信息-動機-行為模型在冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術后心臟康復中的應用研究

張文慧 梁春利 張 潔 謝 嬋 常維花 郭園麗

我國心腦血管疾病患者人數(shù)接近3億，其中冠心病患者在1 000萬左右，預計到2030年這一數(shù)字將增長至2 000萬[1-2]。在冠心病的發(fā)病率和病死率持續(xù)增加的同時，發(fā)病人群年輕化的趨勢也日益明顯，嚴重危害人類健康和生活質量[3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)雖是目前治療冠心病的主要手段，但不能逆轉其病理過程，因此做好PCI術后患者心臟康復教育，提高其自我管理能力，對改善其預后及生活質量有重要意義[1]。歷經(jīng)數(shù)十年發(fā)展的心臟康復二級預防形成了多學科協(xié)同發(fā)展的模式[4-5]，即通過藥物、運動、營養(yǎng)、心理和戒煙限酒等綜合模型干預危險因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供生理、心理和社會的全方面和全病程管理服務和關愛，幫助患者恢復社會功能，但其實現(xiàn)也應有相應的具體模型及理論支持。信息-動機-行為(information-motivation-behavioral，IMB)是一種行為改變理論，用于改變患者的不良行為以預防疾病，由信息、動機及行為技巧三部分組成，能夠幫助患者找到問題及其產(chǎn)生的深層原因，了解PCI術后患者心臟康復依從性的現(xiàn)狀，指導其進一步康復[6]。此前曾有國內(nèi)學者在社區(qū)層面進行心臟康復的IMB模型干預，提高了患者治療的依從性，但在PCI術后隨即進行干預能否取得更好的效果尚無明確研究[7]。因此，本研究旨在探討應用IMB模型對冠心病PCI術后患者早期進行心臟康復的干預效果，以期為冠心病PCI術后患者心臟康復的實施探索出新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月-12月在心血管內(nèi)科行PCI術的120例患者。納入標準：(1)符合美國心臟病學會冠心病的診斷標準，并行PCI治療；(2)年齡35～70歲；(3)術后病情平穩(wěn)、意識清楚，能正常交流及表達；(4)無嚴重腦、肝、腎功能障礙；(5)患者或家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有影響心臟功能的瓣膜疾病，夾層動脈瘤，嚴重肺動脈高壓，先心病、心肌病，動靜脈血栓形成，嚴重的原發(fā)性高血壓，頻繁出現(xiàn)的心律失常，嚴重心力衰竭，心功能為Ⅳ級；(2)存在精神疾病或者認知障礙；(3)不能配合完成本研究。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各60例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

在院時以講座形式向患者及家屬介紹PCI術及心臟康復的基本知識、營養(yǎng)與運動、服藥指導、心理疏導以及危險因素等，出院后采用電話隨訪或微信方式進行健康教育。健康教育時間為PCI術后、出院時、出院后1個月內(nèi)(1次/周)、出院后1個月后(1次/月)，每次約30 min，共干預3個月。

1.2.2 研究組

在對照組的基礎上應用IMB模型進行干預。具體措施如下。(1)成立IMB健康教育管理小組。由1名主治醫(yī)師、2名主管護師以及1名在讀護理研究生組成。(2)信息干預。入院當天，IMB健康教育管理小組成員對患者整體情況進行評估，充分了解患者及主要家屬對冠心病的治療、飲食的把握、緊急情況的處置等方面的需求情況，并解決相應的疑問。在院期間，主要由小組中1名主管護師與患者及家屬進行交談，定時了解他們對冠心病知識的熟悉情況。出院后由在讀護理研究生進行后續(xù)回訪。評估時提問的主要問題包括“請您說說進行心臟康復的好處是什么？包含哪幾方面？每一方面應該怎么做？”(3)動機干預。冠心病患者需要長時間服藥，且年齡大的患者往往存在抑郁、焦慮等情緒問題，要經(jīng)常根據(jù)情況進行動機訪談及心理疏導，讓患者表達自己的想法、疑惑和計劃等，掌握患者的心理變化、服藥動機、飲食動機、戒煙動機、運動動機，并依據(jù)具體情況改變其錯誤的認知和生活態(tài)度，增強其心臟康復的信心，進一步增加患者對本病的重視程度。(4)行為干預。①癥狀監(jiān)測。根據(jù)患者既往發(fā)病情況，讓患者掌握自我發(fā)病時胸痛的位置、性質以及存在時間，幫助患者發(fā)病前快速識別冠心病發(fā)病的前兆，做出正確的處置。②指導用藥。重點向患者及家屬講解用藥知識，包括可能產(chǎn)生的不良反應及處理方式，并囑咐其停藥可能產(chǎn)生的對疾病預后的影響。③生活管理。向患者及家屬講解健康生活方式的重要意義，告知患者及家屬健康的飲食習慣及方式，另外要積極進行適當?shù)倪\動，必要時家屬可陪伴運動。分別在PCI術后、出院時、出院后1個月內(nèi)(1次/周)、出院后1個月后(1次/月)進行，出院后通過建立微信群、門診及家庭訪視等方式追蹤干預，干預前提前與患者約定好時間，每次約30 min，要求患者和照顧者一起參與，共干預3個月。

1.3 評估方法

1.3.1 心臟康復信息需求

干預前及干預3個月后采用心臟康復信息需求量表[8](information needs in cardiac rehabilitation，INCR)評價患者信息需求。該量表共包含10個維度：心臟基礎知識(6條)、營養(yǎng)知識(4條)、運動鍛煉(12條)、藥物知識(6條)、工作與職業(yè)(3條)、心理壓力(5條)、社會關注(2條)、緊急與安全(4條)、診斷與治療(2條)、風險因素(11條)。采用Likert 5級評分法，由完全不重要到非常重要分為5級，按1～5分進行計分，得分越高，說明患者對心臟康復了解越多，量表總的Cronbach′α系數(shù)為0.946。

1.3.2 依從性

干預3個月后，采用部分修改的通用依從性量表 (general adherence scale，GAS)[9]評估患者心臟康復依從性。該量表共5個條目，包括服藥管理、飲食管理、自我管理、誘因管理及復查管理，調查患者近1個月的心臟康復依從性。采用6級評分法評分，“從不”為0分，“總是”為5分。該量表變換人稱后，可用于家屬填寫來間接評估患者的依從性。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.892。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組心臟康復信息需求評分比較

干預前，2組心臟康復信息需求各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；干預3個月后，研究組心臟基礎知識、營養(yǎng)知識、藥物知識、心理壓力、緊急與安全及風險因素評分均高于對照組。見表2。

表2 2組心臟康復信息需求評分比較分)

2.2 2組GAS評分比較

研究組服藥管理、飲食管理、自我管理、誘因管理及復查管理的依從性評分均高于對照組。見表3。

表3 2組GAS評分比較分)

3 討論

冠心病是高致殘性及高致死性疾病，在很大程度上影響患者的生活質量。心臟康復二級預防計劃可將冠心病患者的心臟因素病死率降低31%[10]，然而，大多數(shù)患者卻沒有參加心臟康復二級預防計劃, 因此缺乏心臟康復相關知識，自我管理能力及依從性嚴重不足[10-11]。IMB 模型是一種基于理解和改善健康行為的理論框架，認為信息、動機和行為技能是健康行為成功表現(xiàn)的基本決定因素[6]。信息是針對于行為的準確知識；動機是個人動機和社會動機的綜合功能，個人動機反映了個人的態(tài)度或信念，而社會動機取決于個人對社會支持的看法；行為技能包括一個人的自我效能感和執(zhí)行該行為的客觀技能。IMB 模型目前已用于預測促進健康的行為，例如糖尿病患者的服藥依從性[12]、中風患者的健康行為[13]以及慢性阻塞性肺疾病患者的康復鍛煉[14]等。

本研究結果顯示，干預3個月后，研究組心臟基礎知識、營養(yǎng)知識、藥物知識、心理壓力、緊急與安全及風險因素評分均高于對照組，說明研究組對心臟康復信息需求更多，可能由于通過IMB模型進行個體教育，使患者更多的了解心臟康復的知識及其重要性，使其在生活質量改善上感受更明顯，反過來激起患者及家屬更多的求知欲及信心，與Zahmatkeshan等[15]的研究結果基本一致。

本研究顯示，研究組心臟康復依從性高于對照組，證明了應用IMB模型進行個體教育能提高冠心病PCI術后患者心臟康復的依從性。可能因為通過建立有效的溝通加強了動機教育，有效促進了患者對治療的意愿，進一步提高了康復的依從性。患者、家屬和心臟康復提供者之間的良好關系也可以提高患者出院后對治療和康復的信心，有研究[16-17]證實，醫(yī)護、社會及家屬的支持在促進PCI治療后康復意愿及依從性方面的有效性。當然，不應忽視信息、動機和行為干預的整合對實現(xiàn)預期結果的重要性。