艾滋病患者感染病原菌分布特征及耐藥情況

高 敏，趙芝萍，俞曉玲，賴京玉，韓荔芬，何彩玲，丘仲瓊

(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 藥學(xué)部，福建 福州 350025)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)又稱為艾滋病，是感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)引起的疾病，HIV感染后主要攻擊人體的T淋巴系統(tǒng)，造成機體的免疫功能下降，從而導(dǎo)致患者極易受到各種病原體的感染，加重患者病情[1]。艾滋病患者感染依據(jù)其發(fā)生的地點及時間可分為醫(yī)院感染(healthcare-associated infection, HAI)和社區(qū)感染(community-associated infection, CAI)，各類感染是導(dǎo)致艾滋病患者住院時間延長、住院費用增加以及死亡的最主要原因[2-3]。艾滋病患者機體抵抗力低下，易合并各種感染，長期使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致其感染病原菌耐藥形勢愈加嚴(yán)重，感染多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)的危險性明顯升高，從而進一步加重醫(yī)院與患者的直接經(jīng)濟負擔(dān)[4]，如何規(guī)范艾滋病患者抗菌藥物的合理使用，控制MDRO傳播是臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的重大挑戰(zhàn)。本研究通過分析艾滋病住院患者病原微生物的檢測數(shù)據(jù)及其臨床資料，了解艾滋病患者社區(qū)感染、醫(yī)院感染及定植病原微生物的分布及耐藥情況，以期為臨床經(jīng)驗性抗感染治療及MDRO感染防控提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月1日—2021年12月31日某院感染一科(艾滋病病區(qū))3 677例住院患者微生物標(biāo)本送檢數(shù)據(jù)及臨床資料，依據(jù)同一住院患者檢出相同病原菌保留第一株的原則，剔除重復(fù)菌株，排除污染后，選取判斷為艾滋病患者社區(qū)感染、醫(yī)院感染及定植病原菌進行分析。本研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查批準(zhǔn)(倫理批件號：科審2020_088_01)。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義

1.2.1 HIV感染及艾滋病期診斷標(biāo)準(zhǔn) 艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病診療指南》[5-6]，符合下列一項者即可診斷：(1)HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性(抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量>5 000拷貝/mL)；(2)有流行病學(xué)史或艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)，兩次HIV核酸檢測均為陽性；(3)HIV分離試驗陽性。HIV感染晚期癥狀稱為AIDS，即艾滋病期。

1.2.2 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001年版)，醫(yī)院感染的判定依據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果等綜合判斷。臨床表現(xiàn)包括患者的癥狀和體征，感染部位通過直接觀察，病歷資料及其他臨床資料獲取。符合下列一項者即可診斷：(1)有明確潛伏期的感染，自入院至發(fā)病的時間超過其平均潛伏期的感染。(2)無明確潛伏期的感染，入院48 h以后發(fā)生的感染。(3)在原有感染部位的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的部位感染(排除膿毒血癥的遷徙性病灶及原有感染的并發(fā)癥)。同一感染部位在已知病原體的基礎(chǔ)上，14 d后再次分離到新的病原體，并且排除污染、定植或混合感染。

1.2.3 社區(qū)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《Bennett & Brachman醫(yī)院感染》[7]，社區(qū)感染是指感染發(fā)生時患者最近沒有接受過醫(yī)療保健服務(wù)，或患者在入院48 h內(nèi)發(fā)生的感染或患者入院前已經(jīng)發(fā)生的感染。

1.2.4 定植與污染的定義 定植是指宿主存在某種微生物，且微生物生長和繁殖，但宿主無任何明顯的臨床表現(xiàn)和可檢測到免疫反應(yīng)。污染是指微生物短暫地暫存在人體表面，無組織侵襲或生理反應(yīng)，或微生物存在與無生命的物體表面或內(nèi)部[7]。

1.2.5 MDRO的定義 是指對所選用的抗菌藥物中3類或3類以上抗菌藥物不敏感的細菌[4]。

1.3 實驗室檢測方法 病原菌的培養(yǎng)、分離及菌種鑒定操作流程均依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[8]中的細菌和真菌檢驗流程執(zhí)行。將患者的各類標(biāo)本接種于相應(yīng)的培養(yǎng)基中，培養(yǎng)分純后，采用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃公司)及配套的細菌鑒定卡及藥敏卡[藥敏卡(法國梅里埃公司)：革蘭陰性桿菌藥敏卡(AST—GN13/AST—GN09)和革蘭陽性菌鑒定卡(AST—GP67/AST—GP68)]進行鑒定和藥敏分析。根據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)[9-10]判讀藥敏試驗結(jié)果，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。其他檢測方法包括涂片找抗酸桿菌/真菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間及多組間的構(gòu)成比及率比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率檢驗，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成情況 2017年1月1日—2021年12月31日該院感染一科(艾滋病病區(qū))收治3 677例患者，排除污染菌后共檢出病原菌1 711株，其中社區(qū)感染、醫(yī)院感染和定植分別檢出1 523、77、111株。77株醫(yī)院感染病原菌，真菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及分枝桿菌分別占36.36%、33.77%、24.68%、5.19%，居前5位的病原菌依次為白念珠菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、近平滑念珠菌和沙門菌。社區(qū)感染以真菌感染為主(64.35%)，其次是革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和分枝桿菌，分別依次占20.88%、9.52%、5.25%，居前5位的病原菌依次為馬爾尼菲籃狀菌、白念珠菌、隱球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。定植檢出最多的是真菌(50.45%)，其次是革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和分枝桿菌，分別占30.63%、13.51%、5.41%，居前5位的病原菌依次為白念珠菌、肺炎克雷伯菌、熱帶念珠菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。見表1。艾滋病患者社區(qū)感染、醫(yī)院感染及定植病原菌構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.436，P<0.001)。

2.2 病原菌標(biāo)本及感染部位分布情況 艾滋病患者病原菌主要分離自痰、血和口腔分泌物/口腔拭子標(biāo)本，占80.25%。其中檢出社區(qū)感染病原菌居前3位的標(biāo)本依次為痰、血、口腔分泌物/口腔拭子，分別占39.66%、35.92%、8.60%；檢出醫(yī)院感染病原菌居前3位的標(biāo)本依次為血、痰、尿，分別占24.68%、23.38%、23.38%；檢出定植病原菌居前3位的標(biāo)本依次為痰、糞便、尿，分別占41.44%、27.93%、12.61%。艾滋病患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染感染部位構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=129.8，P<0.001)。社區(qū)感染中最常見是呼吸道感染(40.97%)，其次是血流感染(35.92%)和口腔感染(8.86%)。醫(yī)院感染中最常見是血流感染(28.57%)，其次是泌尿道感染(23.38%)和呼吸道感染(18.18%)。見表2～3。

表1 艾滋病患者檢出病原菌構(gòu)成情況Table 1 Constitution of pathogens isolated from AIDS patients

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

表2 艾滋病患者檢出病原菌標(biāo)本構(gòu)成Table 2 Constitution of pathogens isolated from AIDS patients

表3 艾滋病患者社區(qū)感染與醫(yī)院感染感染部位分布情況Table 3 Distribution of infection sites of CAI and HAI in AIDS patients

2.3 常見感染部位病原菌分布情況 艾滋病患者呼吸道感染中，社區(qū)感染最常見的病原菌是真菌(43.75%)，而醫(yī)院感染以革蘭陰性菌為主(78.57%)，兩者病原菌構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血流感染中，社區(qū)感染最常見的病原菌是真菌(82.27%)，醫(yī)院感染則以革蘭陽性菌為主(40.91%)，兩者病原菌構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；泌尿道感染中，社區(qū)感染最常見的病原菌是革蘭陰性菌(58.33%)，醫(yī)院感染最常見的是革蘭陽性菌(44.44%)，兩者病原菌構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；口腔感染中，社區(qū)感染與醫(yī)院感最常見的病原菌均為真菌，兩者病原菌構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 病原菌的藥敏結(jié)果 艾滋病患者檢出病原菌中，肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率為49.33%，對頭孢吡肟的耐藥率為18.67%，對左氧氟沙星的耐藥率為32.00%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為14.67%，對厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為10.96%、12.00%，對阿米卡星的耐藥率為6.67%。大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率為53.19%，對頭孢吡肟的耐藥率為19.15%，對左氧氟沙星的耐藥率為55.32%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為8.33%，對厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為

表4 醫(yī)院感染與社區(qū)感染常見感染病原菌分布情況Table 4 Distribution of major pathogens of CAI and HAI in AIDS patients

4.55%、6.25%，未發(fā)現(xiàn)對阿米卡星耐藥的菌株。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.67%、14.29%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為5.71%、5.56%，對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率達47.37%，對氨芐西林/舒巴坦耐藥率達44.00%，見表5。金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率達38.10%(16/42)，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替加環(huán)素及萬古霉素耐藥的菌株。

表5 艾滋病患者主要檢出菌對常用抗菌藥物的耐藥情況Table 5 Antimicrobial resistance of major pathogens isolated from AIDS patients

2.5 常見MDRO檢出情況 艾滋病患者醫(yī)院感染病原菌MDRO檢出率最高，達33.33%(15/45)，其次是定植和社區(qū)感染，分別占比25.00%(6/24)、21.22%(87/410)，三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.533，P=0.171)。不同菌株MDRO檢出率以耐甲氧西林表皮葡萄球菌檢出率最高(58.33%，14/24)，其次是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐甲氧西林溶血葡萄球菌與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，檢出率分別為44.44%(20/45)、33.33%(9/27)、33.33%(17/51)，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)檢出率分別為11.90%(5/42)、10.20%(10/98)、6.56%(4/61)。不同菌株MDRO檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=55.086，P<0.001)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，艾滋病患者病原菌檢出社區(qū)感染所占比率最高，達89.01%，主要原因在于引起艾滋病相關(guān)機會性感染的病原菌分布廣泛，艾滋病患者機體免疫功能缺陷，發(fā)生各種機會性感染的概率更高[1，11]。病原微生物檢出定植的比率較高，達6.49%，可能與艾滋病患者因各類機會感染多次出入醫(yī)院存在病原菌的定植或攜帶，患者周圍環(huán)境消毒措施落實不到位增加患者病原菌定植的風(fēng)險有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強定植菌患者的管理及診療器具、物體表面及患者周圍環(huán)境消毒措施落實，避免定植菌引起患者醫(yī)院感染。此外，在標(biāo)本采集和送檢過程中應(yīng)按照規(guī)范采集，減少人為引起的污染影響檢測結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，艾滋病患者在社區(qū)感染、醫(yī)院感染及定植檢出病原菌的構(gòu)成比比較存在差異，社區(qū)感染與定植檢出均以真菌為主，主要為馬爾尼菲籃狀菌和白念珠菌，醫(yī)院感染檢出真菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌的分布較為平均，主要為白念珠菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和近平滑念珠菌。艾滋病患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染在感染部位分布及病原菌構(gòu)成也存在明顯差異，與劉曉等[12]研究結(jié)果相近，但本研究中艾滋病患者醫(yī)院感染中泌尿道感染的比例高于俞曉玲等[13]的研究，且主要由革蘭陽性菌引起，其原因可能在于該院近年對艾滋病患者開展泌尿外科手術(shù)，輸尿管支架置入術(shù)后引起的泌尿道感染增加，此外還可能與導(dǎo)尿管相關(guān)感染有關(guān)，具體原因還有待進一步研究。盡管呼吸道感染和血流感染均為艾滋病患者社區(qū)感染與醫(yī)院感染常見的感染部位，但相同感染部位在社區(qū)感染與醫(yī)院感染的病原菌分布明顯不同，社區(qū)感染中的呼吸道感染主要是白念珠菌為主的真菌感染；醫(yī)院感染中的呼吸道感染是以肺炎克雷伯菌為主的革蘭陰性菌感染，未檢出革蘭陽性菌可能與本研究醫(yī)院感染的標(biāo)本量較少有關(guān)。社區(qū)感染的血流感染以真菌感染為主，其中馬爾尼菲籃狀菌及隱球菌最常見，醫(yī)院感染的血流感染主要為革蘭陽性菌感染，其原因可能與患者留置導(dǎo)管時導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控措施落實不到位有關(guān)，如醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位、置管區(qū)域皮膚消毒不到位等因素導(dǎo)致皮膚表面的常居菌引起患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

藥敏試驗可以為臨床經(jīng)驗性抗感染治療提供參考，本研究對檢出數(shù)量居前五位的細菌進行藥敏分析，結(jié)果提示肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率均高于陳琳等[14]研究結(jié)果，其中頭孢曲松的耐藥率高于40%，臨床應(yīng)慎重將其作為經(jīng)驗用藥。大腸埃希菌對頭孢曲松及頭孢吡肟的耐藥率遠低于國內(nèi)相關(guān)研究[14]，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率則相近，均低于10%，在藥敏結(jié)果報告前可作為經(jīng)驗性選擇用藥藥物。大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦及氨芐西林耐藥率，不同的研究結(jié)果存在差異[11，13-14]，可能與不同人群和地區(qū)來源的菌株耐藥機制不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率達38.10%，但未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替加環(huán)素及萬古霉素耐藥的菌株。銅綠假單胞菌對美羅培南、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率低于易銀等[11]研究結(jié)果，且耐藥率均較低，均小于15%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率達47.37%，對氨芐西林/舒巴坦耐藥率達44.00%，應(yīng)慎重將其作為經(jīng)驗用藥藥物。針對免疫功能缺陷的艾滋病患者，應(yīng)重視監(jiān)測病原菌耐藥的動態(tài)，根據(jù)藥敏試驗統(tǒng)計結(jié)果指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。

醫(yī)院感染與社區(qū)感染在MDRO檢出方面存在差異，社區(qū)感染病原菌多為非耐藥菌，而醫(yī)院感染MDRO的檢出率較高[12,15]。但本研究結(jié)果顯示，艾滋病患者社區(qū)感染、醫(yī)院感染和定植的MDRO檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與宋曉超等[16]研究結(jié)果相近，可能與艾滋病患者存在免疫缺陷、多次入院治療、住院時間長和抗菌藥物使用種類多且時間長，存在醫(yī)院感染病原菌的攜帶或定植，直接或間接的導(dǎo)致醫(yī)院感染菌群向社區(qū)擴散有關(guān)，使得近年來社區(qū)感染的病原菌耐藥率有逐漸升高的趨勢。此外，還可能與本研究進行藥敏試驗的標(biāo)本數(shù)量較少有關(guān)?？咕幬锫?lián)合使用微生物清除率較單一給藥者高[17]，因此，針對艾滋病患者感染的治療應(yīng)特別注意抗菌藥物聯(lián)合使用，應(yīng)根據(jù)不同的感染部位和感染類型選擇抗菌藥物，提高抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率，根據(jù)送檢的病原學(xué)和藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物治療方案。但尚無臨床證據(jù)證明聯(lián)合用藥可減少耐藥發(fā)生及改善預(yù)后，且在不同感染部位的臨床效果存在差異[18]。

日益突出的MDRO問題給臨床抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，針對免疫功能低下、長期接受聯(lián)合抗菌藥物治療、既往多次或長期住院的艾滋病患者，是感染MDRO的高危人群[19]，如何阻斷MDRO在艾滋病患者間的傳播尤為重要。本研究結(jié)果顯示，耐甲氧西林表皮葡萄球菌檢出率最高，其次是CRAB，凝固酶陰性葡萄球菌是人體表皮常居菌，而鮑曼不動桿菌分布廣泛且可在醫(yī)院環(huán)境、物體表面以及醫(yī)務(wù)人員皮膚長期存活，可能與診療操作過程中皮膚消毒、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位有關(guān)。容易被忽視的定植或污染檢出的MDRO是醫(yī)院感染的儲菌庫，可成為感染源，往往是發(fā)生醫(yī)院感染的先兆，定植在患者、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療儀器設(shè)備表面的MDRO可通過直接或間接接觸在醫(yī)院內(nèi)擴散傳播。針對MDRO的高危人群，艾滋病患者可開展MDRO的主動篩查盡快發(fā)現(xiàn)感染源，實現(xiàn)精準(zhǔn)防控。通過醫(yī)務(wù)人員的手或手套是傳播病原菌的主要途徑[20]，MDRO可通過醫(yī)務(wù)人員的手或手套從未執(zhí)行隔離防護措施的患者及其周圍環(huán)境傳播至其他患者，引起MDRO的醫(yī)院感染。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極落實MDRO的隔離防護措施、手衛(wèi)生管理及床單位的終末消毒，加強消毒效果監(jiān)測。

本研究通過回顧性收集獲得艾滋病患者的臨床資料，其中對美羅培南、頭孢呋辛、替加環(huán)素等個別抗菌藥物進行藥敏試驗的菌株數(shù)量較少，不利于抗菌藥物耐藥率的統(tǒng)計和分析。本研究結(jié)果顯示，艾滋病患者社區(qū)感染、醫(yī)院感染及定植檢出病原菌的構(gòu)成存在差異，醫(yī)院感染與社區(qū)感染的感染部位分布也不同，社區(qū)感染以呼吸道感染為主，醫(yī)院感染以血流感染為主。在呼吸道感染、血流感染與泌尿道感染中，社區(qū)感染與醫(yī)院感染的病原菌構(gòu)成均存在差異。艾滋病患者醫(yī)院感染、社區(qū)感染與定植的MDRO檢出率無明顯差異，但對常用抗菌藥物的耐藥率偏高，且不同菌株MDRO檢出率有差異。綜上所述，在制定臨床治療方案時，要區(qū)別治療醫(yī)院感染和社區(qū)感染，關(guān)注病原菌定植的風(fēng)險。應(yīng)重視監(jiān)測艾滋病患者感染病原菌耐藥性的動態(tài)，合理使用抗菌藥物，遏制MDRO向社會環(huán)境傳播。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。