遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)在人工股骨頭置換術(shù)后老年患者中的應(yīng)用效果

陳紅梅 劉 露 楊曉雨

股骨頸骨折為骨科臨床十分常見的一種疾病，以老年人群為主要發(fā)生對象，臨床表現(xiàn)為局部腫脹及劇烈疼痛等，引起活動受限[1]。人工股骨頭置換術(shù)為臨床治療股骨頸骨折患者的重要方案，通過促進(jìn)生理解剖結(jié)構(gòu)及時恢復(fù)，可有效改善患者的關(guān)節(jié)功能[2]。人工股骨頭置換術(shù)后康復(fù)期較長，需長時間臥床休息，再加上老年人的機(jī)體耐受性較差,關(guān)節(jié)功能及個體獨立性差，因此對于康復(fù)護(hù)理工作的要求較高[3]。常規(guī)護(hù)理方案存在一定局限性，難以滿足人工股骨頭置換術(shù)后老年患者的綜合性康復(fù)需求[4]。遞進(jìn)式護(hù)理屬于新型護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)患者情況確定護(hù)理目標(biāo)，并將其劃分為若干小目標(biāo)，再逐步遞進(jìn)式實現(xiàn)各個目標(biāo)，達(dá)到最終護(hù)理效果[5]。本研究將遞進(jìn)式護(hù)理應(yīng)用于人工股骨頭置換術(shù)后老年患者中，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年7月骨科收治的100例老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查后確診股骨頸骨折；(2)年齡60～80歲；(3)初次行人工股骨頭置換術(shù)；(4)既往活動能力、下肢肌力正常；(5)神志清楚；(6)語言溝通、讀寫等能力均正常；(7)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)合并傳染性疾?。?3)合并重要器官嚴(yán)重疾?。?4)精神障礙；(5)合并惡性腫瘤；(6)并發(fā)神經(jīng)或脊髓損傷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。對照組，女性22例，男性28例；年齡60～78歲，平均年齡(67.93±3.35)歲；其中左側(cè)股骨頸骨折29例，右側(cè)股骨頸骨折21例；Garden分型[6]Ⅲ型31例，Ⅳ型19例。觀察組，女性21例，男性29例；年齡60～79歲，平均年齡(67.99±3.42)歲；其中左側(cè)股骨頸骨折30例，右側(cè)股骨頸骨折20例；Garden分型Ⅲ型33例，Ⅳ型17例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組術(shù)后行人工股骨頭置換術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括密切監(jiān)測患者生命體征，加強(qiáng)飲食護(hù)理、用藥護(hù)理及日常生活指導(dǎo)，同時老年患者注意預(yù)防壓力性損傷，并根據(jù)患者耐受程度與機(jī)體狀況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。出院后，每個月隨訪或返院復(fù)診1次，共隨訪3次。觀察組術(shù)后采用遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 整體評估

以《早期運動康復(fù)安全性評定表》[7]為依據(jù)，護(hù)理人員結(jié)合患者年齡、手術(shù)狀況、康復(fù)情況等對其進(jìn)行綜合評估，總分100分，得分>70分者為康復(fù)安全性高，劃分為A類，A類患者可早期開展康復(fù)訓(xùn)練；得分41～70分者即康復(fù)安全性尚可，劃分為B類，可在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下慎重開展康復(fù)運動訓(xùn)練；得分<41分者即康復(fù)安全性差，劃分為C類，暫不宜開展運動康復(fù)。

1.2.2 制定并落實遞進(jìn)式護(hù)理計劃

以循序漸進(jìn)為基本原則，活動范圍與訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸遞增。(1)A類患者。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在床上行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背屈運動鍛煉，20次/組，3組/d，加速下肢血液的回流，降低深靜脈血栓形成的概率；術(shù)后第2～3 天，協(xié)助患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，即盡力緊繃大腿的肌肉，堅持5 s后放松，5 s后再次緊繃，10次/組，3～5組/d，以維持肌肉的張力；術(shù)后第4 天起，進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，鍛煉時膝關(guān)節(jié)保持伸直位，整條腿呈一直線，腳尖略向前伸，然后先中立位抬高下肢20°，如此動作重復(fù)8～10次，然后大腿內(nèi)收，再抬高8～10次，大腿外展位再抬高8～10次，如此作為1個循環(huán)，每天練習(xí)3～5個循環(huán)。之后按照患者耐受情況，直腿抬高的角度逐漸增大，按照每2天增加10°的幅度增加。該訓(xùn)練可增加靜脈回流，防止股四頭肌萎縮。術(shù)后第2周，患者進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，髖關(guān)節(jié)活動起始范圍為25°，膝關(guān)節(jié)活動起始為40°，逐步增加活動次數(shù)。由起初的被動、輔助練習(xí)至部分主動及完全主動過渡。術(shù)后3周以后，可行如下康復(fù)鍛煉：增強(qiáng)股四頭肌康復(fù)鍛煉活動量，從臥位至依靠雙手支撐坐起( 幅度<90°)；臀部移動至健側(cè)床邊，健側(cè)下肢先離床著地，由護(hù)士協(xié)助患側(cè)下肢著地，之后雙手拄拐杖后著地，下床后可持拐站立停5～10 min，待慢慢適應(yīng)后于室內(nèi)散步行走，活動量的增大需循序漸進(jìn)，患肢不宜負(fù)重行走，先邁健肢，再邁患肢，護(hù)理人員及家屬應(yīng)注意保護(hù)，避免摔倒。術(shù)后4周，可開展日常生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者練習(xí)自主如廁、穿脫鞋襪等[8]。(2)B類患者。此類患者術(shù)后1周內(nèi)以床上行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背屈運動及股四頭肌等長收縮練習(xí)為主。1周以后，患者可在護(hù)理人員的協(xié)助下進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，后續(xù)再參考A類患者展開訓(xùn)練(具體訓(xùn)練頻次可在A類患者的基礎(chǔ)上酌情減量)。(3)C類患者。此類患者術(shù)后1周內(nèi)以臥床休養(yǎng)為主，暫不開展運動，但亦要預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥，患者術(shù)后宜臥氣墊床，每間隔約2 h協(xié)助其翻身1次；同時指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和咳嗽等。術(shù)后2周，可在護(hù)士協(xié)助下開展股四頭肌等長練習(xí)，后續(xù)再參考B類患者展開訓(xùn)練(具體訓(xùn)練頻次可在B類患者的基礎(chǔ)上酌情減量)?？祻?fù)訓(xùn)練初期，由護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，再根據(jù)患者情況逐漸過渡至獨立展開訓(xùn)練，當(dāng)患者取得一定成績、 達(dá)到某個康復(fù)目標(biāo)后，及時予以肯定、鼓勵。出院后，每個月隨訪或返院復(fù)診1次，共3次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前(入院時)及干預(yù)后(出院時)，對2組以下指標(biāo)進(jìn)行評估。(1)康復(fù)自我效能。采用康復(fù)自我效能量表(self-efficacy rehabilitation outcome scale,SER)[9]進(jìn)行評估，該量表包括應(yīng)對自我效能感和訓(xùn)練自我效能感2個維度，共12個條目，各條目以0～10分計，總分120分，患者得分越高，其康復(fù)自我效能越好。該表Cronbach′s α系數(shù)為0.965。(2)髖關(guān)節(jié)功能。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表[10]進(jìn)行評估，該量表含4個維度： 疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)與活動度(5分)，總分100分，患者得分及其髖關(guān)節(jié)功能水平正相關(guān)，即得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好[11]。(3)日常生活能力。通過日常生活能力表(activity of daily living scale，ADL)進(jìn)行評估，該表含上下樓梯、吃飯、移動、洗澡、大小便、修飾及如廁等10個項目，總分100分，患者得分越高，其日常生活能力越好[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)自我效能比較

干預(yù)前，2組康復(fù)自我效能總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組康復(fù)自我效能得分及各維度得分均高于對照組。見表1。

表1 2組康復(fù)自我效能比較分)

2.2 2組髖關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，2組髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組。見表2。

表2 2組髖關(guān)節(jié)功能比較分)

2.3 2組日常生活能力比較

干預(yù)前，2組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組ADL評分高于對照組。見表3。

表3 2組日常生活能力比較分)

3 討論

股骨頸骨折為臨床十分常見的一種骨折類型，因老年人骨質(zhì)流失情況嚴(yán)重，且自身身體功能急速下降，在外力撞擊或跌倒等因素的影響下，老年群體很容易發(fā)生股骨頸骨折，且目前該病已成為影響老年人健康的主要病癥之一[13]。老年股骨頸骨折患者若未予以及時治療，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等，因此需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。人工股骨頭置換術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療老年股骨頸骨折患者的有效方案，但術(shù)后康復(fù)期長，且多種因素均可對康復(fù)效果產(chǎn)生影響，因此應(yīng)重視術(shù)后護(hù)理干預(yù)[14]。

遞進(jìn)式護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理工作中始終以患者作為中心，尊重其個體化特征，以循序漸進(jìn)為原則對總護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行劃分，通過逐一實現(xiàn)多個小目標(biāo)，達(dá)到最終護(hù)理目標(biāo)，具有可行性強(qiáng)的特征[15]。本次將遞進(jìn)式護(hù)理應(yīng)用于老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后患者中，結(jié)果干預(yù)后觀察組SER評分高于對照組，提示遞進(jìn)式護(hù)理可有效提升老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后患者的康復(fù)自我效能。其原因是，將遞進(jìn)式護(hù)理應(yīng)用于老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后患者中，通過對其展開綜合評估，了解患者運動康復(fù)的安全性情況， 再根據(jù)分類制定并開展個性化康復(fù)訓(xùn)練，確保護(hù)理方案滿足不同類型患者的康復(fù)需求，實現(xiàn)從低強(qiáng)度、低難度的被動運動或輔助訓(xùn)練逐漸過渡至常規(guī)強(qiáng)度、常規(guī)難度的訓(xùn)練目標(biāo)，同時護(hù)理人員在訓(xùn)練中適時予以鼓勵及支持，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，促使其康復(fù)自我效能進(jìn)一步提高。

本次研究中，干預(yù)后觀察組的Harris評分高于對照組，提示遞進(jìn)式護(hù)理可促進(jìn)老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。將遞進(jìn)式護(hù)理應(yīng)用于老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后患者中，通過綜合評估患者的年齡結(jié)構(gòu)、手術(shù)狀況與骨折的愈合情況等，根據(jù)評估結(jié)果予以準(zhǔn)確分類，再針對性展開規(guī)律訓(xùn)練，加強(qiáng)關(guān)節(jié)伸縮練習(xí)，可有效改善血液循環(huán)，促使炎性因子吸收，并且降低肌肉組織的僵硬程度；再者加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等訓(xùn)練，可使關(guān)節(jié)組織的活動度增強(qiáng)，提升組織的順應(yīng)性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)靈活性，同時防止肌肉萎縮，提高肌肉力量，從而有效改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能。此外，干預(yù)后觀察組ADL評分高于對照組，提示遞進(jìn)式護(hù)理能提高老年股骨頸骨折患者術(shù)后的日常生活能力。其原因是，通過遞進(jìn)式護(hù)理循序漸進(jìn)的干預(yù)模式，提升了患者治療依從性和康復(fù)自我效能，使其主動配合，積極堅持康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能與個體功能獨立性恢復(fù)，有助于改善患者術(shù)后的日常生活能力，使患者及時順利恢復(fù)至正常生活狀態(tài)。

綜上所述，老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后患者行遞進(jìn)式護(hù)理的干預(yù)效果顯著，可有效提升患者的康復(fù)自我效能，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后的日常生活能力。本研究的局限性在于樣本量較少、觀察時間短，后期將進(jìn)一步開展多中心研究，以實現(xiàn)對老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后患者行遞進(jìn)式護(hù)理的干預(yù)價值作客觀評估。