全科醫(yī)療核心特征功能對糖尿病患者治療依從性的影響研究

楊斯曼，張曦，周夢萍，劉世興，謝昱婷，匡莉*

糖尿病是嚴(yán)重危害全球人群健康的慢性非傳染性疾病之一。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，截至2019年，我國65歲及以上糖尿病患者數(shù)約為3 550萬，居世界首位［1］。長期性血糖過高導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的生命健康［2］。糖尿病長期治療的效果，很大程度上取決于患者的依從性［3］。研究發(fā)現(xiàn)，通過提高糖尿病患者的治療依從性可改善其血糖控制情況［4-5］。目前，較為公認(rèn)的依從性定義是患者的行為與醫(yī)囑或健康處方相一致的程度［6-9］。糖尿病患者的治療依從性主要從飲食治療依從性、運(yùn)動治療依從性、藥物治療依從性、自我監(jiān)測依從性和定期復(fù)查依從性5個方面進(jìn)行評價［10］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為糖尿病防控的第一線［11］，可通過組織健康教育活動，提供個性化的治療方案、飲食/運(yùn)動/用藥指導(dǎo)服務(wù)，開展定期隨訪工作，搭建病友交流互助、多學(xué)科團(tuán)隊合作平臺，推動醫(yī)患共同決策等方式，為糖尿病患者提供連續(xù)性、綜合性和以患者為中心的服務(wù)［12］，進(jìn)而提高糖尿病患者的治療依從性，而上述服務(wù)內(nèi)容均體現(xiàn)了全科醫(yī)療核心特征功能。全科醫(yī)療核心特征功能既是全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的本質(zhì)功能，又是全科醫(yī)療的核心價值，包括首診/第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和以患者為中心6個維度［13］。目前國際上就“以全科醫(yī)療核心特征功能為著重點(diǎn)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”形成共識。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策著力于通過提升全科醫(yī)療核心特征功能來促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。本研究從基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出發(fā)，選取簽約家庭醫(yī)生的社區(qū)2型糖尿病患者為調(diào)查對象，探究全科醫(yī)療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響，從而為通過針對性地強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能來提升2型糖尿病患者治療依從性提供參考依據(jù)，最終助力基層糖尿病防治管理水平的提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查研究。選取2019年8—9月于廣州市海珠區(qū)沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診就診的2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自我報告患有2型糖尿??；（2）年齡≥18歲；（3）已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)；（4）過去1年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診≥3次；（5）能夠正確理解調(diào)查問卷內(nèi)容，會講普通話或粵語；（6）知情同意，并自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能或精神障礙者；（2）存在嚴(yán)重視覺或聽覺障礙者；（3）存在語言表達(dá)或交流障礙者；（4）患嚴(yán)重軀體疾病，無法配合完成調(diào)查者。本研究已獲得中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：中大公衛(wèi)醫(yī)倫〔2018〕第014號）。

本研究擬采用多重線性回歸分析全科醫(yī)療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響?；谖墨I(xiàn)回顧［14-16］初步擬定12個控制變量。假設(shè)樣本量至少應(yīng)為自變量數(shù)目的5～10倍［17］，同時考慮到拒訪和無效問卷，再將樣本量擴(kuò)大15%，確定最終所需的樣本量為153。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：性別、年齡、就業(yè)狀況、文化程度、家庭人均月收入、參加醫(yī)療保險情況、戶籍和婚姻狀況、糖尿病病程、治療方案執(zhí)行復(fù)雜程度、對糖尿病相關(guān)知識的了解程度、對健康重要程度的認(rèn)知、自評健康狀況等。1.2.1.2 中文版全科醫(yī)療核心特征功能量表（Assessment Survey of Primary Care，ASPC）［18］采用ASPC測量患者體驗到的全科醫(yī)療核心特征功能。ASPC由首診/第一線照護(hù)、服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)和以患者為中心的照護(hù)6個維度構(gòu)成，共包含41個條目。每個條目采用Likert 4級評分法，“從來不是”～“總是”分別計1～4分。亞維度得分為該亞維度下所有條目得分的均值，各維度得分為所有亞維度得分的均值，量表總分為各維度得分的均值。為使得分結(jié)果直觀明了，將量表得分轉(zhuǎn)換為百分制，即百分制總分=（量表總分/4）×100，得分范圍為25～100分。百分制總分越高，表明患者體驗的全科醫(yī)療核心特征功能越好。本研究中，ASPC 的 Cronbach'sα系數(shù)為 0.915［15］。

1.2.1.3 糖尿病患者院外治療遵醫(yī)行為問卷［19］該問卷由藥物治療依從性、飲食治療依從性、運(yùn)動治療依從性、自我監(jiān)測依從性和定期復(fù)查依從性5個維度構(gòu)成，每個維度包含4個條目，共20個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，“總是”～“從不”分別計0～4分。各維度得分為該維度下所有條目得分的均值，量表總分為各維度得分的均值。為使不同量表的得分?jǐn)?shù)據(jù)具有可比性，將量表得分轉(zhuǎn)換為百分制，即百分制總分=（量表總分/4）×100，得分范圍為0～100分。百分制總分越高，表明糖尿病患者治療依從性越好。本研究中，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.745。

1.2.2 調(diào)查過程及質(zhì)量控制 正式開始調(diào)查前，對4名調(diào)查員針對調(diào)查程序、問卷內(nèi)容、溝通/解釋用語等進(jìn)行集中、統(tǒng)一培訓(xùn)。采取面對面、一對一的方式，由4名調(diào)查員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室候診區(qū)對自愿參與調(diào)查的2型糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。正式開展調(diào)查前，調(diào)查員向患者解釋調(diào)查中將涉及的核心概念，以保證雙方理解的一致性。問卷由患者自行填寫。若患者文化程度較低或有視力/書寫障礙，可由調(diào)查員逐條閱讀問卷內(nèi)容后由患者回答，調(diào)查員做好記錄。每次調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員仔細(xì)核查問卷，檢查問卷有無漏填、邏輯錯誤等，如有疑問當(dāng)場詢問核實、發(fā)現(xiàn)錯誤及時改正、有項目遺漏及時填補(bǔ)。問卷數(shù)據(jù)錄入過程中，按照15%的比例隨機(jī)抽取錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，以確保數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示。采用多重線性回歸分析探究全科醫(yī)療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響。從現(xiàn)有研究結(jié)果和作用機(jī)制方面來看，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能不會導(dǎo)致糖尿病患者治療依從性下降［20-22］，故進(jìn)行多重線性回歸分析時，采取單側(cè)檢驗（檢驗水準(zhǔn)α=0.10），以P<0.10為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用GraphPad Prism 9.0繪制多重線性回歸分析結(jié)果的森林圖。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者基本情況 共回收有效問卷224份。224例糖尿病患者中，女139例（62.1%）；年齡60～74歲者138例（61.6%）；196例（87.5%）離/退休；文化程度為初中/高中（含中專）者147例（65.6%）；家庭人均月收入<5 000元/月者166例（74.1%）；215例（96.0%）參加社會醫(yī)療保險；217例（96.9%）為本地戶籍；195例（87.1%）有配偶；糖尿病病程>10年者87例（38.8%）；治療方案執(zhí)行復(fù)雜程度上，192例（85.7%）認(rèn)為容易；對糖尿病相關(guān)知識的了解程度上，107例（47.8%）為一般；對健康重要程度的認(rèn)知上，194例（86.6%）認(rèn)為非常重要；132例（58.9%）自評健康狀況為一般。2型糖尿病患者基本情況具體見表1。2.2 不同特征2型糖尿病患者治療依從性得分比較224例2糖尿病患者治療依從性總得分為（80.57±11.27）分。其中定期復(fù)查依從性維度得分為（92.68±18.43）分，藥物治療依從性維度得分為（88.56±16.50）分，飲食治療依從性維度得分為（81.56±16.79）分，自我監(jiān)測依從性維度得分為（73.51±24.48）分，運(yùn)動治療依從性維度得分為（66.54±25.74）分。不同性別、糖尿病相關(guān)知識了解程度的2型糖尿病患者治療依從性總得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 2型糖尿病患者ASPC得分情況 224例2型糖尿病患者ASPC總得分為（72.95±11.40）分，各維度得分從高到低依次為服務(wù)可及性（87.38±14.26）分、以患者為中心的照護(hù)（81.53±15.30）分、首診/第一線照護(hù)（77.29±18.00）分、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性（68.69±15.75）分、協(xié)調(diào)性服務(wù)（67.57±14.69）分和綜合性服務(wù)（62.15±14.64）分。224例2型糖尿病患者ASPC各維度得分雷達(dá)圖見圖1。

圖1 2型糖尿病患者ASPC各維度得分雷達(dá)圖Figure 1 Radar chart of the score of each domain of the Chinese version of ASPC in type 2 diabetic patients

2.4 全科醫(yī)療核心特征功能對糖尿病患者治療依從性影響的多重線性回歸分析 分別以糖尿病患者治療依從性總得分及各維度得分（賦值方式：原值進(jìn)入）為因變量，以ASPC總得分及各維度得分（賦值方式：原值進(jìn)入）為自變量，以表1中全部變量為控制變量（既往研究發(fā)現(xiàn)，表1中的變量均為影響2型糖尿病患者治療依從性的因素［14-16］），進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示：2型糖尿病患者ASPC總得分及各維度得分可影響其治療依從性總得分、定期復(fù)查依從性得分（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC服務(wù)可及性、協(xié)調(diào)性服務(wù)維度得分對其藥物治療依從性得分有影響（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC協(xié)調(diào)性服務(wù)維度得分可影響其飲食治療依從性得分（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC總得分及除協(xié)調(diào)性服務(wù)維度外的其他各維度得分對其自我監(jiān)測依從性得分有影響（P<0.10），見圖2。

表1 不同特征2型糖尿病患者治療依從性總得分比較（±s，分）Table 1 Total adherence scores of type 2 diabetic patients by personal characteristics

表1 不同特征2型糖尿病患者治療依從性總得分比較（±s，分）Table 1 Total adherence scores of type 2 diabetic patients by personal characteristics

注：a表示F值

性別 2.5 3 9 0.0 1 2 婚姻狀況 0.1 4 2 0.7 0 6男8 5 8 3.0 0±9.7 4 無配偶（未婚/喪偶/離異） 2 9 8 1.8 0±8.8 6女1 3 9 7 9.0 9±1 1.9 1 有配偶 1 9 5 8 0.3 6±1 1.6 3年齡（歲） 0.5 5 8 a 0.5 7 3 糖尿病病程（年） 0.4 3 2 a 0.6 5 0<6 0 4 0 8 1.2 3±1 0.5 3 >1 0 8 7 7 9.9 6±1 0.8 7 6 0～7 4 1 3 8 7 9.9 6±1 1.9 1 5～1 0 5 8 8 1.7 1±1 0.3 8≥7 5 4 6 8 1.8 3±9.9 4 <5 7 9 8 0.4 0±1 2.3 6就業(yè)狀況 0.6 1 2 a 0.5 4 3 治療方案執(zhí)行復(fù)雜程度 0.3 8 0 a 0.6 8 4無業(yè) 1 7 8 3.4 8±7.0 3 復(fù)雜 6 7 7.6 4±9.2 8離/退休 1 9 6 8 0.3 3±1 1.6 2 一般 2 6 7 9.4 2±1 3.8 7在業(yè) 1 1 8 0.2 4±1 0.2 3 容易 1 9 2 8 0.8 1±1 0.9 8文化程度 0.7 9 6 a 0.4 5 2 對糖尿病相關(guān)知識的了解程度 4.0 4 2 a 0.0 1 9小學(xué)及以下 4 8 7 9.4 4±1 0.5 3 差 2 5 7 7.8 0±1 0.6 2初中/高中（含中專） 1 4 7 8 1.2 5±1 0.9 2 一般 1 0 7 7 9.0 7±1 2.6 2大專及以上 2 9 7 8.9 8±1 4.0 3 好 9 2 8 3.0 6±9.2 2家庭人均月收入（元/月） 2.4 3 0 a 0.0 9 0 對健康重要程度的認(rèn)知 1.6 8 3 a 0.1 8 8<5 0 0 0 1 6 6 8 1.4 8±1 0.2 2 一般重要 1 6 7 5.7 0±1 4.1 3 5 0 0 0～1 0 0 0 0 4 0 7 8.7 2±1 4.3 5 比較重要 1 4 7 9.8 7±1 1.7 6>1 0 0 0 0 1 8 7 6.2 6±1 2.0 5 非常重要 1 9 4 8 1.0 2±1 0.9 4參加醫(yī)療保險情況 -0.5 9 9 0.5 4 9 自評健康狀況 0.5 2 7 a 0.5 9 1未參加社會醫(yī)療保險 9 8 2.7 8±6.6 3 差 1 9 7 9.5 4±8.4 5參加社會醫(yī)療保險 2 1 5 8 0.4 8±1 1.4 3 一般 1 3 2 8 0.1 1±1 1.8 7本地戶籍 -0.1 6 6 0.8 6 8 好 7 3 8 1.6 6±1 0.8 3否7 8 1.2 7±5.6 6是2 1 7 8 0.5 5±1 1.4 1項目 例數(shù) 治療依從性總得分 t（F）值 P值 項目 例數(shù) 治療依從性總得分 t（F）值 P值

圖2 全科醫(yī)療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性影響的多重線性回歸分析森林圖Figure 2 Forest plot of multiple linear regression analysis of the association of core values of general practice with adherence of patients with type 2 diabetes

3 討論

目前，國內(nèi)研究者主要關(guān)注的是社區(qū)干預(yù)、護(hù)理干預(yù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭護(hù)理等對2型糖尿病患者治療依從性的影響。探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與糖尿病患者治療依從性關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可有效提高糖尿病患者治療依從性［20-22］，并提高慢性病的預(yù)防和管理效果［5，23］。根據(jù)國外相關(guān)研究，在基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，通過構(gòu)建和諧、良好的醫(yī)患關(guān)系，開展健康生活方式指導(dǎo)，實施家庭健康促進(jìn)，保障基本藥物可及甚至免費(fèi)供應(yīng)等，可提高2型糖尿病患者的治療依從性［24-27］。國內(nèi)外的研究均提示，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能可能是提高2型糖尿病患者治療依從性的重要途徑。然而，現(xiàn)存國內(nèi)外研究多從基層醫(yī)療服務(wù)這一環(huán)節(jié)或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一政策出發(fā)，探討上述二者對2型糖尿病患者治療依從性的影響。較少有研究者從全科醫(yī)療核心特征功能出發(fā)，探究全科醫(yī)療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響。

本研究以224例已簽約家庭醫(yī)生的2型糖尿病患者為調(diào)查對象，分別采用ASPC、糖尿病患者院外治療遵醫(yī)行為問卷測量2型糖尿病患者體驗到的全科醫(yī)療核心特征功能、2型糖尿病患者治療依從性水平，細(xì)化探討了全科醫(yī)療核心特征功能各維度對2型糖尿病患者治療依從性不同維度的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能各維度均有助于提升2型糖尿病患者總體治療依從性、定期復(fù)查依從性。可通過強(qiáng)化可及性、協(xié)調(diào)性維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性；可通過強(qiáng)化協(xié)調(diào)性維度，提升2型糖尿病患者飲食治療依從性；可通過強(qiáng)化首診/第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、綜合性及以患者為中心維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性。尚未發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能與2型糖尿病患者運(yùn)動治療依從性之間的聯(lián)系。

3.1 2型糖尿病患者體驗到的全科醫(yī)療核心特征功能現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，在沙園社區(qū)2型糖尿病患者體驗到的全科醫(yī)療核心特征功能中，可及性、以患者為中心占優(yōu)勢地位，連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性處于劣勢地位。224例2型糖尿病患者ASPC總得分為（72.95±11.40）分，處于中等偏上水平，且ASPC總得分及各維度得分均高于梁媛等［28］、常飛飛等［29］的研究結(jié)果。分析其原因可能為：在社區(qū)居民與家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，沙園社區(qū)形成了以“居民主動，醫(yī)生缺乏主動”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式——“沙園模式”。在“沙園模式”下，居民主動與家庭醫(yī)生保持著聯(lián)系；在患病或出現(xiàn)緊急健康問題時，總能首先尋求家庭醫(yī)生的幫助，進(jìn)而促進(jìn)了良好、平等醫(yī)患關(guān)系的建立。因此，2型糖尿病患者對全科醫(yī)療核心特征功能中可及性、以患者為中心和首診/第一線照護(hù)維度的體驗水平較高，這也是患者主動參與的結(jié)果。相較于2型糖尿病患者，沙園社區(qū)家庭醫(yī)生的服務(wù)主動性可能不足。雖然家庭醫(yī)生遇到簽約的2型糖尿病患者主動尋求幫助時，能夠及時解決患者的困擾，但家庭醫(yī)生主動為簽約患者提供關(guān)于飲食、運(yùn)動、戒煙、限酒、心理健康等方面的指導(dǎo)和建議或主動了解患者及其家庭成員的病史和健康狀況的積極性不高，這也導(dǎo)致家庭醫(yī)生難以掌握患者的病情變化并為其提供個性化的治療方案。因此，由于家庭醫(yī)生缺乏主動性，2型糖尿病患者對全科醫(yī)療核心特征功能中連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性維度的體驗不足。

3.2 2型糖尿病患者基本特征對治療依從性總分的影響本研究發(fā)現(xiàn)，相較于男性糖尿病患者，女性糖尿病患者的總體治療依從性較低，且不同糖尿病相關(guān)知識了解程度的2型糖尿病患者治療依從性總得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致［30-31］。其原因可能是：在我國傳統(tǒng)家庭中，女性承擔(dān)了更多的家庭照護(hù)責(zé)任且更依賴于家庭其他成員為其提供生活保障。家庭瑣事繁多加上獨(dú)立性不足使得女性2型糖尿病患者定期復(fù)查、血糖監(jiān)測依從性較差。越了解糖尿病相關(guān)知識的患者，越容易理解和重視糖尿病本身、不良生活方式及自我管理水平較低給自身帶來的嚴(yán)重危害。此外，當(dāng)2型糖尿病患者擁有一定程度的糖尿病相關(guān)知識后，醫(yī)患間醫(yī)學(xué)知識及信息的差距縮小，這也使得醫(yī)患間的溝通更為有效，進(jìn)而有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，最終使醫(yī)患攜手合作，共同實現(xiàn)對2型糖尿病的管理。

3.3 全科醫(yī)療核心特征功能對2型糖尿病患者治療依從性的影響

3.3.1 強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能各維度均有利于提高2型糖尿病患者總體治療依從性 本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能各維度均有利于提高2型糖尿病患者的總體治療依從性、定期復(fù)查依從性。分析其原因可能為：長期與家庭醫(yī)生保持著緊密聯(lián)系，使得2型糖尿病患者更愿意找固定的醫(yī)生就診。相互信任的和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，有利于家庭醫(yī)生對2型糖尿病患者進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)，進(jìn)而有助于提高患者對糖尿病的認(rèn)識水平，引導(dǎo)患者以積極樂觀的態(tài)度對待疾病，消除患者的心理障礙，提高患者的治療信心，從而使患者更加積極配合治療［32-34］。家庭醫(yī)生通過完善居民健康檔案、定期隨訪，可熟悉2型糖尿病患者的健康狀態(tài)和患病現(xiàn)狀，及時記錄患者的病情變化，同時也可監(jiān)督患者定期自我監(jiān)測血糖，提醒患者定期復(fù)診，進(jìn)而為其提供連續(xù)、綜合的健康管理和疾病管理服務(wù)，制定個性化的治療方案，最終提高患者的總體治療依從性［20，35］。

3.3.2 可通過強(qiáng)化可及性、協(xié)調(diào)性維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性 本研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能中的可及性和協(xié)調(diào)性維度，有利于提高2型糖尿病患者的藥物治療依從性。相較于全科醫(yī)療核心特征功能其他維度，2型糖尿病患者對全科醫(yī)療核心特征功能中可及性、協(xié)調(diào)性維度的體驗水平較大程度是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作程度、醫(yī)療衛(wèi)生政策/制度決定的，不完全取決于全科醫(yī)生。有研究指出，在糖尿病患者管理中，由于各級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間缺乏合作，常導(dǎo)致患者難以接受到協(xié)調(diào)性服務(wù)［36］。此外，由于基本藥物可及性不足，家庭醫(yī)生也難以及時為2型糖尿病患者提供其所需的常用藥物，造成患者對服務(wù)可及性的體驗不足，最終使2型糖尿病患者藥物治療依從性受到影響。

3.3.3 強(qiáng)化協(xié)調(diào)性可提高2型糖尿病患者飲食治療依從性，暫未發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能與2型糖尿病患者運(yùn)動治療依從性之間的聯(lián)系 多重線性回歸結(jié)果顯示：僅強(qiáng)化協(xié)調(diào)性維度有利于提高2型糖尿病患者的飲食治療依從性，暫未發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能與2型糖尿病患者運(yùn)動治療依從性存在聯(lián)系。分析其原因可能為：2型糖尿病患者從綜合性（專科）醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)后，能夠主動告訴社區(qū)全科醫(yī)生在上級醫(yī)院就診期間的診療情況，而社區(qū)全科醫(yī)生也會為患者提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)。因自身病情變化，2型糖尿病患者同時接受到了來自綜合性（專科）醫(yī)院醫(yī)師和社區(qū)全科醫(yī)生的飲食指導(dǎo)，這也加深了患者對飲食治療的重視程度，進(jìn)而有助于提高患者的飲食治療依從性。此外，飲食和運(yùn)動治療均屬于生活方式調(diào)整，是一個長期的過程。2型糖尿病患者的飲食和運(yùn)動治療依從性可能更多地受到自身、外界因素的影響，如患者耐受程度、家庭和社會支持等［37-39］。

3.3.4 啟發(fā)與建議 基于上述研究結(jié)果，本文針對提高社區(qū)2型糖尿病患者治療依從性提出以下建議。首先，鑒于強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能各維度均可提高2型糖尿病患者的總體治療依從性，而推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是提升基層全科醫(yī)療核心特征功能水平的有效方式和途徑，下一步應(yīng)通過優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，擴(kuò)大簽約服務(wù)范圍，全面強(qiáng)化社區(qū)全科醫(yī)療核心特征功能，進(jìn)而提高2型糖尿病患者的總體治療依從性。其次，考慮到2型糖尿病患者的藥物治療依從性、自我監(jiān)測依從性和定期復(fù)查依從性可通過分別強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能中的不同子維度得以提高，以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊在圍繞藥物治療、自我監(jiān)測、定期復(fù)查等方面對2型糖尿病患者進(jìn)行管理時，須著重做好以下四方面的工作。（1）醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性方面，應(yīng)與簽約2型糖尿病患者維持長久、穩(wěn)定的關(guān)系，加強(qiáng)對患者生活、家庭和工作情況的了解，叮囑患者定期復(fù)查，向患者解釋血糖變化的原因，為患者提供綿密周全、以患者為中心的照護(hù)。（2）服務(wù)可及性方面，應(yīng)為患者提供便捷的就醫(yī)途徑（如“彈性門診”診療模式、電話或微信問診）；盡力確保2型糖尿病患者在出現(xiàn)血糖波動較大、需調(diào)整藥物治療方案和有其他健康相關(guān)需求時，將與其簽約的全科醫(yī)生作為首診/第一線照護(hù)者。（3）綜合性服務(wù)方面，應(yīng)著力提供符合2型糖尿病患者個體需要的用藥指導(dǎo)服務(wù)、血糖/血壓/血脂指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測記錄服務(wù)、健康教育服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)等。（4）協(xié)調(diào)性服務(wù)方面，及時識別患者病情變化，將患者適時從基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至綜合性（?？疲┽t(yī)院，并在轉(zhuǎn)診過程中，提供協(xié)調(diào)性服務(wù)，以確保雙向轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行［40］。最后，若要提高2型糖尿病患者的飲食治療、運(yùn)動治療依從性，從基層全科醫(yī)生方面著手，效果不大?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能需要從為2型糖尿病患者提供更多飲食、運(yùn)動相關(guān)的資源、環(huán)境支持等方面著手，例如：為患者提供同伴支持、家庭成員支持、優(yōu)質(zhì)便捷的運(yùn)動場所，提高低糖飲食的可及性等，以提高2型糖尿病患者的飲食治療、運(yùn)動治療依從性。這也提示在糖尿病患者的運(yùn)動與膳食管理方面，基層應(yīng)將管理手段從單純的知識傳播轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵更為廣泛的健康促進(jìn)。

本研究存在以下局限之處。只有全科醫(yī)生在提供服務(wù)時秉持特有的服務(wù)方式和行為，才能形成全科醫(yī)療核心特征功能，但本研究并未從全科醫(yī)生角度出發(fā)，深入觀察全科醫(yī)療核心特征功能是如何融入全科醫(yī)生日常的臨床工作中的，僅從患者角度出發(fā)測量了其體驗到的全科醫(yī)療核心特征功能，可能存在一定偏倚。本研究屬于橫斷面研究，故無法做出全科醫(yī)療核心特征功能和2型糖尿病患者治療依從性之間的因果推斷。本研究樣本僅來自廣州市的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一定程度上限制了研究結(jié)論的普適性。盡管存在以上局限之處，但本研究對全科醫(yī)療核心特征功能各維度與2型糖尿病患者治療依從性不同維度之間的關(guān)系進(jìn)行了逐一分析，為今后通過強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能來提升2型糖尿病患者的治療依從性提供了更加精確的方向。

作者貢獻(xiàn)：匡莉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊斯曼、匡莉負(fù)責(zé)文章的可行性分析；張曦、劉世興、謝昱婷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；楊斯曼、張曦、劉世興、謝昱婷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；楊斯曼負(fù)責(zé)論文撰寫；楊斯曼、周夢萍、匡莉負(fù)責(zé)論文修訂；楊斯曼、周夢萍負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。