感，不推薦常規(guī)使用聯(lián)合抗感染治療方案。

問題7：抗生素霧化治療在DTR-PA引起的呼吸道感染起什么作用?

建議：專家組不建議常規(guī)添加霧化抗生素治療DTR-PA引起的呼吸道感染。

6 產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌

AmpC β-內(nèi)酰胺酶是由腸桿菌和非發(fā)酵革蘭陰性菌產(chǎn)生的C類絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶。腸桿菌的AmpC酶通常由以下三種機(jī)制之一產(chǎn)生：(1)誘導(dǎo)型染色體ampC基因表達(dá)；(2)穩(wěn)定型染色體ampC基因去抑制后表達(dá)；(3)通過質(zhì)粒介導(dǎo)型ampC基因表達(dá)。本指引重點(diǎn)關(guān)注具有中度至高度風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)ampC基因表達(dá)的腸桿菌感染的治療，這些細(xì)菌在特異性抗生素存在的情況下，可誘導(dǎo)ampC表達(dá)，從而增加AmpC酶的產(chǎn)量并導(dǎo)致對(duì)頭孢曲松和頭孢他啶耐藥。

穩(wěn)定型染色體ampC基因去抑制表達(dá)和通過質(zhì)粒介導(dǎo)型ampC基因表達(dá)這兩種機(jī)制通常為組成性而非誘導(dǎo)性基因表達(dá)。具有組成性ampC表達(dá)的分離株預(yù)估對(duì)頭孢曲松和頭孢他啶不敏感，因此，與誘導(dǎo)性ampC表達(dá)的分離株所致感染相比，由這些微生物引起的感染通常較少造成治療困境。關(guān)于穩(wěn)定型染色體ampC基因去抑制表達(dá)，一些腸桿菌屬分離株(如某些大腸埃希菌和志賀菌屬)在ampC或其他調(diào)節(jié)基因的啟動(dòng)子或衰減子中包含突變，穩(wěn)定地抑制基因表達(dá)。而對(duì)于通過質(zhì)粒介導(dǎo)型ampC基因表達(dá)，質(zhì)粒攜帶的ampC基因(如blaCMY、blaFOX、blaDHA、blaACT、blaMIR)的組成性表達(dá)在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和沙門菌等微生物中最為常見。

問題1：由于存在誘導(dǎo)型ampC基因，哪些腸桿菌應(yīng)被視為具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的菌株？

建議：陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌和弗氏檸檬酸桿菌具有中高度誘導(dǎo)產(chǎn)生有臨床意義的AmpC酶的風(fēng)險(xiǎn)。

問題2：在治療因誘導(dǎo)型ampC基因引起的具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌感染時(shí)，選擇抗菌藥物應(yīng)考慮哪些特征？

建議：一些β-內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)ampC基因表達(dá)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。在選擇藥物時(shí)，需同時(shí)考慮該藥物是否會(huì)誘導(dǎo)ampC基因表達(dá)和被AmpC酶水解。頭孢吡肟既是ampC的弱誘導(dǎo)劑，又由于其能形成穩(wěn)定的?；笍?fù)合物從而能抵抗AmpC β-內(nèi)酰胺酶的水解。因此，它通常是治療AmpC-E感染的有效藥物。氟喹諾酮類、氨基糖苷類、TMP/SMX、四環(huán)素和其他非β-內(nèi)酰胺類抗生素不能誘導(dǎo)ampC基因表達(dá)，也不是AmpC酶水解的底物。

問題3：在治療由誘導(dǎo)型ampC基因引起的具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌感染中，頭孢吡肟的作用是什么?

建議：對(duì)于具有臨床意義的中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的病原體(如陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌)引起的感染，當(dāng)頭孢吡肟MIC≤2 μg/mL時(shí)，建議選擇頭孢吡肟治療。由于不能排除同時(shí)產(chǎn)ESBLs的可能性，當(dāng)頭孢吡肟MIC≥4 μg/mL時(shí)，若病原體對(duì)碳青霉烯類藥物敏感，則推薦碳青霉烯類藥物治療。

問題4：在治療由誘導(dǎo)型ampC基因引起的具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌感染中，頭孢曲松的作用是什么?

建議：不推薦頭孢曲松(或頭孢他啶)治療具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌(如陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌)引起的侵襲性感染。只有當(dāng)證實(shí)細(xì)菌對(duì)其敏感時(shí)，頭孢曲松才可能是治療這些微生物引起的單純性膀胱炎的選擇。

問題5：在治療由誘導(dǎo)型ampC基因引起的具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌感染中，哌拉西林/他唑巴坦的作用是什么？

建議：不推薦哌拉西林/他唑巴坦用于治療具有臨床意義的中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌所致的嚴(yán)重感染。

問題6：在治療由誘導(dǎo)型ampC基因引起的具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌感染中，新型β-內(nèi)酰胺類抗生素和相關(guān)酶抑制劑復(fù)合制劑的作用是什么？

建議：盡管新型β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢地爾)和β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(如頭孢他啶/阿維巴坦、亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦、美羅培南/法硼巴坦)抗AmpC-E感染的效力優(yōu)于哌拉西林/他唑巴坦，但專家小組建議這些藥物應(yīng)優(yōu)先用于治療碳青霉烯類藥物耐藥的病原菌所引起的感染。

問題7：在治療由誘導(dǎo)型ampC基因引起的具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌感染中，非β-內(nèi)酰胺類藥物的作用是什么？

建議：可考慮使用TMP/SMX或氟喹諾酮類藥物治療在臨床上具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶腸桿菌引起的侵襲性感染，在證實(shí)抗菌藥物敏感性后，根據(jù)臨床狀況、可能的感染來源以及口服抗生素的代謝和吸收能力決定采取靜脈或口服降階梯治療。對(duì)于AmpC-E引起的單純性膀胱炎，可考慮使用呋喃妥因、TMP/SMX或單次靜脈使用氨基糖苷類藥物治療。

7 CRAB

CRAB感染給醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全帶來重大挑戰(zhàn)。

CRAB感染難治的原因主要有如下幾個(gè)方面。首先，CRAB最常分離自呼吸道標(biāo)本或傷口標(biāo)本中，常無法確定分離株是否為定植菌，或CRAB是否為患者死亡率過高的真正致病菌，從而導(dǎo)致不確定是否需要抗感染治療。同理，也很難確定不良的臨床結(jié)局是由于抗感染療效不佳還是潛在的宿主因素所造成的。

其次，一旦鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出碳青霉烯類耐藥性，它通常會(huì)對(duì)大多數(shù)其他預(yù)期對(duì)野生型鮑曼不動(dòng)桿菌有效的抗菌藥物也產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致治療藥物的選擇非常有限。碳青霉烯酶(如OXA-24/40型碳青霉烯酶和OXA-23型碳青霉烯酶)介導(dǎo)對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥性；CRAB也可產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶和絲氨酸碳青霉烯酶，從而進(jìn)一步限制碳青霉烯類藥物的臨床應(yīng)用。舒巴坦的耐藥機(jī)制尚不完全清楚，但似乎主要是通過青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的突變驅(qū)動(dòng)的；β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生也可能是其耐藥原因之一。由于氨基糖苷類修飾酶和16S rRNA甲基轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生，氨基糖苷類(包括Plazomicin)通常不作為CRAB治療方案中藥物。染色體編碼的喹諾酮耐藥決定區(qū)基因突變導(dǎo)致外排泵上調(diào)，通常因此介導(dǎo)病原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥性。

最后，目前沒有明確針對(duì)CRAB感染的“標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物方案”可用來評(píng)估各種治療方案的有效性，對(duì)常用藥物治療有效性的比較研究尚且有限。有關(guān)特定藥物是否具有CRAB治療優(yōu)勢(shì)或聯(lián)合用藥治療CRAB感染是否具有額外獲益等方面的數(shù)據(jù)尚不完善。

問題1：CRAB感染的一般治療方案是什么?

建議：?jiǎn)我换钚钥咕幬镒阋灾委烠RAB引起的感染，在可用的藥物中，專家小組建議將氨芐西林/舒巴坦作為首選藥物。鑒于支持任何單藥抗菌藥物有效性的臨床數(shù)據(jù)有限，因此推薦盡可能使用兩種以上具有體外活性的藥物聯(lián)合治療中至重度CRAB感染。輕度CRAB感染的替代治療方案包括米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素B(用于治療膀胱炎的粘菌素類藥物)或頭孢地爾，與此同時(shí)，這些藥物也是聯(lián)合治療時(shí)可選擇的藥物。不建議將磷霉素和利福平作為聯(lián)合治療方案的組成部分。專家組也不建議添加霧化抗菌藥物治療CRAB引起的呼吸道感染。

問題2：抗菌藥物聯(lián)合用藥方案在治療CRAB引起的感染中起什么作用？

建議：由于支持任何單一抗菌藥物治療有效性的臨床數(shù)據(jù)有限，對(duì)于中重度CRAB感染，至少在觀察到臨床改善之前，建議盡可能使用至少兩種活性抗菌藥物聯(lián)合治療。對(duì)于輕度CRAB感染，可考慮使用單一活性抗菌藥物治療。

問題3：氨芐西林/舒巴坦在治療CRAB引起的感染中起什么作用？

建議：當(dāng)證實(shí)病原體對(duì)藥物敏感時(shí)，大劑量氨芐西林/舒巴坦是治療CRAB感染的首選方案。即使尚未證實(shí)該藥的敏感性，大劑量氨芐西林/舒巴坦也可作為聯(lián)合用藥的治療選擇。

問題4：多粘菌素在治療CRAB引起的感染中起什么作用？

建議：多粘菌素B單藥可用于輕度CRAB感染，也可與至少一種其他藥物聯(lián)合用于中重度CRAB感染的治療。對(duì)于CRAB引起的尿路感染，建議選用粘菌素而非多粘菌素B。

問題5：四環(huán)素衍生物在治療CRAB引起的感染中起什么作用？

建議：四環(huán)素衍生物單藥可用于輕度CRAB感染的治療，與至少一種其他藥物聯(lián)合也可用于中重度CRAB感染的治療。在這些藥物中，由于米諾環(huán)素具有長(zhǎng)期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)敏感性解釋標(biāo)準(zhǔn)，專家組更傾向于使用米諾環(huán)素。大劑量替加環(huán)素是一種替代方案。在獲得更多臨床數(shù)據(jù)之前，專家組不建議使用依拉環(huán)素與奧馬環(huán)素治療CRAB感染。

問題6：美羅培南延長(zhǎng)輸注時(shí)間在治療CRAB引起的感染中起什么作用？

建議：大劑量美羅培南延長(zhǎng)輸注時(shí)間可作為中重度CRAB感染聯(lián)合用藥方案的一個(gè)組成部分。不建議將多粘菌素與美羅培南聯(lián)合(不含第三種藥物)用于治療CRAB感染。

問題7：頭孢地爾在治療CRAB引起的感染中起什么作用？

建議：頭孢地爾僅限于治療因其他抗菌藥物療效不佳或不能耐受的CRAB感染。當(dāng)頭孢地爾用于治療CRAB感染時(shí)，專家組建議將其作為聯(lián)合治療方案的一部分。

問題8：利福霉素在治療CRAB引起的感染中起什么作用？

建議：盡管利福霉素在體外研究和動(dòng)物試驗(yàn)中的前景很好(尤其是利福布汀)，但在臨床研究結(jié)果確認(rèn)獲益之前，專家組不建議使用利福布汀或其他利福霉素作為CRAB感染的治療方案。

問題9：抗菌藥物霧化治療在CRAB引起的呼吸道感染起什么作用?

建議：不建議添加霧化抗菌藥物治療CRAB引起的呼吸道感染。

8 嗜麥芽窄食單胞菌

嗜麥芽窄食單胞菌是一種需氧非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于水環(huán)境中。人們通常認(rèn)為嗜麥芽窄食單胞菌的致病性比其他微生物的致病性要低，但它能夠產(chǎn)生生物膜和毒力因子，在易感宿主(如有肺部疾病或血液系統(tǒng)腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者)中定植或感染，臨床中也需高度重視。

嗜麥芽窄食單胞菌感染所帶來的挑戰(zhàn)與CRAB非常相似。(1)雖然嗜麥芽窄食單胞菌有可能導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，但通常不清楚其是定植還是真正的病原菌。值得注意的是，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤人群中，麥芽窄食單胞菌感染可能是導(dǎo)致出血性肺炎或菌血癥的發(fā)病率和死亡率相當(dāng)高的真正原因。(2)嗜麥芽窄食單胞菌分離株攜帶的大量耐藥基因和基因突變，限制了治療方案的選擇。L1金屬β-內(nèi)酰胺酶和L2絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶使嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)大多數(shù)傳統(tǒng)的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。L1可以水解青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類藥物，但不能水解氨曲南。L2增強(qiáng)了水解頭孢菌素的活性以及水解氨曲南的能力。嗜麥芽窄食單胞菌通過氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶染色體表現(xiàn)出對(duì)氨基糖苷類藥物的內(nèi)在耐藥性。(3)嗜麥芽窄食單胞菌可積累多種藥物外排泵，降低四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物以及Smqnr基因的活性，從而進(jìn)一步降低氟喹諾酮類藥物的有效性。(4)針對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌感染，目前還沒有明確的“標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物方案”可用來評(píng)估各種治療方案的有效性。(5)針對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌藥物敏感性檢測(cè)亦存在一定的問題。專家組不建議使用多粘菌素治療嗜麥芽窄食單胞菌感染。

問題1：治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的一般方案是什么?

建議：對(duì)于輕度感染，建議選擇TMP/SMX、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左氧氟沙星或頭孢地爾單藥治療；在這些藥物中，專家組建議首選TMP/SMX和米諾環(huán)素。不論感染的嚴(yán)重程度如何，均不建議選擇頭孢他啶，因嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶可能使頭孢他啶治療無效。對(duì)于中重度感染，建議采用以下三種治療方案中的任何一種：(1)聯(lián)合用藥，建議首選TMP/SMX聯(lián)合米諾環(huán)素；(2)單用TMP/SMX臨床改善效果較慢時(shí)，建議加入第二種治療藥物[米諾環(huán)素(首選)、替加環(huán)素、左氧氟沙星或頭孢地爾]；(3)如果預(yù)判其他藥物不耐受或無活性時(shí)，建議選用頭孢他啶/阿維巴坦和氨曲南聯(lián)合治療方案。

問題2：TMP/SMX在治療嗜麥芽窄食單胞菌感染中的作用是什么?

建議：TMP/SMX單藥治療是治療輕度嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選治療方案。對(duì)于中重度感染，建議使用TMP/SMX單藥治療，或最好與其他活性藥物聯(lián)合治療。

問題3：四環(huán)素衍生物在治療嗜麥芽窄食單胞菌感染中的作用是什么?

建議：對(duì)于輕度嗜麥芽窄食單胞菌感染，可考慮使用大劑量米諾環(huán)素單藥治療。而對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌引起的中重度感染，建議至少在觀察到臨床改善之前，均采用大劑量米諾環(huán)素聯(lián)合第二種活性藥物的治療方案。由于米諾環(huán)素的體外數(shù)據(jù)更有獲益，其有可用的CLSI折點(diǎn)以及有供選擇的口服劑型，并且米諾環(huán)素相對(duì)于替加環(huán)素的耐受性更好，因此，盡管替加環(huán)素也是嗜麥芽窄食單胞菌感染的一種治療選擇，專家組更傾向于米諾環(huán)素而非替加環(huán)素。

問題4：氟喹諾酮類藥物在治療嗜麥芽窄食單胞菌感染中的作用是什么?

建議：左氧氟沙星單藥治療是輕度嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療選擇。在左氧氟沙星治療期間出現(xiàn)耐藥性是一個(gè)值得關(guān)注的問題。因此，應(yīng)考慮將左氧氟沙星與第二種活性藥物(如TMP/SMX、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、頭孢地爾)聯(lián)合使用來治療中度至重度嗜麥芽窄食單胞菌感染。

問題5：頭孢地爾在治療嗜麥芽窄食單胞菌感染中的作用是什么?

建議：頭孢地爾單藥治療可以是輕度嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療選擇(雖然該藥物的臨床數(shù)據(jù)有限)。建議在觀察到臨床改善之前，將頭孢地爾與第二種有活性藥物聯(lián)合治療用于中度至重度嗜麥芽窄食單胞菌感染。

問題6：頭孢他啶/阿維巴坦和氨曲南在治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染方面有什么作用?

建議：當(dāng)TMP/SMX或米諾環(huán)素都不可用時(shí)，建議采用頭孢他啶/阿維巴坦和氨曲南聯(lián)合用藥治療中重度嗜麥芽窄食單胞菌感染。

問題7：頭孢他啶在治療嗜麥芽窄食單胞菌感染中的作用是什么?

建議：不建議將頭孢他啶用于治療嗜麥芽窄食單胞菌感染，因嗜麥芽窄食單胞菌的β-內(nèi)酰胺酶基因會(huì)使頭孢他啶失活。