個體化減壓聯(lián)合術肢康復運動在冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術患者中的應用效果

易小紅 李書琦 賀 慧 羅玉玲 席晨霞 袁林林

隨著社會老齡化進展和全球心血管疾病患者人數(shù)的日趨攀升，冠心病的發(fā)病率和死亡率亦在上升[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入療法(percutaneous coro-nary intervention，PCI)是診斷和治療冠心病的首選方案[2]?；颊咝g后需較長時間使用一次性止血器壓迫穿刺處，容易造成術側(cè)手部腫脹、麻木、疼痛等非血管并發(fā)癥，降低患者舒適度，同時亦使其產(chǎn)生焦慮情緒[3]。而壓迫時間亦為橈動脈閉塞的獨立危險因素[4-5]。為改善經(jīng)橈動脈PCI術后術側(cè)肢體疼痛、麻木和腫脹等局部并發(fā)癥，有學者提出早期為患者減壓，但開始減壓時間及具體減壓方案尚無統(tǒng)一結(jié)論[6-7]。另有學者使用手指操對使用TR-Band止血器的患者進行干預，取得較好的效果，但TR-Band止血器有增加前臂腫脹、麻木及皮膚破損的風險，且研究者設計的手指操涉及到穴位按摩，患者不易掌握[8-10]。本研究對經(jīng)橈動脈行PCI治療的患者術后給予個體化減壓和術肢康復鍛煉，取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年5月-12月在江西省某三級甲等綜合性醫(yī)院心內(nèi)科住院的360例冠心病患者。納入標準：(1)符合冠心病診斷，經(jīng)橈動脈路徑進行PCI術；(2)年齡18～70歲；(3)語言表達能力與理解能力正常，知情同意并自愿參與本研究；(4)血小板計數(shù)和血液凝固功能正常。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并心、腦、肺、肝等器官的嚴重并發(fā)癥；(3)本身就已出現(xiàn)術肢腫脹、出血；(4)術前已有焦慮癥狀。剔除標準：術后產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥或病情危重。按患者所在病區(qū)分為對照組和觀察組，各180例。對照組，男性112例、女性68例，平均年齡(60.71±15.19)歲，初中及以下文化程度93例、高中或中專67例、大專及以上20例。觀察組，男性136例、女性44例，平均年齡(61.74±13.92)歲，初中及以下文化程度77例、高中或中專81例、大專及以上22例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 干預方法

2組術后均使用康德萊公司生產(chǎn)的旋壓式一次性動脈壓迫止血帶進行壓迫止血，在調(diào)節(jié)止血器過程中均以穿刺局部無血腫、穿刺點不出血為宜；如旋松過程中穿刺點發(fā)生出血則順時針旋轉(zhuǎn)等量刻度以止血。

1.2.1 對照組

PCI術后給予常規(guī)減壓，從術后第4 h起調(diào)節(jié)橈動脈止血帶，每次按逆時針方向轉(zhuǎn)動半圈旋松止血帶，每小時1次，共4次，并保持剩余壓力直至術后24 h拆除止血器?；夭∈液蠹匆龑Щ颊咄瓿尚g側(cè)手臂伸肘屈肘、松握拳頭等動作，每小時1次，避免旋轉(zhuǎn)腕關節(jié)以及拿取重物，術肢勿承壓及用力等。

1.2.2 觀察組

PCI術后立即對患者進行血液凝固功能、血小板計數(shù)、疼痛評估、手部腫脹程度、皮膚溫度、顏色等個體化評估，根據(jù)評估結(jié)果制定首次減壓時間(術后4 h內(nèi))，調(diào)節(jié)頻率為每30～60 min 1次，每次旋松半圈，調(diào)節(jié)4次后再次評估受壓局部情況，酌情增調(diào)1～2次，并根據(jù)個體情況于12 h內(nèi)拆除止血器?；夭∈液蠹粗笇Щ颊哌M行手部康復操。第1步：術側(cè)手部掌心朝上，五指并攏握拳，用力同時將五指伸直伸開，反復10次。第2步：健側(cè)手的大拇指、示指、中指依次對術側(cè)各指進行揉捏，由大拇指開始，由指根至指腹，循環(huán)10次。第3步：術側(cè)手掌心朝上展開，依次從大拇指開始向掌心彎曲作握拳狀，再從小拇指開始依次完全伸直展開，一彎一伸為1次，循環(huán)10次。第4步：術側(cè)手的大拇指反順次對同側(cè)的小指、無名指、中指、示指的指尖稍用力按壓，再五指指尖并攏形成拳狀，而后迅速發(fā)力五指同時彈開伸直，循環(huán)10次。第5步：患者平臥，術側(cè)手臂掌心朝上伸直，最大幅度屈肘伸肘，反復10次。活動頻次為每小時1次，共4個回合。將手部康復操拍攝成小視頻，配以旋律輕松且富有節(jié)奏的背景音樂，在病室內(nèi)電視上播放，易于患者鍛煉和學習。

1.3 觀察指標

(1)焦慮評估。分別在術后第4 h和第12 h采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估患者焦慮情況，SAS以50分為分界值，分為輕、中、重度焦慮[11]。(2)疼痛評估。患者術后第1 h、4 h和12 h分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[12]評估患者疼痛情況。(3)手部腫脹情況。使用同一皮尺測量術側(cè)和非術側(cè)手掌周徑(手指全部并攏，由拇指第2指關節(jié)起水平繞手1周的長度)，為避免誤差，首次測量時做好標記，分別于術后1 h、4 h、12 h測量，計算術側(cè)與非術側(cè)周徑差，以判斷腫脹程度：無腫脹，增加長度<0.5 cm；輕度腫脹，增加長度0.5～1.5 cm；中度腫脹，增加長度1.6～2.5 cm；重度腫脹，增加長度>2.5 cm或手掌出現(xiàn)明顯淤血癥狀[13]。(4)出血。根據(jù)Christensen改良法標準和前臂血腫直徑(forearm hematoma diameter，F(xiàn)HD)判斷術后出血程度：無出血，穿刺點未見滲血；少量出血，滲血直徑≤2 cm，且前臂未觸及血腫或FHD≤2 cm；明顯出血，穿刺點滲血直徑>2 cm，F(xiàn)DH>2 cm或需再次加壓止血[14]。術后患者回室立即開始進行觀察，如穿刺點有出血則做好標記，術后24 h內(nèi)動態(tài)觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組術側(cè)肢體疼痛程度比較(表1)

表1 2組術側(cè)肢體疼痛程度比較 (例)

2.2 2組腫脹程度比較(表2)

表2 2組腫脹程度比較 (例)

2.3 2組焦慮情況比較(表3)

表3 2組焦慮情況比較分)

2.4 2組穿刺點出血情況比較(表4)

表4 2組穿刺點出血情況比較 (例)

3 討論

3.1 個體化減壓聯(lián)合術肢康復運動能改善經(jīng)橈動脈行PCI患者術肢腫脹、疼痛及血運

經(jīng)橈動脈入路行PCI介入治療術后需使用止血器壓迫穿刺點止血，壓迫止血會影響術側(cè)手部末梢的血液回流，導致手指產(chǎn)生麻木及疼痛的癥狀[15]，降低患者舒適度。常規(guī)減壓方法術后壓迫時間較長，極易導致局部并發(fā)癥發(fā)生，且手部活動無規(guī)范、量化的動作指導，對改善手部疼痛、腫脹的效果不顯著。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組疼痛程度、腫脹程度均輕于對照組，表明個體化減壓方式聯(lián)合術肢康復運動可有效改善穿刺局部受壓迫現(xiàn)象，繼而減輕手的疼痛和腫脹癥狀。個體化減壓方式在患者術后4 h內(nèi)的任一時間根據(jù)綜合評估結(jié)果進行首次減壓，調(diào)壓方案經(jīng)量化后具體可行，能及時有效緩解患者腕部的受壓迫癥狀。在術后較短時間內(nèi)進行首次減壓不僅未增加出血風險，且因受壓迫癥狀及時得到緩解而使術側(cè)肢體腫脹、疼痛等癥狀的發(fā)生率大大降低。這與陳蓓蓓等[16]的研究結(jié)果相一致。手指進行的主動運動可有效地促進組織間液的回流，減輕手部腫脹[17]。中醫(yī)相關研究表明，按摩具有疏通經(jīng)絡、行氣活血之效[18]。本研究中患者回室后即進行手部的康復運動，可在最大程度上減輕手部腫脹的發(fā)生，這與曹文美等[19]的研究結(jié)果一致。

3.2 個體化減壓聯(lián)合術肢康復運動能改善經(jīng)橈動脈行PCI術后患者焦慮情緒及術肢出血

由于患者及家屬缺少對該疾病以及PCI術相關知識的認知，較多患者容易產(chǎn)生不同程度的負性心理[20]。而負性心理已成為心臟不良事件的獨立影響因素，影響疾病預后[21]，臨床醫(yī)護人員應予以重視。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組焦慮程度輕于對照組。PCI術后護士利用指導患者行手部康復運動的時間進一步與患者及家屬交流，回答患者及家屬提出的疑問，同時手部運動也能使患者的專注力轉(zhuǎn)移到運動的步驟及頻率中，視頻播放過程中舒適的聽覺享受亦可使患者身心放松，在一定程度上改善了患者的負性心理。這與謝李[22]的研究結(jié)果相似。同時本研究結(jié)果還顯示，2組穿刺處出血情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)橈動脈行PCI治療術后采用個體化減壓并聯(lián)合術肢康復運動的方案未增加術后穿刺點出血的風險。常規(guī)護理中術后24 h拆除止血器，時間較晚，本研究對術后患者進行綜合評估，適時提早拆除止血器，可以提高患者舒適度。本研究中2組患者均未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥，表明個體化減壓聯(lián)合術肢康復運動在經(jīng)橈動脈PCI術后患者中安全性較好。

綜上所述，個體化減壓聯(lián)合術肢康復運動可以有效減輕經(jīng)橈動脈入路行PCI術后患者術側(cè)肢體疼痛、腫脹，且能有效緩解患者術后焦慮情緒。 但本研究的樣本量來自單中心，且缺乏遠期效果追蹤，后續(xù)需進一步進行多中心研究加以驗證。