精神分裂癥病人社區(qū)融合的研究進展

葛盈瓊，蔣小劍

精神分裂癥是一種常見的病因未完全闡明的精神疾病,涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)[1]。大多數(shù)精神分裂癥病人在急性期癥狀緩解或改善后在社區(qū)進行康復，但其結果并不理想[2]，社區(qū)融合是精神障礙病人面臨的普遍問題。我國780多萬精神分裂癥病人中有90%生活在社區(qū)[3]，社區(qū)作為精神障礙病人康復的主要場所起著至關重要的作用。社區(qū)融合是個體在非制度化的環(huán)境中與社區(qū)成員進行交流，作為社區(qū)成員參與社區(qū)生活的生理、社會和心理方面的融合[4]。目前，已證實可以通過積極影響社會關系、生活滿意程度和生活水平來促進與社區(qū)進行緊密融合，進而促進精神疾病病人的康復及減少社會孤立和病恥感的作用[5]。因此，本文對精神分裂癥病人社區(qū)融合的具體影響因素、測評工具以及干預措施進行綜述，以期為促進精神障礙病人社區(qū)融合提供參考及理論依據(jù)。

1 精神分裂癥病人社區(qū)融合測評工具

1.1 成人精神障礙社區(qū)融合量表(Community Integration Scale for Adults with Psychiatric Disorders,CISAPP)[6]該量表是由Cabral等基于Wong社區(qū)整合的多維模型和文獻回顧的基礎上構建的量表，形成5個維度、34個條目的終版量表。量表選項按5級評分設置，無反向計分條目，答復為1(完全不同意)至4(完全同意)、0(沒有想法)，分數(shù)越高表明社區(qū)融合程度越高。王宇等[7]在2021年對該量表進行漢化和修訂，中文版CISAPP量表整體Cronbach′s α系數(shù)為 0.917,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.769～0.906,折半信度為0.718。該量表能有效地評估精神障礙病人社區(qū)融入情況，是有效的研究工具之一。

1.2 社會支持量表[8]該量表是由肖水源編制的，旨在評定個人在社會上所能獲得的支持程度，測定精神障礙者社會支持情況。本量表共有10個條目，由3個維度組成，其中1、3、4、5題為主觀支持，2、6、7題為客觀支持，8、9、10題為對支持的利用度。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.678。目前應用廣泛。

1.3 精神疾病病恥感量表(Internalized Stigma of Mental Illness scale,ISMI) 該量表由Ritsher等[9]2003年在美國構建，主要用以評價精神疾病病人的病恥感主觀感受。量表共有29個條目，采用4級評分法，分為疏遠、刻板印象的認可、歧視經(jīng)歷、社交回避和對抗病恥感5個維度。量表的內(nèi)部一致性0.90，重復測量信度0.92，該量表具有較好的信度和效度。在我國精神分裂癥病人中應用廣泛，是評估精神障礙病人病恥感最常用的工具之一。

1.4 康復狀態(tài)量表(Morningside Rehabilitation Stats Scale,MRSS)[10]該量表用于評定社區(qū)精神障礙病人康復狀態(tài)。包括依賴性、活動能力、社交能力、癥狀及行為4個方面，共28個條目，各條目最低0分，最高7分，總分0～196分，總分越高表示病人對身邊居住環(huán)境的依賴程度越高，運動能力缺乏以及與社會成員交往不足的精神癥狀越明顯。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.895，各因子與總分的相關性為0.724～0.874，該量表具有良好的信效度。

2 精神分裂癥病人社區(qū)融合的影響因素

2.1 病人相關因素

2.1.1 疾病恥辱感 精神障礙病人疾病恥辱感是指病人因疾病遭受社會成員排斥歧視后產(chǎn)生的羞辱感。病恥感會使病人限制自身的交流范圍，最終可能導致逃避社會，嚴重影響其自身的功能康復和生活質(zhì)量[11]。研究表明恥辱感對社區(qū)融合會產(chǎn)生負性影響，從而影響病人建立和維持重要的人際關系[12]；還有研究指出精神分裂癥病人面臨嚴重的病恥感，會使病人產(chǎn)生痛苦情緒并阻礙他們?nèi)谌肷鐓^(qū)[13]。由此可見病恥感對精神分裂病人心理健康帶來負面影響，還會導致其疾病癥狀的加重。因此，應幫助病人緩解孤獨、痛苦的感受，以促進病人社區(qū)融合。

2.1.2 負性情緒 精神分裂癥病人易出現(xiàn)焦慮、自卑、抑郁、自我貶低等負性情緒。有研究表明精神分裂癥病人在疾病與所處環(huán)境的影響下，易產(chǎn)生負面、自卑情緒，導致病人社區(qū)融合程度低。研究認為精神分裂癥病人焦慮、恐懼、排斥的表現(xiàn)會對社區(qū)融合造成阻礙[14]。Joseph等[15]也指出精神分裂癥病人抑郁程度與其社區(qū)融合相關，其抑郁程度越重，社區(qū)融合就越困難。由此可見，自卑、抑郁等負性情緒會影響病人與人交流的信心,從而影響社區(qū)融合。

2.1.3 內(nèi)化污名 內(nèi)化污名是精神分裂癥病人一種消極主觀的感受，主要來源于社會歧視，即病人不僅接受了社會的標簽，而且?guī)е鵁o能等羞愧的情緒與社會疏遠，在與社會疏離的過程中，逃避接受精神治療，甚至無法接受精神治療，最終將會導致疾病惡化。Yildirim等[16]研究認為精神分裂癥病人的病恥感與社區(qū)融合緊密相關，內(nèi)化病恥感增加，會導致病人恢復力水平低下，在恢復力和社會適應方面會面臨更多困難，更難融入社區(qū)。因此，應根據(jù)病人疾病特點，進行心理干預，同時制定針對性的措施，積極改善病恥感，促進病人與社區(qū)緊密融合。

2.2 社會因素

2.2.1 公眾態(tài)度 精神分裂癥常伴有認知障礙和嚴重的社會功能缺陷。我國的精神分裂癥病人遭受著普遍的歧視，社會歧視、排斥和排斥給病人及其家人帶來了巨大的心理壓力，嚴重阻礙了病人的康復和重返社會[17]。Rasdale等[18]研究表明，社會工作者往往是從負面角度對精神障礙病人進行描述，會造成對病人的歧視和污名化的累積效應。此外，Brain等[19]指出暴力、低能力是公眾對精神障礙病人的印象，這些消極的看法容易導致病人自我效能降低和產(chǎn)生強烈的自我恥辱感，會對病人的社區(qū)融合和康復產(chǎn)生不利影響。社區(qū)的物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境與病人的內(nèi)在需求極不協(xié)調(diào)，病人很難康復并重返社區(qū)。

2.2.2 社會支持 社會支持是指來自社會各個方面，主要包括家庭、朋友、服務人員或者其他成員所給予的精神或物質(zhì)支持，在促進精神疾病病人社區(qū)融合方面發(fā)揮著重要作用。Terry等[20]研究表明，社會支持是促進精神障礙病人融入社區(qū)的有利因素，即病人受到的社會支持越多，越能更好地與社區(qū)進行融合。社區(qū)融合所包含的不僅是身體上融入社區(qū)，還包括心理和社會方面的融合?；加芯窦膊〉牟∪送狈蜆I(yè)機會，缺乏有意義的人際關系，難以獲得穩(wěn)定、體面的住房，面臨社區(qū)成員的歧視，促進病人社區(qū)融合顯得尤為重要。社會支持能引導精神疾病病人正確地認識疾病，樹立積極信念，對病人的心理健康和幸福感有積極的影響，因此家庭以及社區(qū)成員應及時給予病人生理、心理方面的支持和幫助，促進精神疾病病人成功融入社區(qū)。

3 精神分裂癥病人社區(qū)融合的干預研究

3.1 認知行為療法 認知行為療法是治療心理疾病的一種有效的治療方法，是通過改變病人扭曲復雜的觀念和行為的方法來改變錯誤的認知，進而糾正不良的情緒和錯誤的行為。Kukla等[21]對精神分裂癥病人的一項隨機對照試驗的結果表明，認知行為療法能夠有效地減少病人內(nèi)化恥辱感，改善抑郁、孤獨等情緒，促進病人更好地融入社會生活。認知行為療法是干預精神分裂癥病人自身疾病恥辱感常用且有效的方法之一[22]，不僅著眼于病人自身的負面情緒、畏縮行為等，更重要的是能夠幫助病人重建合理正確的認知，消除內(nèi)化污名所帶來的負面影響，促進病人在社區(qū)的融入。認知行為療法應用廣泛，但目前國內(nèi)缺少運用認知行為療法對精神分裂癥病人社區(qū)融合進行研究，今后可以探究其促進精神障礙病人社區(qū)融合的效果。

3.2 接觸干預 接觸是指患有精神疾病的病人與公眾直接面對面相見，從而拓寬公眾對精神障礙病人的認知。有研究表明，直接接觸不僅對減少精神疾病污名具有良好的效果，并且能給病人自身帶來高質(zhì)量的社交體驗[23]。研究指出直接和間接的接觸(無論是視頻接觸還是教育電子郵件)對于減少精神疾病病人的恥辱感是有效的[24]。接觸干預能有效地降低大眾對精神障礙病人的刻板印象和病人自身的內(nèi)化病恥感，因此，社區(qū)工作人員可以在社區(qū)開展娛樂活動，社區(qū)成員與精神疾病病人共同參與，讓社區(qū)居民近距離地了解病人，改善居民對精神分裂癥病人的偏見，讓病人更好地在社區(qū)生活，促進病人的社區(qū)融合。

3.3 團體心理干預 團體心理干預是醫(yī)務工作人員通過對精神疾病及健康知識的詳細講解，減少甚至消除公眾對精神分裂癥病人負面看法的重要方法，同時也是改善精神障礙病人內(nèi)化恥辱感、孤獨感及不良情緒的有效路徑。一項對64名康復期精神分裂癥病人家屬團體心理干預隨機對照試驗[25]中，干預組進行為期6周的團體心理治療，每周1次，每次1 h；研究結果顯示團體心理干預能夠有效地改善精神障礙病人家屬緊張、恐懼等消極的態(tài)度和照顧病人的壓力。于妍等[26]提出團體心理干預能夠有效緩解精神分裂癥病人親屬焦慮敏感的情緒，讓親屬傳遞積極正面的情緒，幫助病人解決日常生活中所面臨的問題，維持病人生理和心理的健康，促進病人更好地融入社會生活。

3.4 綜合干預 Yanos等[27]為精神分裂癥病人制定了一套結構化群體干預綜合干預方法，包括心理教育、認知行為治療和相互支持，結果顯示，綜合干預可以減少內(nèi)化病恥感，并改善精神疾病病人對自我的刻板印象、消極信念以及消極的情緒反應。有研究對54例患有精神疾病且內(nèi)化病恥感水平較高的病人進行綜合干預，包括心理教育、認知行為療法及支持教育，對照組25例病人進行8次干預，每周1次，每次持續(xù)2 h，結果顯示，干預組內(nèi)化污名明顯低于對照組，且在提高主觀康復結果(如預期康復)和臨床康復結果(如社會功能)方面很有效果[28]。

4 局限性

4.1 測評工具開發(fā)不足 本綜述所涉及的測評工具大多數(shù)從國外引進或進行漢化和修訂，本土化的測評工具編制較少，且缺少研究者對其進行評價及信效度的檢驗。因此，研究適合我國精神分裂癥病人的測評工具尤為重要，提高測評工具的精確性，為今后精神障礙病人社區(qū)融合研究的開展提供重要的支持。

4.2 影響因素不完善 目前國內(nèi)關于精神障礙病人社區(qū)融合的研究開展較少，不能從全方位多層次的角度對影響因素進行分析。主要集中在病人自身的疾病恥辱感，其次是社會相關因素，而關于家庭支持、同伴支持、病人自身人際交流的研究頗少。此外，社區(qū)成員作為精神障礙病人出院生活后的主要接觸者，其對病人的行為和態(tài)度起著至關重要的作用，對病人的支持是促進其融入社區(qū)的關鍵一步，因此有必要對精神障礙病人社區(qū)融合的影響因素進行深入的探究。

5 展望

精神疾病不單是指小部分一個群體，到如今是一個普遍存在的問題，越來越多的人受到精神疾病的影響，而關于精神障礙病人社區(qū)融合所涉及的生理、心理、精神活動以及社會方面越來越受到專家、學者、醫(yī)務工作者以及公眾的關注。相較于國內(nèi)而言，對于精神分裂癥病人社區(qū)融合的研究較少，研究的重點都放在了如何治療精神疾病，如何在院內(nèi)進行治療和康復，而忽視了病人該如何重新回歸社會并能進行正常的社會生活。今后可以從社會、社區(qū)成員及家庭的方面進行積極的探索，借鑒國外成熟的經(jīng)驗，通過網(wǎng)絡平臺對精神疾病進行科普，避免病人被貼上精神疾病的標簽，對自身有錯誤的偏見，同時提高大眾對精神疾病正確的認知，降低對精神疾病的誤解和污名化。此外家庭成員的支持也尤為重要，家庭關懷能讓病人正確認知疾病，接受疾病，并獲得良好的治療和康復，能促進病人重新融入社區(qū)。與此同時，社區(qū)工作人員可以在社區(qū)置辦精神疾病病人康復中心，鼓勵病人前來進行心理咨詢，有利于病人敞開心扉融入社區(qū)生活：社區(qū)工作人員每月舉行1次心理康復小講座，拉近社區(qū)成員與精神障礙病人的距離，同時又能夠讓社區(qū)成員深入了解病人，消除對病人的社會偏見，用積極的態(tài)度去正確地認識精神疾病病人，進而促進病人更好地與社區(qū)進行融合。