彌散性血管內(nèi)凝血的治療相關(guān)進展

龍冠杰

[摘要] 彌散性血管內(nèi)凝血是一種臨床常見的凝血功能障礙性疾病，是在基于一些疾病之上，微血管體系被一些致病因素所破壞，從而激活了血液中的凝血功能，造成血管內(nèi)形成血栓，從而引發(fā)該疾病。其病因包括細(xì)菌真菌感染、惡性腫瘤、產(chǎn)科疾病、藥物或食物中毒等。該文先是對彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)病機理、發(fā)病原因及類型等進行了闡述，其次說明了該疾病的主要治療措施和臨床治療趨勢，提出了彌散性血管內(nèi)凝血的預(yù)防機制，旨在降低彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 彌散性血管內(nèi)凝血;輸血;治療進展

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）01（c）-0196-03

Progress in the Treatment of Disseminated Intravascular Coagulation

LONG Guan-jie

Department of Hematology， Guiping People's Hospital， Guiping， Guangxi， 537200 China

[Abstract] Disseminated intravascular coagulation is a common clinical coagulation dysfunction disease caused by the activation of the coagulation system caused by various causes. On the basis of many diseases， pathogenic factors damage the microvascular system， leading to activation of coagulation.The causes include bacterial fungal infections， malignant tumors， obstetric diseases， drugs or food poisoning. This study first described the pathogenesis， causes and types of disseminated intravascular coagulation， followed by the main treatment measures and clinical treatment trends of the disease， and proposed a prevention mechanism for disseminated intravascular coagulation. Reduce the incidence of disseminated intravascular coagulation and improve the therapeutic effect.

[Key words] Diffuse;Intravascular coagulation; Blood transfusion; Progress in treatment

彌漫性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）在基于大量的疾病之上，微血管體系被一些致病因素所破壞，刺激體內(nèi)的凝血因子，全身出現(xiàn)微血管血栓，凝血因子被快速利用并促進了纖維蛋白溶解，造成以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征[1]，屬于一種繼發(fā)性疾病?；疾〕跗?，患者血清學(xué)檢驗指標(biāo)會出現(xiàn)異常，凝血系統(tǒng)被激活并漸漸不受約束，在疾病的發(fā)展之下，逐漸出現(xiàn)一些血管內(nèi)纖維蛋白凝塊、使得人體器官不能夠發(fā)揮作用，血小板和凝血因子被大量的使用，在臨床上出現(xiàn)出血狀況[2-3]。因此，DIC在臨床上也被稱為消耗性血栓-出血性疾病[4]。該疾病起病急、進展快、死亡率高[5]，因此，深入了解其發(fā)病機制，積極做出干預(yù)治療，控制凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)的異常發(fā)展是提高治愈率的關(guān)鍵，也是臨床治療重點解決的方面?，F(xiàn)綜述如下。

1 ?彌散性血管內(nèi)凝血的疾病概述

1.1 ?彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機制

DIC的出現(xiàn)始于凝血系統(tǒng)的激活，以微血栓形成為主要表現(xiàn)，以凝血功能障礙為主要特征。因此，啟動凝血過程是DIC發(fā)病的主要機制。當(dāng)血管內(nèi)皮較大面積受損時，細(xì)菌真菌等感染內(nèi)皮細(xì)胞，使皮下膠原纖維暴露出來，促使血小板聚集，相繼激活多種凝血因子，最終形成凝血酶原酶，這一途徑被稱為內(nèi)源性凝血系統(tǒng);而當(dāng)患者機體受到燒傷、重大手術(shù)等嚴(yán)重創(chuàng)傷時，受損組織也可釋放組織因子進入血液，形成凝血酶原酶。此種方式被稱為外源性凝血系統(tǒng)。而當(dāng)血小板受損聚集后，會加速釋放大量磷脂蛋白等促凝物質(zhì)，進一步加速凝血過程。在機體形成一定量凝血酶之后，纖維蛋白原也進化成穩(wěn)定的、不溶性的纖維蛋白，沉積于血管中，最終引起血管阻塞，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。不受控制的在凝血和活化的過程使得凝血因子被消耗并且發(fā)生纖溶亢進的現(xiàn)象[6]，因此導(dǎo)致機體凝血障礙，引發(fā)多部位出血、臟器血流灌注障礙，組織缺血缺氧，功能衰竭[7]。

1.2 ?彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病原因

彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)病原因較為綜合，主要包括感染性疾病、婦產(chǎn)科疾病、腫瘤性疾病、創(chuàng)傷手術(shù)治療等方面。按照臨床進展類型分，可分為急性、亞急性、慢性。急性型病因多為輸血感染、創(chuàng)傷感染等;亞急性型病因通常包括宮內(nèi)死胎、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等;慢性型并引誘慢性溶血性貧血、膠原病等。其中感染性疾病是DIC最為常見的致病因素，有研究表明，大約有一半的敗血癥患者有發(fā)生顯性DIC的概率，并且這是導(dǎo)致患者死亡的危險因素之一[8]。而消化系統(tǒng)和血液惡性腫瘤大部分是由于惡性腫瘤所導(dǎo)致的DIC，且病患死亡率最高，這大概是由于惡性腫瘤容易被DIC危險因素[9]制約，從而引發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移、敗血癥等并發(fā)癥，加速疾病的發(fā)展，導(dǎo)致其預(yù)后效果較差。

1.3 ?彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)及診斷方式

DIC的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但主要表現(xiàn)是出血、休克、器官功能障礙和貧血。出血的發(fā)生率占較大百分比，常常表現(xiàn)為多發(fā)性皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑或者注射、創(chuàng)傷部位滲血等[10]。進入低凝血期和繼發(fā)性纖溶期，出現(xiàn)廣泛出血[11]。如產(chǎn)后出血不止、手術(shù)傷口處可見血腫。長時間滲血則會引發(fā)血壓下降等。當(dāng)患者內(nèi)臟出血時，甚至可能引發(fā)便血、嘔血、顱內(nèi)出血等，其中顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，患者往往因顱內(nèi)出血而死亡[12]。休克的發(fā)生概率大約為30%～80%，主要以血壓持續(xù)下降、呼吸窘迫、神志不清等為主要表現(xiàn)。

目前，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組在《中華血液學(xué)雜志》發(fā)表了《彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷中國專家共識（2017年版）》[13]，以供臨床診斷。其中主要包含4要素：基礎(chǔ)疾病很明確、臨床表現(xiàn)很明確、有凝血因子利用及纖溶系統(tǒng)激活的實驗室依據(jù)有血液成分動態(tài)變化的依據(jù)[14]。血清學(xué)診斷指標(biāo)包括：血小板進行性下降或<100×109/L[15];凝血酶原時間（PT）延長/縮短3 s以上、被激活的部分凝血酶原時間（APTT）延長/縮短10 s以上[16];纖維蛋白原（Fib）<1.5 g/L[17]。雖然血清學(xué)檢驗方式較為普遍，但不同患者的原發(fā)疾病類型較為多樣，臨床還應(yīng)結(jié)合如血塊粘彈性檢查（如SONOCLOT）及凝血過程檢查（如TEG，thromboelastogram）[18]等新型檢驗手段加以準(zhǔn)確判定。秉承連續(xù)、實時、動態(tài)的檢查理念，以貫穿DIC診斷及治療的始終[19]。

2 ?彌散性血管內(nèi)凝血的治療進展

對于臨床急慢性DIC，一般以對癥治療、改善微循環(huán)障礙、建立新的凝血與纖溶間的動態(tài)平衡等方式治療為基礎(chǔ)，其目的是除去造成凝血病變的不可見因素，如手術(shù)引流等，同時納入合適的血液制品進行復(fù)蘇[20]，一般采用采用肝素、血小板藥物、凝血因子補充劑、纖溶抑制劑等藥物進行治療。

在DIC早期，也就是微血栓形成期時，為防止血栓進一步形成，此時應(yīng)以抗凝治療為主，主要應(yīng)用藥物為肝素。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量肝素能夠促進高度分散的硫酸多糖聚合，從而使血小板聚集得到抑制[21]，從而起到抗凝作用。對急性DIC患者，首次標(biāo)準(zhǔn)肝素5 000 U，隨后每6～8小時給予2 500 U，根據(jù)病情連續(xù)使用3～5 d[22];對亞急性或慢性患者，還可適當(dāng)減少劑量。但值得注意的是，在使用肝素類藥物治療時，須注意使用劑量與時間，尤其是對于創(chuàng)面較大、較深等病例，如果使用不當(dāng)，可能會加重患者出血風(fēng)險。

在DIC中期，也就是消耗性低凝期時，患者凝血因子因前期大量消耗而幾乎殆盡，患者開始出現(xiàn)多發(fā)性出血現(xiàn)象。此時，應(yīng)在抗凝治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用血小板和凝血因子進行替代治療。臨床常用的替代治療藥物包括新鮮血漿、纖維蛋白原、血小板懸液以及其他凝血因子制劑等。臨床有研究發(fā)現(xiàn)，血漿蛋白和纖維結(jié)合蛋白都存在于冰凍血漿中，凝血因子以及血容量能夠得到補給，血小板計數(shù)或Fbg較低時可分別輸入血小板或Fbg[23]，起到補充血液成分的作用。

當(dāng)患者處于DIC晚期，也就是繼發(fā)性纖溶亢進期時，此時臨床表現(xiàn)主要以出血為主，并發(fā)有器官衰竭、循環(huán)衰竭等多種并發(fā)癥跡象。當(dāng)確認(rèn)患者纖溶亢進，且凝血過程已經(jīng)完全停止時，而是用抗纖溶藥物進行治療。對于急重癥DIC患者，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，當(dāng)纖維蛋白下降至1.00～1.25 g/L時，向機體內(nèi)灌輸纖維蛋白原能夠增加機體血漿纖維蛋白原濃度，可以接著轉(zhuǎn)化成不溶的纖維蛋白[24]，從而起到良好的止血效果。

除上述對癥治療外，臨床還應(yīng)視患者具體病情，采用廣譜抗生素預(yù)防感染，實施高流量吸氧措施提高血氧含量，輸注右旋糖酐等藥物改善微循環(huán)，適量使用強心類藥物預(yù)防休克等。

3 ?結(jié)語

彌漫性血管內(nèi)凝血是凝血功能紊亂中一種特殊而嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，其發(fā)生的原因和受累臟器及各臟器中形成微血栓的嚴(yán)重程度不同，故不同器官系統(tǒng)發(fā)生代謝與功能障礙或缺血性壞死的程度[25]也大不相同。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在明確其原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，找到引起DIC的觸發(fā)因素，進行相應(yīng)對癥治療。同時判定患者處于DIC的何種時期，機體循環(huán)代謝處于什么水平，在消除致病因素、補充凝血因子等治療的基礎(chǔ)上，進行相應(yīng)對癥治療，確?；颊吣褪艹潭?，提高治療效果。

[參考文獻]

[1] ?嚴(yán)思棋，郭濤.血液系統(tǒng)疾病合并彌散性血管內(nèi)凝血的診斷與治療[J].臨床血液學(xué)雜志，2018，31（1）：1-4.

[2] ?Tor FB Jr，Toh CH，Hoots WK，et al.Towards definition， clinicai and laboratory critayleria，and a scoring system for disseminated intravascular coagulation[J].Thromb Haemost， 2001﹙86﹚： 1327-1330.

[3] ?Levi M，Toh CH，Thachil J，et al.Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation.British Committee for Standards in Haematology[J].Br J Haematol，2009，145（1）：24-33.

[4] ?Levi M，Tom VDP.A Short Contemporary History of Dissemi nated Intravascular Coagulation[J].Seminars in Thrombosis and Hemostasis， 2014， 40（8）：874-880.

[5] ?周琴.6例重型再生障礙性貧血合并彌漫性血管內(nèi)凝血患者的護理[J].中華護理雜志，2017，52（s1）：90-92.

[6] ?李宇琪，翁丹卉，喬福元，等.14例產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血診治分析及Takao產(chǎn)科DIC評分系統(tǒng)應(yīng)用探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2018，27（8）：575-579.

[7] ?陳珊.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的研究進展[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版， 2015，24（8）：668-671.

[8] ?王書杰.彌散性血管內(nèi)凝血診治進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2017， 37（2）：91-95

[9] ?楊婷，高清平.彌散性血管內(nèi)凝血患者的臨床特征分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（3）：194-198.

[10] ?賈金鳳.淺談彌散性血管內(nèi)凝血的治療體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（9）：94-95.

[11] ?馬德蓉.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的臨床治療分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（13）：82-83.

[12] ?Su Y C，Dunn P，Shih L Y，et al.Retinoic acid syndrome in patients following the treatment of acute promyelocytic leukemia with all-trans retinoic acid[J].Chang Gung medical journal，2009，32（5）：535-542.

[13] ?中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組. 彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識（2017年版）[J]. 中華血液學(xué)雜志， 2017， 38（5）：361-363.

[14] ?何光鳳，李曉明.彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機制及診治進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（4）：551-553.

[15] ?宋景春.彌散性血管內(nèi)凝血診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷與展望[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2018，31（10）：1009-1013.

[16] ?孔丹青，崔久嵬.彌散性血管內(nèi)凝血的臨床回顧性分析[J].中國血液流變學(xué)雜志，2015，25（2）：151-154，163.

[17] ?劉永生.肝素聯(lián)合成分輸血對產(chǎn)科急性彌散性血管內(nèi)凝血患者凝血功能障礙的治療效果分析[J].中國婦幼保健，2015，30（34）：5985-5987.

[18] ?朱然，馬曉春.彌漫性血管內(nèi)凝血：病理生理與治療[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，2（1）：21-25.

[19] ?Jane Benes，Jan eBenes，Jan eZatloukal，et al.Viscoelastic methods of blood clotting assessment-multidisciplinary review[J].Front Med，2015﹙2﹚：62.

[20] ?飛球，麥惠容.彌散性血管內(nèi)凝血的治療[J].中華實用兒科臨床雜志，2015， 30（18）：1368-1371.

[21] ?宋莉.分析小劑量肝素治療彌散性血管內(nèi)凝血的療效及安全性[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，3（12）：143-144.

[22] ?胡豫，王雅丹.我如何治療彌散性血管內(nèi)凝血[J].中華血液學(xué)雜志，2017，38（5）：371-374.

[23] ?時慧挺.成分輸血對產(chǎn)科急性彌散性血管內(nèi)凝血患者凝血功能及治療效果的影響[J].血栓與止血學(xué)，2016（1）：43-46.

[24] ?劉文靜.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血臨床分析[J].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2016，3（10）：115-116.

[25] ?辛秀團.成分輸血救治產(chǎn)科大出血并彌散性血管內(nèi)凝血先兆的臨床效果研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（11）：96-98.

（收稿日期：2019-10-26）