慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況及影響因素研究

徐英，郭艷芳，劉崢，趙仁成，袁青，王一茸，雷林*

慢性病防控已經(jīng)成為全球初級(jí)衛(wèi)生保健和預(yù)防工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一［1］。慢性病管理在改善患者健康結(jié)局、提升患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用［1-2］。我國(guó)是當(dāng)今全球慢性病負(fù)擔(dān)較重的國(guó)家之一，在我國(guó)，以高血壓、糖尿病等為主的慢性病呈現(xiàn)“三低一高”的現(xiàn)象，即知曉率、治療率和控制率低，患病率高［3］。2009年新醫(yī)改中，高血壓和糖尿病的慢性病管理被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，近年來國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了多項(xiàng)慢性病防治措施，例如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、以“健康為中心”的慢性病綜合管理等［4-5］，這些措施的具體實(shí)施效果如何近年來也備受研究者關(guān)注。然而，目前除部分研究外［6-7］，大多數(shù)研究的研究對(duì)象為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建檔者，或者直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行抽樣，主要研究?jī)?nèi)容為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率或者慢性病健康管理各項(xiàng)服務(wù)的利用度和滿意度［8-12］。本研究擬在社區(qū)進(jìn)行隨機(jī)抽樣，篩查出自我報(bào)告診斷為高血壓或糖尿病的患者，深入分析源自社區(qū)的慢性病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（深圳稱為社區(qū)健康服務(wù)中心，本文簡(jiǎn)稱為社康中心）慢性病健康管理服務(wù)的利用情況及其可能的影響因素，為評(píng)價(jià)慢性病管理相關(guān)政策措施的實(shí)際落地情況及進(jìn)一步改進(jìn)建議提供參考與依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年9—11月，深圳市開展了慢性病及危險(xiǎn)因素調(diào)查，調(diào)查對(duì)象為深圳市≥18歲常住居民，要求在調(diào)查前12個(gè)月內(nèi)在監(jiān)測(cè)地區(qū)居住6個(gè)月以上，排除居住在功能區(qū)的居民，如工棚、軍隊(duì)、學(xué)生宿舍、養(yǎng)老院等。采用多階段隨機(jī)抽樣：第一階段，在全市10行政區(qū)，每個(gè)行政區(qū)隨機(jī)抽取10個(gè)社區(qū)；第二個(gè)階段，從每個(gè)抽中的社區(qū)隨機(jī)抽取100戶家庭；第三階段，在每個(gè)抽中的居民戶內(nèi)，按照KISH表方法，隨機(jī)抽取≥18歲常住居民1例。由于各行政區(qū)人口規(guī)模不一，為保證樣本的代表性，分析前根據(jù)各行政區(qū)的人口數(shù)進(jìn)行校正賦權(quán)，人口數(shù)占全市人口比例越大，權(quán)重越大，即某行政區(qū)權(quán)重等于該區(qū)人口實(shí)際占比與樣本中該區(qū)的樣本構(gòu)成比之比。最終，調(diào)查共獲得有效樣本10 042例，本研究主要納入自我報(bào)告確診為高血壓（n=1 132）和糖尿病（n=402）的社區(qū)居民。

1.2 研究方法 由課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包括個(gè)人基本情況、社康中心利用情況兩部分。（1）個(gè)人基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度、職業(yè)類型（體力勞動(dòng)為主包括農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員、生產(chǎn)/運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員、商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員、家務(wù)等，腦力勞動(dòng)為主包括國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)或事業(yè)單位負(fù)責(zé)人、辦事人員和有關(guān)人員、專業(yè)技術(shù)人員等，其他職業(yè)包括軍人、其他勞動(dòng)者、在校學(xué)生、未就業(yè)等）、月收入（將全部調(diào)查對(duì)象進(jìn)行四分位，另設(shè)未報(bào)告家庭月收入組）、戶籍、在深居住年限、醫(yī)保（無醫(yī)保、有醫(yī)保包括購(gòu)買城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和或商業(yè)保險(xiǎn)等）、高血壓或糖尿病的確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、自我報(bào)告慢性病患病情況。（2）社康中心利用情況部分共計(jì)2道題：一是詢問“您是否參加了社區(qū)健康服務(wù)中心提供的高血壓/糖尿病隨訪管理”，選項(xiàng)包括是、否和不知道三類；二是詢問“過去12個(gè)月內(nèi)，社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生是否為您提供過以下檢查或指導(dǎo)”，選項(xiàng)包括測(cè)量血壓/血糖、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo)、戒煙或少吸煙、戒酒或少飲酒、上述檢查或指導(dǎo)均沒有提供。

1.3 質(zhì)量控制 從調(diào)查方案的設(shè)計(jì)與修訂、抽樣、培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查到數(shù)據(jù)錄入和處理均制定了嚴(yán)格的質(zhì)量控制方案，包括工作人員分別由市慢性病防治中心和區(qū)慢性病防治中心進(jìn)行兩次培訓(xùn)、隨機(jī)分配KISH碼、制定調(diào)查戶的置換原則、問卷調(diào)查采用一對(duì)一面訪的形式進(jìn)行、設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控員、建立EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行選擇項(xiàng)的邏輯檢查及數(shù)據(jù)雙錄入等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)；采用多分類Logistic回歸模型分析不同人群社區(qū)健康服務(wù)利用情況的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1 132例高血壓患者中，男560例（49.47%）， 女 572例（50.53%）；35～64歲815例（72.00%）；已婚1 036例（91.52%）；漢族1 110例（98.06%）；高中/中專/技校文化程度323例（28.53%）；體力勞動(dòng)為主414例（36.57%），離退休人員337例（29.77%）；本市戶籍531例（46.91%）；432例（38.16%）在深居住年限≥20年；1 092例（96.47%）有醫(yī)保；496例（43.82%）高血壓的確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省、市級(jí)醫(yī)院，350例（30.92%）為街道/社區(qū)/私人診所。

402例糖尿病患者中，男194例（48.26%），女208例（51.74%）；35～64歲294例（73.13%）；已婚365例（90.80%）；漢族394例（98.01%）；小學(xué)及以下文化程度120例（29.85%）；體力勞動(dòng)為主163例（40.55%），離退休人員112例（27.86%）；本市戶籍173例（43.03%）；150例（37.31%）在深居住年限≥20年；381例（94.78%）有醫(yī)保；228例（56.72%）糖尿病的確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省、市級(jí)醫(yī)院，83例（20.65%）為街道/社區(qū)/私人診所。

2.2 高血壓患者和糖尿病患者社區(qū)健康服務(wù)利用情況

1 132例高血壓患者中，530例（46.82%）表示參加了社康中心提供的高血壓隨訪管理，209例（18.46%）表示不知道有這項(xiàng)服務(wù)；≥35歲者參加和不知道的患者數(shù)分別為516例（45.58%）和192例（16.96%）。530例參加了社康中心提供的高血壓隨訪管理服務(wù)的患者中，436例（82.31%）表示醫(yī)生提供了測(cè)量血壓服務(wù)，399例（75.25%）表示醫(yī)生提供了用藥指導(dǎo)服務(wù)，表示醫(yī)生進(jìn)行戒煙或少吸煙、戒酒或少飲酒指導(dǎo)的比例較低，均低于40%，見表1。

表1 深圳市社區(qū)慢性病患者參加高血壓/糖尿病隨訪患者的服務(wù)內(nèi)容〔n（%）〕Table 1 Service contents of patients with chronic diseases attending hypertension/diabetes follow-up in Shenzhen

402例糖尿病患者中，194例（48.26%）表示參加了社康中心提供的糖尿病隨訪管理，63例（15.67%）表示不知道有這項(xiàng)服務(wù)；≥35歲參加和不知道的患者數(shù)分別為180例（44.78%）和59例（14.68%）。193例（1例缺失）參加了社康中心提供的糖尿病隨訪管理服務(wù)的患者中，173例（89.37%）表示醫(yī)生提供了測(cè)量血糖服務(wù)，154例（79.62%）表示醫(yī)生提供了用藥指導(dǎo)服務(wù)，見表1。

考慮到患者性別可能對(duì)醫(yī)生提供吸煙和飲酒方面指導(dǎo)產(chǎn)生影響，本研究進(jìn)一步將高血壓患者和糖尿病患者按性別分組。結(jié)果顯示，分別有23.04%（129/560）的男性和9.09%（52/572）女性高血壓患者接受了戒煙或少吸煙指導(dǎo)，不同性別接受該項(xiàng)服務(wù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.264，P<0.001）；分別有21.07%（118/560）的男性和17.13%（43/572）女性高血壓患者接受了戒酒或少飲酒指導(dǎo)，不同性別接受該項(xiàng)服務(wù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.555，P<0.001）。分別有24.74%（48/194）的男性和13.46%（28/208）女性糖尿病患者接受了戒煙或少吸煙指導(dǎo)，不同性別接受該項(xiàng)服務(wù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.353，P<0.001）；分別有23.20%（45/194）的男性和8.17%（17/208）的女性糖尿病患者接受了戒酒或少飲酒指導(dǎo)，不同性別接受該項(xiàng)服務(wù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.565，P<0.001）。

2.3 不同特征高血壓和糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況比較 不同年齡、月收入、戶籍、在深居住年限、醫(yī)保情況高血壓患者的社區(qū)健康服務(wù)利用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同年齡、職業(yè)類型、月收入的糖尿病患者的社區(qū)健康服務(wù)利用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同特征高血壓患者和糖尿病患者社區(qū)健康服務(wù)利用情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of community health management service utilization between community-living patients with self-reported hypertension and selfreported diabetes by socio-demographic characteristics

2.4 高血壓患者和糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況影響因素的多分類Logistic回歸分析 以社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況為因變量（賦值：不知道=0，參加=1，未參加=2），將上述單因素分析結(jié)果中P<0.10的7個(gè)變量納入多分類Logistic回歸模型，包括性別、年齡、月收入、戶籍、在深居住年限、醫(yī)保和確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。結(jié)果顯示，性別、年齡、月收入、在深居住年限、有無醫(yī)保是影響高血壓患者社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況的因素（P<0.05），見表3。

表3 高血壓患者社區(qū)健康服務(wù)利用情況影響因素的多分類Logistic回歸分析Table 3 Multinomial Logistic regression analysis of factors associated with utilization of community health management services of hypertension patients

同樣，以社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況為因變量（賦值：不知道=0，參加=1，未參加=2），將上述單因素分析結(jié)果中P<0.10的5個(gè)變量納入多分類Logistic多因素回歸模型，包括性別、年齡、職業(yè)類型、月收入、在深居住年限。結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)類型、月收入是影響糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況的因素（P<0.05），見表4。

表4 糖尿病患者社區(qū)健康服務(wù)利用情況影響因素的多分類Logistic回歸分析Table 4 Multinomial Logistic regression analysis of factors associated with utilization of community health management services of diabetes patients

3 討論

心腦血管疾病是我國(guó)居民的主要死亡原因之一［13-14］，其中重要的原因之一是大量的高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病患者未被診斷、未經(jīng)治療或控制［13］。加快實(shí)施健康環(huán)境政策、加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健、提高衛(wèi)生系統(tǒng)的可承受性和可及性等被認(rèn)為是應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)的重要措施［15］。本研究基于社區(qū)抽樣，選取自我報(bào)告為慢性?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┑幕颊哌M(jìn)行分析，類似“真實(shí)世界研究”，結(jié)果顯示僅有不到一半的高血壓和糖尿病患者表示參加了社康中心提供的隨訪管理服務(wù)，且有將近五分之一的患者不知道社康中心有類似的服務(wù)，提示在我市社區(qū)人群中廣泛宣傳國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)十分重要和迫切。

2015年全國(guó)成年人慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)≥35歲糖尿病患者的社區(qū)健康管理率為47.9%［8］，與本次研究結(jié)果顯示的此年齡段的社區(qū)慢性病患者45.6%（自我報(bào)告高血壓患者）和46.8%（自我報(bào)告糖尿病患者）的參與率相當(dāng)。但本研究未對(duì)參與社區(qū)健康管理的規(guī)范情況做進(jìn)一步了解，不利于依此對(duì)社區(qū)健康服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)和建議，而且本研究對(duì)可能影響社區(qū)健康管理服務(wù)利用的重要因素，如服務(wù)質(zhì)量、可及性、費(fèi)用等未做深入調(diào)查［16］。但是，既往研究顯示，慢性病患者的疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)保類型、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、個(gè)人家庭因素等對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用偏好或慢性病健康管理有影響［17-18］。本研究結(jié)果也提示，年齡較輕、月收入較低、體力勞動(dòng)為主、未購(gòu)買醫(yī)保、在深居住時(shí)間較短等是慢性病患者未接受社康中心服務(wù)的影響因素，建議對(duì)這部分患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。

研究已經(jīng)表明，對(duì)慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理可有效控制慢性病的發(fā)展［19］。本研究結(jié)果顯示，參與社康中心隨訪管理的慢性病患者，60%～90%表示接受過測(cè)量血壓/血糖、用藥、飲食和身體活動(dòng)指導(dǎo)服務(wù)，然而只有30%左右的居民表示接受過戒煙或少吸煙、戒酒或少飲酒等生活方式指導(dǎo)，即便針對(duì)男性患者，接受過指導(dǎo)的比例也不超過50%，結(jié)果表明社康中心基本能夠按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求進(jìn)行慢性病健康管理，但研究未對(duì)社康中心醫(yī)生是否按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生要求的規(guī)范服務(wù)情況做深入調(diào)查，因此不能確定社康中心醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范服務(wù)情況。但本結(jié)果仍提示需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的健康管理服務(wù)意識(shí)，強(qiáng)調(diào)慢性病生活方式干預(yù)指導(dǎo)，提高居民的獲得感。

慢性病管理正在朝“個(gè)體化、精細(xì)化”的方向發(fā)展，但目前實(shí)際情況不容樂觀，基本的健康管理在政府投入、人才培養(yǎng)、服務(wù)模式、市場(chǎng)需求、信息平臺(tái)等方面還存在不足［20-21］。因此，結(jié)合本次研究，建議一方面盡快按照《關(guān)于做好2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕9號(hào)）要求，鼓勵(lì)各地創(chuàng)新基本公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳方式、方法，采取居民喜聞樂見的形式，通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳屏、公共交通設(shè)施電子屏、戶外大型顯示屏、社區(qū)宣傳欄及微信、微博等載體，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳全面覆蓋城鄉(xiāng)社區(qū)和居民家庭，引導(dǎo)形成良好宣傳氛圍，不斷提升居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的知曉率、感受度，提高項(xiàng)目服務(wù)覆蓋率、滿意度。另一方面，盡管本次研究未涉及居民的健康素養(yǎng)或慢性病健康管理相關(guān)認(rèn)知的調(diào)查，但既往有研究顯示，糖尿病和高血壓患者健康素養(yǎng)水平、認(rèn)知情況與基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用呈正相關(guān)［22-24］，因此建議通過健康教育，不斷提高居民自身的健康素養(yǎng)，使其充分認(rèn)識(shí)到對(duì)慢性病進(jìn)行有效健康管理的重要性。

作者貢獻(xiàn)：徐英、雷林負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；徐英、郭艷芳、劉崢、袁青、雷林負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；徐英、劉崢、趙仁成、王一茸負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；徐英、王一茸負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；徐英負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫。

本文無利益沖突。