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    經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后病理分期pT1期高危和pT2期直腸癌追加同步放化療效果觀察

    2022-12-24 08:32:20傅莫凡徐康尚偉劉玉林夏立建陳景波
    山東醫(yī)藥 2022年33期
    關(guān)鍵詞:根治性生存期復(fù)發(fā)率

    傅莫凡,徐康,尚偉,劉玉林,夏立建,陳景波

    經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后病理分期pT1期高危和pT2期直腸癌追加同步放化療效果觀察

    傅莫凡1,徐康1,尚偉2,劉玉林2,夏立建2,陳景波2

    1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,山東濰坊 261053;2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科

    觀察經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)后病理分期pT1期高危和pT2期直腸癌追加同步放化療(CCRT)的臨床效果。接受TEM治療且術(shù)后病理分期為pT1期高?;騪T2期的直腸癌患者69例,根據(jù)TEM術(shù)后是否追加CCRT治療分為TEM + CCRT組23例、TEM組46例。TEM + CCRT組患者在TEM術(shù)后追加CCRT治療,TEM組患者在TEM術(shù)后不進(jìn)行治療。兩組患者均隨訪至今或死亡,隨訪時(shí)間8~201個(gè)月,觀察兩組患者的復(fù)發(fā)率、死亡率、無病生存期(DFS)、總生存期(OS)。TEM + CCRT組死亡率為0,TEM組死亡率為15.21%,兩組死亡率相比,>0.05。TEM + CCRT組復(fù)發(fā)率為4.34%,TEM組復(fù)發(fā)率為34.78%,兩組復(fù)發(fā)率相比,<0.05。TEM + CCRT組DFS為93(64.0,139.0)個(gè)月,TEM組DFS為44.5(23.5,83.2)個(gè)月,兩組DFS相比,<0.05。TEM + CCRT組OS為96(68.0,139.0)個(gè)月,TEM組OS為55.5(35.0,113.7)個(gè)月,兩組OS相比,<0.05。對(duì)于TEM術(shù)后病理分期pT1期高危和pT2期的直腸癌患者,術(shù)后追加CCRT治療可降低復(fù)發(fā)率,延長DFS和OS。

    放射療法;化學(xué)療法;同步放化療方案;直腸癌;經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù);無病生存期;總生存期

    直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,我國直腸癌的發(fā)病數(shù)位于惡性腫瘤的第5位[1]。目前,手術(shù)是直腸癌的主要治療方法。隨著經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)的問世,其被廣泛應(yīng)用于直腸病變的診治。TEM由德國GERHARD BUESS教授研發(fā)[3],是一項(xiàng)在內(nèi)鏡下即能完成切除、止血、縫合等系列操作的微創(chuàng)外科技術(shù)。TEM與直腸癌根治術(shù)相比,雖能減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷,提高患者的生活質(zhì)量,但其復(fù)發(fā)率較高[4],因此,降低直腸癌TEM術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率成為近年來的研究熱點(diǎn)。根據(jù)美國NCCN 2018年指南,TEM術(shù)后病理分期為pT1期高?;騪T2期的直腸癌建議行根治性手術(shù)治療[2],但部分患者的保肛意愿較強(qiáng),另有一部分患者由于對(duì)直腸癌根治術(shù)存在恐懼而拒絕手術(shù)。近年來,隨著TEM手術(shù)的快速發(fā)展,TEM術(shù)后追加同步放化療(CCRT)治療逐漸成為替代直腸癌根治術(shù)的新型治療方法,使得恐懼根治性手術(shù)以及存在各種手術(shù)禁忌癥的pT1期高危或pT2期的患者得到有效的治療。國外有報(bào)道[5-6],TEM術(shù)后證實(shí)病理分期為pT1期高危或pT2期直腸癌患者追加CCRT治療可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但目前國內(nèi)未見對(duì)TEM術(shù)后追加CCRT治療直腸癌的報(bào)道。本研究觀察了TEM術(shù)后病理分期pT1期高危和pT2期直腸癌追加CCRT的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料選取2008年1月—2019年12月于山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行TEM治療且術(shù)后病理分期為pT1期高?;騪T2期的直腸癌患者69例,排除合并有炎性腸病、合并其他惡性腫瘤病史、既往有直腸或乙狀結(jié)腸手術(shù)史、遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移和病理資料不完整者。根據(jù)TEM術(shù)后是否追加CCRT治療分為TEM + CCRT組、TEM組。TEM + CCRT組患者23例,年齡(56.4 ± 13.7)歲,腫瘤距肛緣距離<5 cm者11例、腫瘤距肛緣距離≥5 cm者12例,前壁5例、后壁9例、側(cè)壁9例,中-高分化17例、低度分化6例,切緣陰性21例、陽性2例,脈管神經(jīng)浸潤4例,腫瘤最大直徑≤3 cm者18例、腫瘤最大直徑>3 cm者5例,pT1期高?;颊?例,pT2期患者17例;TEM組患者46例,年齡(62.3 ± 10.7)歲,腫瘤距肛緣距離<5 cm者25例、腫瘤距肛緣距離≥5 cm者21例,前壁12例、后壁17例、側(cè)壁17例,中-高分化33例、低度分化13例,切緣陰性38例、陽性8例,脈管神經(jīng)浸潤1例,腫瘤最大直徑≤3 cm者26例、腫瘤最大直徑>3 cm者20例,pT1期高危患者34例,pT2期患者12例;兩組患者病理T分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),其余一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。本研究通過山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(SQ20150061),患者及家屬均對(duì)治療方式知情并簽署知情同意書。

    1.2TEM術(shù)后追加CCRT治療方案TEM術(shù)后追加CCRT治療均在內(nèi)鏡下證實(shí)創(chuàng)面完全愈合后6~8周開始。CCRT治療方案:采用三維適行放療技術(shù),CT模擬定位,輻照總劑量為45~50.4 Gy,每次1.8~2.0 Gy,共25~28次,持續(xù)5周。放射治療視野與直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)視野相同,包括瘤床、直腸系膜和骨盆側(cè)壁。放射治療同時(shí)口服卡培他濱片825 mg/m2,每日兩次,持續(xù)30 d。

    1.3觀察指標(biāo)兩組患者均隨訪至今或死亡,隨訪時(shí)間8~201個(gè)月。觀察兩組患者的復(fù)發(fā)率、死亡率、無病生存期(DFS)、總生存期(OS)。腫瘤復(fù)發(fā)通過術(shù)后定期結(jié)腸鏡檢查活檢病理證實(shí),患者死亡通過術(shù)后隨訪證實(shí)。DFS根據(jù)TEM手術(shù)日期到局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病出現(xiàn)的日期、任何原因死亡的日期及最后一次隨訪的日期計(jì)算;OS根據(jù)TEM手術(shù)日期到任何原因死亡的日期或最后一次隨訪的日期計(jì)算。

    2 結(jié)果

    TEM + CCRT組無死亡病例,死亡率為0,TEM組死亡7例,死亡率為15.21%,兩組死亡率相比,>0.05。 TEM + CCRT組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為4.34%,TEM組復(fù)發(fā)16例,復(fù)發(fā)率為34.78%,兩組復(fù)發(fā)率相比,<0.05。TEM + CCRT組DFS為93(64.0,139.0)個(gè)月,TEM組DFS為44.5(23.5,83.2)個(gè)月,兩組DFS相比,<0.05。TEM + CCRT組OS為96(68.0,139.0)個(gè)月,TEM組OS為55.5(35.0,113.7)個(gè)月,兩組OS相比,<0.05。

    3 討論

    直腸癌根治術(shù)是直腸癌患者的主要治療方法,但是對(duì)于早期直腸癌患者,更微創(chuàng)的手術(shù)、更低的復(fù)發(fā)率、更好的腫瘤預(yù)后一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生努力追求的目標(biāo)。為此,本研究對(duì)TEM術(shù)后病理分期pT1期高危和pT2期直腸癌追加CCRT治療效果進(jìn)行了臨床觀察。由于部分患者存在根治性手術(shù)禁忌癥[7],另有部分患者懼怕手術(shù),因此,一些新的理念、策略應(yīng)運(yùn)而生,如新追加治療、器官保留、Wait & Watch等[8-9]。TEM就是一種集微創(chuàng)和保肛為一體的新型手術(shù)方法,近年來,隨著TEM手術(shù)的快速發(fā)展,TEM術(shù)后追加CCRT逐漸成為可以替代直腸癌根治術(shù)的新型治療方法,使得恐懼根治性手術(shù)以及存在各種手術(shù)禁忌癥的pT1期高?;騪T2期的患者得到有效的治療。

    單純TEM治療早期直腸癌相對(duì)于根治術(shù)可以提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量,但是單純TEM術(shù)后的高復(fù)發(fā)率仍是困擾臨床醫(yī)生的問題。挪威的一項(xiàng)包含了大宗病例數(shù)量的前瞻性研究[4]比較了TEM和根治性手術(shù)治療早期直腸癌的局部復(fù)發(fā)率及生存率,其發(fā)現(xiàn)在pT1期直腸癌患者中,兩種手術(shù)方法的5年局部復(fù)發(fā)率分別為14.5%和1.4%,在pT2期患者兩者的5年局部復(fù)發(fā)率分別為11.4%、4.4%;在pT1期直腸癌患者中,兩者術(shù)后生存率分別為96.8%和98.2%,在pT2期直腸癌中,兩者術(shù)后生存率分別為65.4%和93.9%。美國的一項(xiàng)回顧性研究[10]發(fā)現(xiàn),TEM術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率達(dá)到了28%。在本研究中,單純TEM的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到了34.78%,生存率為84.79%,中位DFS為44.5個(gè)月,與國外研究相比,本研究的生存率相似,但是復(fù)發(fā)率偏高,造成了DFS的縮短。

    針對(duì)TEM術(shù)后高復(fù)發(fā)率的問題,STORNES等[4]曾報(bào)道pT1期高?;騪T2期的直腸癌患者在TEM后具有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣殘留腫瘤細(xì)胞以及直腸系膜殘留腫瘤細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn),BRODSKY等[11]研究報(bào)道,pT1期直腸癌隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為5%~10%,pT2期直腸癌的隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為20%~35%。在本研究,部分TEM后診斷為pT1期高危及pT2期的直腸癌患者有著高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),但由于患者的個(gè)人原因拒絕行補(bǔ)救的根治性手術(shù),從而使復(fù)發(fā)率升高。TEM術(shù)后證實(shí)腫瘤分期較晚或分化程度較低也使TEM術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率升高,由于TEM自身的手術(shù)方式、特點(diǎn)決定了無法進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,因此術(shù)前明確腫瘤分期與分化程度對(duì)于手術(shù)方式的選擇尤為關(guān)鍵,另外,適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍,減少手術(shù)切緣陽性的發(fā)生率,可以進(jìn)一步控制腫瘤復(fù)發(fā)率。

    對(duì)于TEM術(shù)后高復(fù)發(fā)率的后續(xù)治療,多項(xiàng)研究[5-6]開展了TEM術(shù)后直腸癌患者追加CCRT治療,并證實(shí)可以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。日本的一項(xiàng)研究[12]報(bào)道,在50例臨床分級(jí)為T1N0M0直腸癌患者TEM術(shù)后追加CCRT治療后,僅有1例出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā),局部復(fù)發(fā)率為2%。美國的一項(xiàng)回顧性研究[10]發(fā)現(xiàn),TEM術(shù)后追加同步放療可以將pT1期高危及pT2期直腸癌患者局部復(fù)發(fā)率控制在10%。牛津大學(xué)醫(yī)院JONES等[5]報(bào)道,統(tǒng)計(jì)TEM術(shù)后的直腸癌患者追加CCRT后的患者的5年DFS,證實(shí)TEM追加CCRT可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。韓國學(xué)者JEONG等[6]統(tǒng)計(jì)了直腸癌局部切除術(shù)后病理分期證實(shí)為pT1期高危和pT2期的患者術(shù)后追加CCRT后的5年局部無復(fù)發(fā)生存期(LRFS)和DFS,證實(shí)術(shù)后追加CCRT可以替代根治性手術(shù)。LI等[13]通過長期監(jiān)測(cè),報(bào)告了早期直腸癌患者在TEM術(shù)后追加CCRT可以達(dá)到與根治性手術(shù)相似的生存結(jié)果和更好的腸道功能?;熗瑫r(shí)也是放療的增敏劑,可以提高放療的療效,同時(shí)降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生率[14]。以上的研究表明,TEM術(shù)后追加CCRT治療直腸癌可以使腫瘤復(fù)發(fā)率保持在較低的水平,并延長患者的DFS和局部無復(fù)發(fā)生存期。而國內(nèi)目前關(guān)于TEM和TEM術(shù)后追加CCRT治療直腸癌的復(fù)發(fā)情況報(bào)道尚少,本研究納入的23例TEM術(shù)后追加CCRT的患者中,僅1例出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為4.34%,生存率為100%,中位DFS為93個(gè)月,與單純TEM的患者相比,復(fù)發(fā)率和DFS得到了明顯的改善。本研究TEM術(shù)后追加CCRT的患者生存率為100%,中位OS為96個(gè)月,提示TEM術(shù)后追加CCRT治療與單純TEM相比,可以延長患者的DFS和OS,改善患者的臨床療效。本研究還存在一定的不足。首先,轉(zhuǎn)診外院放化療、影像學(xué)診斷水平的差異,造成了部分患者術(shù)后CCRT的療效和復(fù)查準(zhǔn)確度的不一致;另外,本研究的整體樣本量較少,組間病例數(shù)量分布不一,TEM術(shù)后追加CCRT治療方案仍在不斷探索,期待有更高級(jí)別證據(jù)的研究,以得出更為可靠的結(jié)論。

    綜上,對(duì)于TEM術(shù)后病理分期pT1期高危和pT2期的直腸癌患者,術(shù)后追加CCRT治療可降低復(fù)發(fā)率,延長DFS和OS。對(duì)于病理分期為pT1期高危及pT2期直腸癌患者來說,TEM術(shù)后追加CCRT有望成為一種安全可行的替代選擇,但仍需大樣本的前瞻性試驗(yàn)來評(píng)估。在這個(gè)精準(zhǔn)治療的時(shí)代,選擇最適合的微創(chuàng)治療方式,使患者最大獲益仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。

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    10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.015

    R735.3

    A

    1002-266X(2022)33-0061-03

    濟(jì)南市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(201602177)。

    陳景波(E-mail: qychenjingbo@163.com)

    (2022-08-01)

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