不同壓力控制通氣模式經(jīng)面罩給氧的全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)/疝修補(bǔ)術(shù)非肥胖患者胃進(jìn)氣量觀察

鄢文佳，許莉，畢敬濤，王庚

·臨床研究·

不同壓力控制通氣模式經(jīng)面罩給氧的全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)/疝修補(bǔ)術(shù)非肥胖患者胃進(jìn)氣量觀察

鄢文佳1，許莉1，畢敬濤2，王庚1

1 北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035；2 北京積水潭醫(yī)院普外科

對比觀察采用不同壓力控制通氣模式經(jīng)面罩給氧的全麻誘導(dǎo)期間使用肌松劑腹腔鏡膽囊切除術(shù)/疝修補(bǔ)術(shù)非肥胖患者的胃進(jìn)氣量。擇期行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)或疝修補(bǔ)術(shù)的非肥胖患者75例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為P10組、P12組、P15組，每組25例。全麻誘導(dǎo)后置入口咽通氣道并用雙手托下頜法扣面罩，采用壓力控制通氣模式行面罩通氣2 min，P10組、P12組、P15組通氣壓力分別預(yù)設(shè)為10、12和15 cmH2O。采用超聲測量面罩通氣前、氣管插管后胃竇部橫截面積（CSA）和在腹腔鏡直視下進(jìn)行胃脹氣評分兩種方法評估患者胃進(jìn)氣量。觀察并記錄各組患者面罩通氣30 s、60 s、90 s、120 s時的潮氣量，觀察并記錄面罩通氣120 s時的血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。P10組患者面罩通氣前和氣管插管后胃竇部CSA相比，>0.05。P12組、P15組患者面罩通氣前和氣管插管后胃竇部CSA相比，均<0.05。P15組患者胃脹氣評分顯著高于P10組（<0.05）。P10組在面罩通氣60 s～120 s時，潮氣量>6 mL/kg且<10 mL/kg；P12組在面罩通氣120 s內(nèi)，潮氣量均>6 mL/kg且<10 mL/kg；P15組在面罩通氣120 s內(nèi)，潮氣量均>10 mL/kg。三組患者面罩通氣30 s、60 s、90 s、120 s時的潮氣量均隨著通氣壓力的增高而明顯升高（均<0.05）；三組患者面罩通氣120 s時的PETCO2隨著通氣壓力的增高而明顯降低（均<0.05）。對于全麻誘導(dǎo)期間使用肌松劑的非肥胖腹腔鏡膽囊切除術(shù)/疝修補(bǔ)術(shù)患者，采用不同壓力控制通氣模式經(jīng)面罩給氧的通氣壓力預(yù)設(shè)為10 cmH2O可減少胃進(jìn)氣量，同時提供適宜的肺通氣。

胃進(jìn)氣量；機(jī)械通氣；壓力控制通氣模式；全身麻醉；肌松劑；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

面罩通氣是全麻誘導(dǎo)期間氣管插管前輔助患者通氣的常規(guī)操作。面罩通氣時若通氣壓力超過食管下段括約肌張力，部分氣體會進(jìn)入胃內(nèi)使胃內(nèi)壓增高，從而增加患者胃內(nèi)容物反流誤吸和惡心嘔吐的風(fēng)險，同時影響腹腔鏡手術(shù)視野、降低手術(shù)操作的安全性。胃內(nèi)容物反流誤吸是嚴(yán)重的圍術(shù)期并發(fā)癥，也是麻醉相關(guān)死亡事件中常見原因之一［1-2］。相反，若面罩通氣壓力過低，則可導(dǎo)致患者肺不張、低血氧飽和度等。BOUVET等［3］研究發(fā)現(xiàn)，非肥胖的成人患者面罩通氣壓力為15 cmH2O時，既可保證充足的肺通氣又可最大限度地減少胃進(jìn)氣。但是，ZHANG等［4］針對全麻誘導(dǎo)期間未接受肌松劑的非肥胖患者的研究表明，面罩通氣時10 cmH2O的通氣壓力較15 cmH2O更適宜。肌松劑可降低食管下段括約肌張力。有研究［5］表明，肌松劑羅庫溴銨可促進(jìn)全麻患者在15 cmH2O壓力下行面罩通氣所致的胃內(nèi)進(jìn)氣。針對全麻誘導(dǎo)期間接受肌松劑的非肥胖患者，面罩通氣時既能提供適當(dāng)肺通氣又可減少胃進(jìn)氣的最佳通氣壓力目前尚無定論。研究［6］顯示，超聲檢查可判斷胃內(nèi)容物的性質(zhì)與量以及評估患者誤吸風(fēng)險。本研究通過超聲測量胃竇部橫截面積（cross-sectional area， CSA）的變化并在腹腔鏡直視下進(jìn)行胃脹氣評分聯(lián)合評估胃進(jìn)氣量，對比觀察采用不同壓力控制通氣模式經(jīng)面罩給氧的全麻誘導(dǎo)期間使用肌松劑腹腔鏡膽囊切除術(shù)/疝修補(bǔ)術(shù)非肥胖患者的胃進(jìn)氣量，探尋最佳通氣壓力，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2021年2月—2022年2月在北京積水潭醫(yī)院擇期行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)或疝修補(bǔ)術(shù)的非肥胖患者75例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲，②ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，③BMI<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠患者，②術(shù)前放置胃管，③合并呼吸系統(tǒng)、口咽部或面部疾病，④預(yù)估面罩通氣困難（存在一下兩個以上因素：BMI>26 kg/m2、年齡>55歲、留長須、無牙、打鼾）［4］。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為P10組、P12組、P15組，每組25例。3組于全麻誘導(dǎo)期間通氣壓力分別預(yù)設(shè)為10、12和15 cmH2O。P10組男12例、女13例，年齡（46.1 ± 14.0）歲，BMI（23.3 ± 2.0）kg/m2，ASA分級Ⅰ級13例、Ⅱ級12例；P12組男13例、女12例，年齡（46.8 ± 13.1）歲，BMI（22.6 ± 2.3）kg/m2，ASA分級Ⅰ級14例、Ⅱ級11例；P15組男14例、女11例，年齡（47.8 ± 11.7）歲，BMI（23.4 ± 1.4）kg/m2，ASA分級Ⅰ級12例、Ⅱ級13例；三組患者基本資料具有可比性（均>0.05）。本研究已獲北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：積倫科審字第202011-05號），患者或家屬均簽署知情同意書，并于中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR2000040988）。

1.2麻醉及壓力控制通氣模式方法所有患者無術(shù)前用藥，患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）?；颊哐雠P位，氧流量4 L/min半開放面罩吸氧，測量患者仰臥位時胃竇部CSA。待胃竇部CSA測量完畢后，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，待患者睫毛反射消失后為患者放置口咽通氣道，采用雙手托下頜法進(jìn)行面罩通氣。所有患者面罩通氣時麻醉機(jī)的參數(shù)設(shè)置：選擇壓力控制通氣模式，根據(jù)所在組別設(shè)置相應(yīng)吸氣峰壓，呼吸頻率15次/分，吸呼比1：2，氧流量4 L/min。面罩通氣2 min后進(jìn)行氣管插管。

1.3三組患者胃進(jìn)氣量評估采用超聲測量胃竇部CSA和由同一手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡直視下進(jìn)行胃脹氣評分兩種方法評估患者胃進(jìn)氣量。①測算面罩通氣前和氣管插管后的胃竇部CSA，胃竇部CSA測量方法：超聲探頭置于劍突下稍偏右的位置，進(jìn)行矢狀面掃查，獲得胃竇短軸標(biāo)準(zhǔn)切面，可見肝左葉、腹主動脈和卵圓形似“牛眼”的胃竇圖像。在胃竇的收縮間期分別測量胃竇上下徑（D1）及前后徑（D2），并利用公式（CSA=π×D1×D2÷4）計算胃竇部CSA。②建立腹腔鏡氣腹后，在腹腔鏡直視下進(jìn)行胃脹氣評分（0～10分）。0～2分：胃內(nèi)無張力，胃小彎未進(jìn)入膽囊區(qū)域；3～5分：胃內(nèi)張力較低，胃小彎部分進(jìn)入膽囊區(qū)域；6～8分：胃內(nèi)張力較高，胃小彎覆蓋膽囊區(qū)域，腹腔鏡器械可暴露手術(shù)視野；9～10分：胃內(nèi)張力高，胃小彎完全覆蓋膽囊區(qū)域，很難暴露手術(shù)視野［7］。

1.4三組患者潮氣量、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）觀察觀察并記錄各組患者面罩通氣30 s、60 s、90 s、120 s時的潮氣量，觀察并記錄面罩通氣120 s時的SpO2、PETCO2。面罩通氣時潮氣量>6 mL/kg且<10 mL/kg被認(rèn)為是適宜的面罩通氣壓力。

2 結(jié)果

2.1三組患者胃竇部CSA及胃脹氣評分比較P10組患者面罩通氣前和氣管插管后胃竇部CSA分別為375.4（345.3，462.0）mm2、438.8（332.3，463.9）mm2，兩者相比，>0.05。P12組患者面罩通氣前和氣管插管后胃竇部CSA分別為383.9（352.7，427.2）mm2、468.9（360.1，492.9）mm2，兩者相比，<0.05。P15組患者面罩通氣前和氣管插管后胃竇部CSA分別為380.2（326.2，425.5）mm2、483.0（366.2，532.4）mm2，兩者相比，<0.05。

P10組、P12組、P15組患者胃脹氣評分分別為（2.2 ± 1.4）分、（3.2 ± 2.1）分、（3.8 ± 2.5）分，其中P15組患者胃脹氣評分顯著高于P10組（<0.05）。

2.2三組患者潮氣量、SpO2、PETCO2比較P10組在面罩通氣60 s～120 s時，潮氣量>6 mL/kg且<10 mL/kg；P12組在面罩通氣120 s內(nèi)，潮氣量均>6 mL/kg且<10 mL/kg；P15組在面罩通氣120 s內(nèi)，潮氣量均>10 mL/kg。

三組患者潮氣量、SpO2、PETCO2比較見表1。由表1可知，三組患者面罩通氣30 s、60 s、90 s、120 s時的潮氣量均隨著通氣壓力的增高而明顯升高（均<0.05）；三組患者面罩通氣120 s時的PETCO2隨著通氣壓力的增高而明顯降低（均<0.05）；在面罩通氣120 s時，三組患者SpO2均在95%以上。

表1　三組患者潮氣量、SpO2、PETCO2比較（ ± s）

注：與P10組比較，a<0.05；與P12組比較，b<0.05。

3 討論

胃內(nèi)容物反流誤吸是麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率大概為1/2 000～1/3 000，與圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān)［8-9］。全麻誘導(dǎo)期間面罩正壓通氣所引起的胃進(jìn)氣、胃內(nèi)壓升高是導(dǎo)致患者胃內(nèi)容物反流誤吸的主要原因之一［10］。經(jīng)超聲掃查發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前嚴(yán)格禁食水的患者，部分患者在麻醉前仍有胃內(nèi)容物殘留［11-12］。不具有胃排空延遲及誤吸危險因素的患者也可發(fā)生胃內(nèi)容誤吸［13］。對于誤吸高風(fēng)險的患者，確定既能保證適當(dāng)肺通氣又能減少胃內(nèi)進(jìn)氣的面罩通氣壓力是麻醉管理的關(guān)鍵。肥胖患者易發(fā)生面罩通氣困難，其食管下段括約肌張力在全麻誘導(dǎo)期間較非肥胖患者更低，胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險更高［14］。已有針對肥胖患者全麻誘導(dǎo)期間適宜通氣方式的研究。為了減少混雜因素，本研究對象為非肥胖患者。

食管上段括約肌和食管下段括約肌在預(yù)防胃內(nèi)容物反流誤吸中發(fā)揮重要作用。面罩通氣時當(dāng)氣道峰壓超過食管下段括約肌張力時，部分氣體可進(jìn)入胃內(nèi)。一項志愿者研究［15］表明，清醒狀態(tài)下食管下段括約肌張力約為16 cmH2O。全身麻醉誘導(dǎo)過程中使用肌肉松弛劑可增加患者肺順應(yīng)性，同時降低食管上段和下段括約肌張力［5］。在臨床常用的三種面罩通氣模式中，與手控通氣和容量控制通氣相比，壓力控制通氣在達(dá)到相同潮氣量時提供的吸氣峰壓更低，降低了胃內(nèi)進(jìn)氣的發(fā)生率［16］。多項研究［3，17-18］表明，當(dāng)面罩通氣壓力不超過15 cmH2O時，其既可以提供足夠的肺通氣，又可以最大限度地減少胃進(jìn)氣。其中有研究設(shè)計在全麻誘導(dǎo)期間不使用肌松劑并且在面罩通氣時采用超聲實時監(jiān)測胃竇的變化。超聲實時監(jiān)測有助于研究者在面罩通氣期間全程監(jiān)測是否有氣體進(jìn)入胃內(nèi)，其較傳統(tǒng)的腹部聽診法靈敏性更高［3］。當(dāng)超聲掃查胃竇部時，需將超聲探頭放置在胃竇的體表區(qū)域并向其施加一定的壓力以獲得滿意的超聲圖像。這樣操作會增加腹內(nèi)壓，從而影響胸廓的順應(yīng)性以及在一定程度上減少氣體進(jìn)入胃內(nèi)。為了更貼合大多數(shù)臨床麻醉的實際情況，本研究在全麻誘導(dǎo)過程中使用肌松劑同時在面罩通氣期間未應(yīng)用超聲實時監(jiān)測胃竇。雙手托下頜扣面罩的方法可以使面罩更貼合患者面部，增加密閉性、減少面罩通氣時漏氣，但同時也可能增加胃進(jìn)氣。為了減少上呼吸道梗阻的發(fā)生，本研究在患者意識消失后置入口咽通氣道，保證患者上呼吸道通暢。有研究發(fā)現(xiàn)，對于全麻誘導(dǎo)期間未使用肌松劑的非肥胖患者，10 cmH2O的通氣壓力即可提供適宜通氣，同時減少胃進(jìn)氣［4］。本研究中，P10組患者在面罩通氣的前30 s表現(xiàn)為通氣不足。隨著通氣時間延長，肌松劑起效，潮氣量逐漸增加，P10組患者在面罩通氣60 s后獲得適宜通氣。P15組患者在面罩通氣的過程中表現(xiàn)為通氣過度。P12和P15兩組患者面罩通氣后胃竇部CSA較面罩通氣前明顯增加。

由于胃竇的擴(kuò)張程度有限，在一定的較小容量范圍內(nèi)（300 mL），胃竇部CSA與胃容量變化近似正線性相關(guān)。當(dāng)胃容量超過300 mL時，過多的胃內(nèi)容物被胃近端所容納［19］。同時隨著胃進(jìn)行性蠕動，氣體可在胃內(nèi)游走。因此，胃竇部超聲無法測量胃內(nèi)的實際氣體總量。本研究采用超聲測量胃竇部CSA和由同一手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡直視下進(jìn)行胃脹氣評分兩種方法評估胃內(nèi)氣體量。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，P15組患者的胃脹氣評分較P10組明顯增高，三組患者胃脹氣評分均值均<4分，表明其胃脹氣程度對術(shù)野暴露及手術(shù)安全性影響尚可接受。

本研究的局限在于：①研究對象為非肥胖成年人，研究結(jié)果不適用于其他目標(biāo)人群，如兒童、肥胖者、預(yù)計面罩通氣困難者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者等；②考慮到患者全麻后體位變動不便，本研究未測定右側(cè)臥位時胃竇CSA的變化；③本研究為單中心研究且樣本量相對較小，需要多中心大樣本的進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于全麻誘導(dǎo)期間使用肌松劑的非肥胖腹腔鏡膽囊切除術(shù)/疝修補(bǔ)術(shù)患者，通氣壓力預(yù)設(shè)為10 cmH2O可減少胃進(jìn)氣量，同時提供適宜的肺通氣。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.011

R614.2

A

1002-266X（2022）33-0047-04

許莉（E-mail： xuli.cc@gmail.com）

（2022-07-08）