單純性肺栓塞的臨床特點和發(fā)病危險因素

吳濟強，雷豐豐，王紅娟，陳其章，范臨夏

單純性肺栓塞的臨床特點和發(fā)病危險因素

吳濟強，雷豐豐，王紅娟，陳其章，范臨夏

甘肅省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科干部病區(qū)，蘭州 730000

總結(jié)單純性肺栓塞的臨床特點，分析發(fā)生單純性肺栓塞的危險因素。肺栓塞患者477例，根據(jù)有無合并深靜脈血栓（DVT）分為單純性肺栓塞組187例和肺栓塞合并DVT組290例。收集并比較兩組患者的年齡、性別、肺栓塞發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)、合并癥等臨床資料。以患者是否為單純性肺栓塞為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，采用回歸分析法分析發(fā)生單純性肺栓塞的危險因素。單純性肺栓塞組患者年齡、肺栓塞發(fā)生部位和氣短、胸悶、咳嗽、下肢腫脹、下肢疼痛等臨床表現(xiàn)，以及合并高血壓、合并COPD、合并冠心病、近期手術(shù)史等資料與肺栓塞合并DVT組相比，均<0.05。年齡大、合并高血壓、合并COPD、合并冠心病是發(fā)生單純性肺栓塞的獨立危險因素。單純性肺栓塞主要發(fā)生在肺段動脈，臨床表現(xiàn)以胸悶、氣短、咳嗽多見，常合并高血壓、COPD、冠心病。年齡大、合并高血壓、合并COPD、合并冠心病是發(fā)生單純性肺栓塞的獨立危險因素。

單純肺栓塞；肺栓塞；靜脈血栓栓塞；深靜脈血栓

靜脈血栓栓塞（VTE）包括肺栓塞和深靜脈血栓（DVT），肺栓塞是急診入院的常見病因和住院患者的常見并發(fā)癥，是心血管疾病中第三大致死原因，僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)引起靜脈回流障礙，最常見于下肢，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至可導(dǎo)致死亡。既往認(rèn)為，肺栓塞和DVT是VTE的兩種不同表現(xiàn)，是同一疾病的兩個不同階段。但是在臨床中有部分急性肺栓塞患者，經(jīng)各種有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查后并未發(fā)現(xiàn)DVT，這種肺栓塞稱為單純性肺栓塞［1］，說明肺栓塞和DVT可以單獨發(fā)生，也可能同時發(fā)生。最近的一項研究［2］表明，肺栓塞患者中高達50%的病例沒有發(fā)現(xiàn)DVT。因DVT本身很少危及生命，所以VTE的預(yù)后在很大程度上取決于肺栓塞的存在與否［3］。本研究總結(jié)了單純性肺栓塞的臨床特點，分析發(fā)生單純性肺栓塞的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2018年12月—2022年1月在甘肅省人民醫(yī)院經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）診斷為肺栓塞的患者477例，根據(jù)有無合并DVT分為單純性肺栓塞組187例和肺栓塞合并DVT組290例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者已行CTPA檢查，符合肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者已行下肢靜脈超聲檢查；③臨床資料完整；④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者；②既往診斷肺栓塞的患者；③接受抗凝治療的VTE患者；④缺乏完整的臨床、下肢靜脈超聲、CTPA資料的患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2兩組患者年齡、性別、肺栓塞發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)、合并癥等資料收集收集并比較兩組患者的年齡、性別、肺栓塞發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)、合并癥等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1兩組患者年齡、性別、肺栓塞發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)、合并癥等資料比較單純性肺栓塞組男95例、女92例，年齡（63.8 ± 13.9）歲，肺栓塞發(fā)生在肺動脈主干或左、右肺動脈干28例（15.0%）、肺葉動脈37例（19.8%）、肺段動脈122例（65.2%），臨床表現(xiàn)為氣短109例（58.3%）、胸悶43例（23.0%）、咳嗽39例（20.9%）、下肢腫脹17例（9.1%）、下肢疼痛2例（1.1%）、咯血6例（3.2%）、暈厥4例（2.1%）、發(fā)熱5例（2.6%），合并惡性腫瘤15例（8.0%）、糖尿病20例（10.7%）、房顫12例（6.4%）、感染（炎癥）52例（27.8%）、自身免疫疾病2例（1.1%）、癱瘓0例、妊娠1例（0.5%）、高血壓63例（33.7%）、COPD 34例（18.2%）、哮喘8例（4.3%）、冠心病25例（13.4%）、近期手術(shù)史2例（1.1%）。

肺栓塞合并DVT組男134例、女156例，年齡（60.6 ± 14.8）歲，肺栓塞發(fā)生在肺動脈主干或左、右肺動脈干82例（28.3%）、肺葉動脈84例（29.0%）、肺段動脈124例（42.8%），臨床表現(xiàn)為氣短124例（42.8%）、胸悶44例（15.2%）、咳嗽40例（13.8%）、下肢腫脹103例（35.5%）、下肢疼痛46例（15.9%）、咯血11例（3.8%）、暈厥4例（1.4%）、發(fā)熱6例（2.1%），合并惡性腫瘤16例（5.5%）、糖尿病28例（9.7%）、房顫17例（5.9%）、感染（炎癥）59例（20.3%）、自身免疫疾病8例（2.8%）、癱瘓3例（1.0%）、妊娠2例（0.7%）、高血壓60例（20.7%）、COPD 15例（5.2%）、哮喘6例（2.1%）、冠心病18例（6.2%）、近期手術(shù)史17例（5.9%）。

其中，單純性肺栓塞組患者年齡、肺栓塞發(fā)生部位和氣短、胸悶、咳嗽、下肢腫脹、下肢疼痛等臨床表現(xiàn)，以及合并高血壓、合并COPD、合并冠心病、近期手術(shù)史等資料與肺栓塞合并DVT組相比，均<0.05。

2.2發(fā)生單純性肺栓塞的危險因素分析結(jié)果Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、合并高血壓、合并COPD、合并冠心病是發(fā)生單純性肺栓塞的獨立危險因素，見表1。

表1　發(fā)生單純性肺栓塞的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

VTE包括肺栓塞和DVT，VTE發(fā)病率隨著患者年齡的增長而增高，而且相關(guān)的死亡率也在不斷上升。肺栓塞和DVT是VTE的兩種臨床表現(xiàn)，是全球心血管疾病的主要負(fù)擔(dān)之一。既往認(rèn)為肺栓塞起源于DVT，當(dāng)深靜脈血栓脫落，栓子沿血管移動，并滯留在肺動脈中，導(dǎo)致肺動脈血流受阻、遠(yuǎn)端肺組織缺血和壞死。然而，在臨床上相當(dāng)一部分診斷為肺栓塞的患者中，并沒有發(fā)現(xiàn)DVT存在，這種肺栓塞稱為單純性肺栓塞［1］。既往研究發(fā)現(xiàn)，單純性肺栓塞通常是位于肺段動脈或肺亞段動脈的小血栓，大多是偶然發(fā)現(xiàn)的［4-6］。近年來研究［3，7］表明，單純性肺栓塞的發(fā)病率并不低，在病因、病理生理、臨床表現(xiàn)方面不同于VTE的其他表型。

DVT通常大多發(fā)生在腿部靜脈，較少發(fā)生在內(nèi)臟、手臂等靜脈。本研究通過加壓超聲（CUS）檢查診斷下肢DVT，結(jié)果顯示，單純性肺栓塞占所有肺栓塞的39.2%，60.8%的肺栓塞患者存在DVT。在一項研究中，對428例肺栓塞患者進行靜脈超聲檢查，70.6%患者合并DVT，29%患者DVT超聲檢查呈陰性［8］。SANE等［4］分析了63例急性肺栓塞患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)50.8%的患者沒有DVT。由于不同研究對肺栓塞和DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性，新診斷急性肺栓塞患者的DVT患病率差異較大。

DVT的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影，但其對小腿靜脈血栓診斷不足。由于靜脈造影的侵入性和相關(guān)的缺點、不良反應(yīng)，在臨床上不是下肢DVT的常規(guī)檢查方法，并已被CUS所取代。CUS是目前診斷DVT的首選方法，對癥狀性近端DVT的敏感性為96%，特異性為98%。但CUS的一個缺點是，當(dāng)涉及膝關(guān)節(jié)平面以下靜脈血栓或盆腔血栓時，其敏感性為73%［9］。磁共振直接血栓成像（MRDTI）是一種高靈敏度的DVT檢查技術(shù)，與超聲檢查或靜脈造影相比，MRDTI的敏感性為95%，特異性為100%［10］。有報道，即使行全身MRI，56%的肺栓塞患者也沒有發(fā)現(xiàn)DVT［9］。在臨床中，肺栓塞患者雖然行各種檢查，但仍未能發(fā)現(xiàn)DVT存在，可能的原因包括下肢深靜脈的完全栓塞、不常見部位（肝靜脈、腎靜脈、卵巢靜脈、頸部靜脈或上肢靜脈）的DVT可能會遺漏、肺栓塞假陽性診斷、DVT靜脈超聲呈假陰性、肺動脈原位血栓形成、短時間抗凝治療后DVT完全溶解等［11］。

VTE是一種多病因疾病，是由多種刺激因素之間的相互作用觸發(fā)的，這些因素可以是單一的，也可以多因素協(xié)同的。VTE通常與創(chuàng)傷、制動、手術(shù)、高齡、妊娠、心肌梗死、充血性心力衰竭、激素替代治療、DVT形成和癌癥等危險因素有關(guān)。我們的結(jié)果顯示，單純性肺栓塞患者的年齡大于肺栓塞合并DVT患者，惡性腫瘤、糖尿病、房顫、炎癥在單純性肺栓塞患者的發(fā)病率高于肺栓塞合并DVT患者。VTE的刺激因素可能是暫時的，也可能是持久性的。一些危險因素很強，在沒有其他危險因素的情況下可能導(dǎo)致VTE發(fā)生。強烈的暫時性危險因素如大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，約占所有VTE事件的20%。最常見的持續(xù)性危險因素是活動性癌癥，約占VTE事件的20%。然而，大多數(shù)VTE事件是由較弱的危險因素引起的，或者沒有明顯的危險因素［12］。PALARETI等發(fā)現(xiàn)，年齡>75歲、女性、心力衰竭、癌癥和使用避孕藥是單純性肺栓塞的危險因素［1］。LEE等研究發(fā)現(xiàn)，在1 012例患者中，322例（31.8%）表現(xiàn)為單純性肺栓塞，690例（68.2%）表現(xiàn)為DVT相關(guān)的肺栓塞，在多變量分析后發(fā)現(xiàn)，女性是單純性肺栓塞的獨立因素，而癌癥、腿部疼痛或腫脹與單純性肺栓塞呈負(fù)相關(guān)［13］。肺栓塞危險因素與DVT危險因素在很大程度上是重疊的，但一些危險因素如COPD、肺炎導(dǎo)致肺栓塞形成的風(fēng)險高于DVT，甚至這些因素對DVT形成幾乎沒有影響。因而，在臨床中需要注意VTE危險因素對肺栓塞和DVT形成的不同影響。

我們的研究結(jié)果顯示，年齡、合并惡性腫瘤、糖尿病、房顫、炎癥、高血壓、COPD、支氣管哮喘、冠心病在單純性肺栓塞患者中的發(fā)病率高于肺栓塞合并DVT患者。多變量分析表明，年齡大、合并高血壓、合并COPD、合并冠心病是發(fā)生單純性肺栓塞的獨立危險因素。TEN等［3］研究發(fā)現(xiàn)，COPD、外周動脈疾病、心房顫動和冠狀動脈疾病在單純性肺栓塞患者中的發(fā)生率顯著升高。呼吸系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，尤其是支氣管哮喘和COPD與肺栓塞風(fēng)險增加有關(guān)，在支氣管哮喘和COPD急性加重期肺栓塞形成風(fēng)險最高，但與DVT無關(guān)［2，14-15］。KELLER等［16］研究發(fā)現(xiàn)，與單純性肺栓塞相比，合并DVT的肺栓塞患者較年輕，女性較少，VTE危險因素（手術(shù)、癌癥）以及心血管和肺部疾病的發(fā)病率較低。這些研究表明單純性肺栓塞和肺栓塞合并DVT的危險因素存在差異。

單純性肺栓塞形成可能存在以下原因，一是由于深靜脈血栓檢查方法的局限性，下肢DVT可能被遺漏，未發(fā)現(xiàn)存在的DVT；二是其他潛在來源包括來自腹腔靜脈、頸靜脈的栓子，不易被發(fā)現(xiàn)；三是炎癥性呼吸道疾病（包括哮喘和COPD）、肺癌、胸外科手術(shù)、傳染性呼吸道疾病，在持續(xù)炎癥或內(nèi)皮細(xì)胞活化的情況下導(dǎo)致肺原位血栓形成，而非栓子［6-7］。

肺栓塞的栓子分布在兩個區(qū)域，即中央型肺動脈（主肺動脈、左或右肺動脈和肺葉動脈）和周圍型肺動脈（肺段動脈或肺亞段動脈）栓塞。CTPA是目前診斷肺栓塞的最常用檢查方法，它可以清晰地顯示肺動脈的小分支，進一步提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性，但目前關(guān)于肺栓塞部位分布的研究較少。在我們的研究中，所有患者均以CTPA作為肺栓塞的診斷方法。結(jié)果顯示，單純性肺栓塞患者的血栓主要發(fā)生在肺段動脈水平，肺栓塞以周圍型為主；而肺栓塞合并DVT患者多出現(xiàn)中央型肺栓塞，與單純性肺栓塞相比，血栓更容易出現(xiàn)在肺動脈近端。LEE等［13］同樣發(fā)現(xiàn)，中央肺栓塞與單純性肺栓塞呈負(fù)相關(guān)。

DVT形成的臨床體征和癥狀包括下肢疼痛、腫脹、凹陷性水腫、局部壓痛等。肺栓塞缺乏典型的臨床表現(xiàn)，最常見的體征和癥狀包括呼吸困難、胸痛、呼吸短促、咯血、發(fā)熱和咳嗽；也可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)損害，如猝死、休克、低血壓、暈厥等。我們的研究結(jié)果顯示，單純性肺栓塞患者的下肢腫脹、下肢疼痛發(fā)生率明顯低于肺栓塞合并DVT患者，但胸悶、氣短癥狀發(fā)生率高于肺栓塞合并DVT患者，這可能與單純性肺栓塞患者的合并癥如冠心病、房顫、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率高于肺栓塞合并DVT患者有關(guān)。但二組間暈厥、發(fā)熱的發(fā)生率無明顯差異。CHEN等［17］發(fā)現(xiàn)，患有冠心病、COPD、心律失常等基礎(chǔ)疾病的肺栓塞患者更容易出現(xiàn)臨床癥狀。

理論上肺栓塞血栓體積越大，右心室擴張的發(fā)生率越高，嚴(yán)重者發(fā)生右心衰竭，與死亡率相關(guān)。DVT對肺栓塞患者生存率的影響存在爭議。BECATTINI等在急性肺栓塞的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，有DVT的肺栓塞患者30天全因死亡率為6.2%，無DVT的肺栓塞患者30天全因死亡率為3.8%，肺栓塞合并DVT患者30天內(nèi)死亡風(fēng)險增加［18-19］。其他研究表明，DVT的存在并沒有影響肺栓塞的死亡率。STOEVA等［19］發(fā)現(xiàn)，與無DVT的患者相比，肺栓塞合并DVT的患者肺動脈血栓負(fù)荷更高，臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，但一個月死亡率相似。KELLER等［16］在下肢深靜脈或淺靜脈血栓形成對肺栓塞患者生存率的影響發(fā)現(xiàn)，與單純性肺栓塞患者相比，合并DVT的肺栓塞患者的生存率顯著增高，不良住院事件發(fā)生率顯著降低，具有較低的住院死亡率風(fēng)險和不良住院事件風(fēng)險。合并DVT對肺栓塞生存率、死亡率的影響，進一步大需要樣本、前瞻性研究。

綜上，單純性肺栓塞占所有肺栓塞的39.2%，肺栓塞主要發(fā)生在肺段動脈。與肺栓塞合并DVT患者相比，單純性肺栓塞患者合并癥如COPD、冠心病、高血壓病發(fā)病率高，臨床癥狀如胸悶、氣短、咳嗽更多見。年齡大、合并高血壓、合并COPD、合并冠心病是發(fā)生單純性肺栓塞的獨立危險因素。

［1］ PALARETI G， ANTONUCCI E， DENTALI F， et al. Patients with isolated pulmonary embolism in comparison to those with deep venous thrombosis. Differences in characteristics and clinical evolution［J］. Eur J Intern Med， 2019，69：64-70.

［2］ MARONGIU F， MAMELI A， GRANDONE E， et al. Pulmonary thrombosis： a clinical pathological entity distinct from pulmonary embolism［J］. Semin Thromb Hemost， 2019，45（8）：778-783.

［3］ CATE VTEN， EGGEBRECHT L， SCHULZ A， et al. Isolated pulmonary embolism is associated with a high risk of arterial thrombotic disease： results from the VTEval study［J］. Chest， 2020，158（1）：341-349.

［4］ SANE M A， LAUKKANEN J A， GRANER M A， et al. Pulmonary embolism location is associated with the co-existence of the deep venous thrombosis［J］. Blood Coagul Fibrinolysis， 2019，30（5）：188-192.

［5］ KLOK F A， HUISMAN M V. Management of incidental pulmonary embolism［J］. Eur Respir J， 2017，49（6）：1700275.

［6］ KING C S. A new way of looking at an old problem［J］. Chest， 2020，158（1）：31-32.

［7］ CATE VTEN， PROCHASKA J H， SCHULZ A， et al. Protein expression profiling suggests relevance of noncanonical pathways in isolated pulmonary embolism［J］. Blood， 2021，137（19）：2681-2693.

［8］ HIRMEROVA J， SEIDLEROVA J， CHUDACEK Z. The prevalence of concomitant deep vein thrombosis， symptomatic or asymptomatic， proximal or distal， in patients with symptomatic pulmonary embolism［J］. Clin Appl Thromb Hemost， 2018，24（8）：1352-1357.

［9］ VAN LANGEVELDE K， SRAMEK A， VINCKEN P W， et al. Finding the origin of pulmonary emboli with a total-body magnetic resonance direct thrombus imaging technique［J］. Haematologica， 2013，98（2）：309-315.

［10］ YUSOF N N M， MCCANN A， LITTLE P J， et al. Non-invasive imaging techniques for the differentiation of acute and chronic thrombosis［J］. Thromb Res， 2019，177：161-171.

［11］ BECHER M， HELLER T， SCHWARZENBOCK S， et al. Negative venous leg ultrasound in acute pulmonary embolism： prevalence， clinical characteristics and predictors［J］. Diagnostics （Basel）， 2022，12（2）：520.

［12］ KHAN F， TRITSCHLER T， KAHN S R， et al. Venous thromboembolism［J］. Lancet， 2021，398（10294）：64-77.

［13］ LEE Y H， CHA S I， SHIN K M， et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with isolated pulmonary embolism［J］. Blood Coagul Fibrinolysis， 2021，32（6）：387-393.

［14］ ALEVA F E， VOETS L W L M， SIMONS S O， et al. Prevalence and localization of pulmonary embolism in unexplained acute exacerbations of COPD： a systematic review and meta-analysis［J］. Chest， 2017，151（3）：544-554.

［15］ KERAMIDAS G， GOURGOULIANIS K I， KOTSIOU O S. Venous thromboembolic disease in chronic inflammatory lung diseases： knowns and unknowns［J］. J Clin Med， 2021，10（10）：2061.

［16］ KELLER K， HOBOHM L， MUNZEL T， et al. Impact of concomitant deep or superficial venous thrombosis of the legs on survival of patients with pulmonary embolism［J］. Int J Cardiol， 2020，315：92-98.

［17］ CHEN X， LIU X， LIU J， et al. Pulmonary embolism secondary to deep venous thrombosis： A retrospective and observational study for clinical characteristics and risk stratification［J］. Phlebology， 2021，36（8）：627-635.

［18］ BECATTINI C， COHEN A T， AGNELLI G， et al. Risk stratification of patients with acute symptomatic pulmonary embolism based on presence or absence of lower extremity DVT： systematic review and meta-analysis［J］. Chest， 2016，149（1）：192-200.

［19］ STOEVA N， STANEVA M， KIROVA G， et al. Deep venous thrombosis in the clinical course of pulmonary embolism［J］. Phlebology， 2019，34（7）：453-458.

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.018

R563.5

A

1002-266X（2022）33-0071-04

蘭州市科技計劃項目（2020-ZD-22）。

范臨夏（E-mail： fanlinxia6@qq.com）

（2022-07-05）