Actinotignum schaalii血流感染1例及病原體鑒定報(bào)告

袁 琴，彭 澄，孫馨琳，張譯文，繆應(yīng)業(yè)

(貴黔國際總醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴州 貴陽 550024)

Actinotignumschaalii(A.schaalii，曾用名ActinobaculiumSchalii)，1997年由Lawson等[1]首次報(bào)道，歸入Actinobaculum屬。2015年Yassin等[2]將Actinobaculiumschaalii與Actinobaculiumurinale重新歸入Actinotignum屬，該屬現(xiàn)包括Actinotignumschaalii、Actinotignumsanguinis和Actinotignumurinale，其中A.schaalii報(bào)道引起的感染最多。該菌為革蘭陽性球桿菌，是一種新型條件致病菌，兼性厭氧，需在5% CO2或厭氧氣體環(huán)境中培養(yǎng)，生長緩慢，培養(yǎng)48～72 h后呈細(xì)小、灰白色菌落。筆者從1例急性尿潴留患者血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出A.schaalii，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

1.1 病史 患者，男性，80歲，漢族，以“前列腺增生，急性尿潴留”于2022年1月24日收治入院。自訴近三月來，出現(xiàn)尿急、尿頻和夜尿，平均5～6次/晚，無腰痛不適，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，無心慌、胸悶，糞便成形，無血便，未引起重視，未治療。入院前2 d出現(xiàn)無誘因下腹部脹痛和尿排出障礙。入院體格檢查：體溫36.5℃，血壓141/64 mmHg，身高160 cm，體重55 kg，營養(yǎng)良好；皮膚及黏膜無瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未見腫大；雙側(cè)瞳孔等大等圓，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，對光反射正常；口唇正常；頸軟，無抵抗，氣管居中；呼吸20次/分，雙肺呼吸音正常，未聞及濕啰音；心率99次/分，律齊，心音可，未聞及病理性雜音；腹部飽滿，觸軟，肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常；雙腎區(qū)無明顯紅腫及隆起，雙側(cè)肋脊角無壓痛，雙腎下極未觸及，雙腎區(qū)無明顯叩痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，沿雙側(cè)輸尿管行程區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無明顯充盈及叩痛。陰莖無畸形，導(dǎo)尿管在位，引流尿液淡黃清亮，尿道外口無紅腫及分泌物，陰囊及內(nèi)容物未觸及異常；脊柱四肢正常。直腸指診：前列腺II度增大，質(zhì)韌，表面光滑，未捫及結(jié)節(jié)，中央溝變淺，無觸壓痛，肛門括約肌張力正常。

1.2 輔助檢查 血常規(guī)白細(xì)胞10.88×109/L，中性粒細(xì)胞9.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.8%；C-反應(yīng)蛋白186.55 mg/L；尿常規(guī)潛血4+,尿蛋白2+；降鈣素原65.42 ng/mL，前列腺特異抗原25.28 ng/mL，游離前列腺特異抗原4.75 ng/mL，復(fù)合前列腺特異抗原20.53 ng/mL；天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶55.83 U/L，膽堿酯酶4 801.9 U/L，總蛋白52.31 g/L，清蛋白32.14 g/L，肌酐121.72 μmol/L，β2-微球蛋白3.25 mg/L，其余指標(biāo)正常。泌尿道超聲檢查結(jié)果：(1)右腎囊腫伴囊壁鈣化；(2)膀胱壁增厚；(3)前列腺增大并鈣化；(4)前列腺回聲不均勻。經(jīng)腹前列腺超聲(前列腺、雙側(cè)精囊)檢查結(jié)果:前列腺增生、肥大并鈣化；胸部CT平掃示: (1)雙肺肺氣腫；(2)雙側(cè)胸膜增厚并鈣化；(3)主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；(4)胸椎退行性改變；(5)左側(cè)鎖骨陳舊性骨折可能；(6)肝內(nèi)多發(fā)囊腫可能。

1.3 治療經(jīng)過 以靜滴樂伽和糖鹽，防止電解質(zhì)失衡；以哈樂、保列治抗前列腺增生治療；給予頭孢他啶靜脈滴注5 d，無感染癥狀后出院。

2 病原體鑒定

2.1 標(biāo)本來源 患者于1月25日凌晨采集兩套血培養(yǎng)，置于BD FX血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，兩套報(bào)陽時(shí)長分別為40 h 35 min、48 h 20 min，直接涂片革蘭染色鏡檢，可見革蘭陽性球桿菌，見圖1。同時(shí)轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基(迪景)、麥康凱培養(yǎng)基和普通巧克力培養(yǎng)基(龐通)，置于5%的CO2氣體環(huán)境中培養(yǎng)，觀察48、72 h的菌落形態(tài)。

2.2 分離培養(yǎng)及菌落形態(tài)特點(diǎn) 培養(yǎng)48 h，哥倫比亞血瓊脂和普通巧克力培養(yǎng)基上可見細(xì)小菌落；麥康凱培養(yǎng)基上未見菌落生長。培養(yǎng)72 h后，哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基上可見白色、干燥、無溶血環(huán)小菌落，見圖2。涂片為革蘭陽性桿菌，見圖3。

圖1 血培養(yǎng)直接涂片革蘭染色Figure 1 Direct blood culture smear by Gram staining

A：培養(yǎng)48 h菌落形態(tài)；B：培養(yǎng)72 h菌落形態(tài)。圖2 哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基上A. schaalii的菌落形態(tài)Figure 2 Colony morphology of A. schaalii on Columbia blood agar medium

圖3 A. schaalii分離株革蘭染色結(jié)果Figure 3 Gram-staining of isolated strains of A. schaalii

2.3 分離鑒定結(jié)果 采用安圖Autof ms1000微生物質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定，菌株的處理方法采用提取法。取1 μL標(biāo)本凃于靶板上，加入1 μL基質(zhì)液，待完全干燥后，質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定。重復(fù)以上操作檢測5次。 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)鑒定結(jié)果顯示均為A.schaalii，質(zhì)譜峰清晰可見，特征峰鮮明，得分為9.29分(9.0以上即為種水平置信)，見圖4。

圖4 A. schaalii分離株質(zhì)譜圖Figure 4 Mass spectrogram of isolated strains of A. schaalii

表1 A. schaalii藥敏結(jié)果Table 1 Antimicrobial susceptibility results of A. schaalii

3 討論

A.schaalii是Actinotignum屬中一種新興的共生泌尿病原體[3-5]，培養(yǎng)要求苛刻，須在富含血液的培養(yǎng)基和5%的CO2或厭氧環(huán)境才能生長，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室將接種尿的培養(yǎng)基放在普通溫箱中培養(yǎng)，加上鑒定技術(shù)有限，很難將其分離鑒定。近年來隨著對A.schaalii關(guān)注度的提高和鑒定技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于A.schaalii導(dǎo)致的尿路感染和侵襲性感染報(bào)道越來越多。Kristiansen等[6]研究表明，A.schaalii具有編碼附著菌毛的基因，該菌毛極大地增強(qiáng)了A.schaalii在泌尿道上皮細(xì)胞定植的能力，常定植于老年患者和兒童的泌尿系統(tǒng)。Kotásková等[7]研究297份尿培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然A.schaalii常與Propionimicrobiumlymphophilum、Fusobacteriumnucleatum、韋榮氏球菌屬和摩根摩根菌屬共生定植，促進(jìn)炎癥發(fā)展，但與腸桿菌和葡萄球菌屬的生長相互排斥，所以腸桿菌和葡萄球菌常見于A.schaalii陰性標(biāo)本中。Bank等[8]采用實(shí)時(shí)熒光PCR檢測252例(其中包括177例住院患者和75例門診患者)各年齡段患者常規(guī)尿液中A.schaalii，結(jié)果在60歲以上的患者中，22%檢出A.schaalii，菌量約為104～107CFU/mL,表明A.schaalii是尿液中一種常見定植菌。Andersen等[9]為了解A.schaalii在兒童尿液中的定植和感染情況，使用實(shí)時(shí)熒光PCR檢測29名兒童的尿標(biāo)本，結(jié)果7名兒童尿液中檢出了A.schaalii，菌量約為104～107CFU/mL,表明兒童尿液中亦有A.schaalii定植，尤其是使用了尿不濕的兒童及新生兒。Lotte等[10]回顧分析172份2015年以前檢出A.schaalii的病例，結(jié)果泌尿系統(tǒng)感染121例(70%)、菌血癥33例(19%)、膿腫12例(7%)、蜂窩組織炎2例(1.5%)、椎間盤炎2例(1.5%)、心內(nèi)膜炎1例(0.5%)和壞疽1例(0.5%)；121例泌尿系統(tǒng)感染患者平均年齡大于60歲，大多有泌尿系統(tǒng)疾病或潛在的泌尿系統(tǒng)感染易感因素，其中68例為膀胱炎或前列腺炎，51例為腎盂腎炎。

A.schaalii不僅在尿培養(yǎng)中檢出率較高，血培養(yǎng)中檢出也較多。Bank等[11]分析丹麥MiBa數(shù)據(jù)庫中98例A.schaalii菌血癥病例，發(fā)現(xiàn)91.8%的菌血癥患者年齡大于60歲，多為老年男性泌尿道感染患者。Pedersen等[12]回顧性分析瑞典南部57例Actinotignum屬菌血癥，其中53例為A.schaalii，該組菌血癥患者年齡中位數(shù)82歲，72%為男性，63%有泌尿系統(tǒng)疾病。Hashimoto等[13]關(guān)于A.schaalii菌血癥的綜述中，106例A.schaalii菌血癥患者中有65例來源于泌尿系統(tǒng)。依據(jù)文獻(xiàn)推測A.schaalii菌血癥的可能易感因素為：(1)老年男性；(2)泌尿系統(tǒng)感染者；(3)潛在的泌尿系統(tǒng)感染的易感因素。

A.schaalii導(dǎo)致其他部位感染也有報(bào)道。Jacquier等[14]報(bào)道1例由A.schaalii引起的膝關(guān)節(jié)假體感染，患者為84歲男性，有前列腺增生和慢性尿潴留病史，并一直有尿痛癥狀，推測該感染可能是由于尿路感染入血擴(kuò)散而致。Bryan等[15]從1例27歲女性腹腔內(nèi)感染積液標(biāo)本分離出A.schaalii，該患者曾接受尿失禁灌腸和Monti手術(shù)(需要頻繁導(dǎo)尿)治療泌尿系統(tǒng)疾病，雖然尿培養(yǎng)陰性，推測該感染來源于泌尿系統(tǒng)。此外，與A.schaalii相關(guān)的最新臨床病例還包括膿腫[16]，但這些病例患者的平均年齡小于其他部位的患者，126例平均年齡為31.1歲(年齡9月至80歲)，部分老年患者有慢性病及免疫缺陷病等。Vázquez-Pérez等[17]報(bào)道首例由A.schaalii引起的兒童生殖器潰爛病例，可能是生殖器區(qū)長期的潮濕和厭氧環(huán)境，促進(jìn)了A.schaalii生長，引起相關(guān)的生殖器疾病。

綜上所述，A.schaalii為兼性厭氧的革蘭陽性桿菌，常見于尿路感染或者患有潛在泌尿道疾病的老年患者，是一種新型的尿路感染病原體，常與一些細(xì)菌共生定植[7]，易作為污染菌處理。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室沒有微生物質(zhì)譜儀，不能準(zhǔn)確地將其鑒定，導(dǎo)致其錯(cuò)誤鑒定和漏檢。當(dāng)無明顯誘因的老年慢性尿路感染患者經(jīng)驗(yàn)性治療無效，尿培養(yǎng)在普通培養(yǎng)下無細(xì)菌生長，而鏡檢出革陽性桿菌時(shí)，應(yīng)考慮可能為A.schaalii感染，重新在5% CO2或厭氧環(huán)境下進(jìn)行尿培養(yǎng)。目前對A.schaalii引起的感染治療尚無指南和共識(shí)，可考慮β-內(nèi)酰胺類藥物連續(xù)使用兩周以上。本病例為前列腺增生和尿潴留的患者，血培養(yǎng)檢出A.schaalii，推測可能是由于尿路感染引起的血流感染。尿培養(yǎng)陰性，是由于培養(yǎng)條件不是5% CO2和厭氧環(huán)境，導(dǎo)致A.schaalii漏檢。當(dāng)前A.schaalii感染相關(guān)報(bào)道以歐美居多，國內(nèi)較少，目前僅有1例自尿標(biāo)本分離的A.schaalii報(bào)道[20]，本例是國內(nèi)首次血培養(yǎng)分離出A.schaalii的報(bào)道。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。