瘡瘍外科“偎膿長(zhǎng)肉”的理論源流與臨床應(yīng)用

周 彤，王 寧，王雪皖，鄧?yán)蚓?，楊光耀，?剛，鞠 上

“偎膿長(zhǎng)肉”是中醫(yī)瘡瘍外科的特色治療理念之一，臨床中廣泛應(yīng)用于壓瘡、慢性骨髓炎、糖尿病足等慢性難愈合創(chuàng)面，且臨床效果顯著[1]。然而中醫(yī)古籍中關(guān)于“偎膿長(zhǎng)肉”的記載較為散在，且在傳承過(guò)程中出現(xiàn)了“偎膿長(zhǎng)肉”“煨膿長(zhǎng)肉”“猥膿長(zhǎng)肉”不同的文字表述，導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)家常常將其混用，為探索及應(yīng)用該理論帶來(lái)了困擾。因此本文采用文獻(xiàn)研究的方法，通過(guò)梳理“偎膿長(zhǎng)肉”的歷史源流，闡明其理論內(nèi)涵并指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 “偎膿長(zhǎng)肉”的理論源流與釋義

在“偎膿長(zhǎng)肉”理論中，“偎膿”為理論與治療方法，“長(zhǎng)肉”為目的與治療效果，故對(duì)“偎膿”的理論源流與概念含義逐一進(jìn)行討論闡釋。

1.1 “偎膿”中“偎”的發(fā)展源流與含義 “偎膿長(zhǎng)肉”理論最早且僅見(jiàn)于明代申斗恒的《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》:“在凡瘡毒已平，膿水來(lái)少，開(kāi)爛已定，或稍有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無(wú)其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長(zhǎng)肉，風(fēng)邪不能侵?！盵2]根據(jù)其中記載，外用膏藥貼近創(chuàng)面可以遮護(hù)赤肉、抵擋風(fēng)冷，進(jìn)而“偎膿”以長(zhǎng)肉?！犊滴踝值洹分袑?duì)“偎”字的釋義為“昵近也”[3]，故“偎”字可理解為挨傍、貼近。因此“偎”膿長(zhǎng)肉主要指在創(chuàng)面外用膏藥進(jìn)行貼敷，覆蓋創(chuàng)面以防止外邪侵襲，進(jìn)而保護(hù)創(chuàng)面的膿液使肉芽生長(zhǎng)。

及至清代，中醫(yī)古籍中出現(xiàn)了“煨膿”“猥膿”的表述記載?！办小蹦撻L(zhǎng)肉均見(jiàn)于清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，主要表述為“膿熟開(kāi)之，外貼琥珀膏煨膿生肌治之……”“既潰宜八珍湯……因證用之。外用五色靈藥撒之，化腐煨膿?！盵4]分別用于治療手部蛇頭疔及便毒。其中所載琥珀膏由定粉(鉛粉)、血余、輕粉等組成，五色靈藥由黑鉛、白礬、水銀等組成，二者均具有解毒化腐、活血化瘀的功效。

《說(shuō)文解字》中對(duì)“煨”字釋義為：“盆中火也”[5]，后經(jīng)延伸，“煨”主要包含兩種含義：一是微火慢煮；二是在帶火的灰燼里烤熟[6]。故“煨”膿長(zhǎng)肉可理解為在膿熟已潰而腐肉未脫的階段，外用具有活血祛瘀化腐功效的中藥膏劑或散劑，化腐成膿，通過(guò)調(diào)暢創(chuàng)面局部的氣血，使膿液載邪外出，最終達(dá)到長(zhǎng)肉生肌的效果。

“猥膿長(zhǎng)肉”僅見(jiàn)于清代汪啟賢《濟(jì)世全書(shū)》：“萬(wàn)應(yīng)緊金膏：治一切無(wú)名腫毒、疔疽發(fā)背、瘡癤濕毒、臁瘡，始覺(jué)時(shí)便貼患處即消，已成亦能猥膿長(zhǎng)肉止痛，其效不可盡述。”[7]根據(jù)原文判斷，此處“猥”作動(dòng)詞意，《康熙字典》中對(duì)“猥”釋義為：“猥，積也?！庇帧扳?，多而疾來(lái)之意”[3]。故此處“猥”膿長(zhǎng)肉可以理解為外用藥膏以快速積聚膿液，促進(jìn)創(chuàng)面濕潤(rùn)，進(jìn)而達(dá)到長(zhǎng)肉、止痛的效果。

綜上所述，歷代中醫(yī)古籍中出現(xiàn)的“偎膿”“煨膿”“猥膿”三種文字表述，分別凝聚了各個(gè)醫(yī)家對(duì)該理論的不同見(jiàn)解：“偎膿”側(cè)重于對(duì)創(chuàng)面膿液的保護(hù)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“濕潤(rùn)療法”[8]理論內(nèi)涵較為相似；而“煨膿”則蘊(yùn)含了脫腐成膿長(zhǎng)肉的理念，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“自溶性清創(chuàng)”[9]相近；“猥膿”則強(qiáng)調(diào)了膿液的多少，已經(jīng)包含了對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行濕度掌控的治療思想。而三種表述異中有同，均蘊(yùn)含了我國(guó)古代瘡瘍外科通過(guò)施治于膿液而生肌長(zhǎng)肉的治療思想。因此，為了便于表述及后續(xù)探討，筆者認(rèn)為應(yīng)尊重原著及歷史源流，采用最早出現(xiàn)的“偎膿長(zhǎng)肉”作為該理論的文字表述，并進(jìn)一步闡明其理論內(nèi)涵。

1.2 “偎膿”中“膿”的釋義

1.2.1 瘡瘍外科之“膿” 《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》中“膿”的釋義為：“某些炎癥病變所形成的黃綠色汁液，含大量白細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白質(zhì)、脂肪以及組織分解的產(chǎn)物?！盵10]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中這樣的“膿”往往與局部的感染、炎癥等相關(guān)，是阻礙疾病向愈的不利因素，而中醫(yī)古籍中對(duì)“膿”的闡釋則更加豐富。

瘡瘍外科所述之“膿”在《靈樞·癰疽》中已有記載：“寒氣化為熱，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋……”[11]，可知“膿”是由機(jī)體局部邪滯熱盛以致肉腐而形成，此處的“膿”被作為病理產(chǎn)物來(lái)進(jìn)行描述，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“膿”最為接近。在“膿”形成后，伴隨著疾病發(fā)展的不同階段、不同轉(zhuǎn)歸，“膿”也開(kāi)始出現(xiàn)不同的性質(zhì)表現(xiàn)。如清代祁坤在《外科大成·論膿血》中所述：“先出稠白膿，次流桃花膿，再次流淡紅水，方為膿盡生肌之兆。”[12]即記錄了瘡瘍發(fā)展過(guò)程中不同階段“膿”的形、色、質(zhì)表現(xiàn)。又如《外科正宗》所載：“潰后膿黃稠，新肉易生；膿液清稀，腐肉雖脫，新肉不生”[13]，及《外科證治全生集》所云：“膿色故厚者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也”[14]，則均表明瘡瘍后期膿液的色質(zhì)預(yù)示著疾病的不同轉(zhuǎn)歸。

綜合以上記述，可見(jiàn)“膿”不僅可以用來(lái)判斷瘡瘍的轉(zhuǎn)歸，更在不同治療階段起著不同的作用。因此辨明“偎膿長(zhǎng)肉”理論中的“膿”為何種含義，對(duì)闡釋理論內(nèi)涵及指導(dǎo)臨床應(yīng)用都具有重要意義。

1.2.2 “偎膿長(zhǎng)肉”之“膿” “偎膿長(zhǎng)肉”理論所論之“膿”可以根據(jù)來(lái)源分為以下三類。首先在腐肉未脫之時(shí)，應(yīng)用祛腐化瘀類藥物以化腐成膿，如《瘍科綱要·外瘍總論》所記載：“水亦盡，潰口又見(jiàn)稠膿，則腫勢(shì)全消，內(nèi)孔已滿，新肌已充，而全功就緒矣”[15]，此時(shí)的“膿”由腐肉化生，具有脫腐消腫、斂瘡生肌的作用。

到了瘡瘍后期，創(chuàng)面久潰難愈往往與氣血盈虧關(guān)系緊密，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》所載：“膿少清稀口不斂，大補(bǔ)氣血調(diào)衛(wèi)榮。”[4]即闡述了膿液分泌不足導(dǎo)致創(chuàng)面久不愈合，需要從補(bǔ)足氣血來(lái)論治。此時(shí)的“膿”由氣血所化生，具有生肌長(zhǎng)肉的作用，且往往與所用藥物的溫煦作用有關(guān)，正如王維德在《外科全生集》中所述：“熱毒之化必由膿，膿之來(lái)必由氣血，氣血之化必由溫也”[16]?，F(xiàn)代學(xué)者研究認(rèn)為，這種具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用的“膿”是在創(chuàng)面生長(zhǎng)后期，創(chuàng)面內(nèi)部出現(xiàn)的少量、黏稠、富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的溫性液態(tài)物質(zhì)，是有利于創(chuàng)面愈合的新生產(chǎn)物[16]。

在脫腐成膿、氣血生膿的過(guò)程中，還蘊(yùn)含著第三種“膿”的來(lái)源，即藥瘡交互成膿。通過(guò)外用藥物作用于創(chuàng)面，可以促使腐肉、氣血成膿，進(jìn)而促進(jìn)藥物與創(chuàng)面的接觸與融合，在此過(guò)程中，藥物與創(chuàng)面的交互作用也使得創(chuàng)面微環(huán)境產(chǎn)生了一系列變化，產(chǎn)生了具有抗炎、促愈效果的“膿”[17]。

綜上所述，“偎膿長(zhǎng)肉”之“膿”具有脫腐化生、氣血所生、藥瘡交互三種不同的來(lái)源含義，可見(jiàn)該理論在瘡瘍發(fā)展的不同階段具有不同的應(yīng)用思路。

2 “偎膿長(zhǎng)肉”理論的臨床應(yīng)用

2.1 “偎膿長(zhǎng)肉”的應(yīng)用時(shí)機(jī) 明代汪機(jī)在《外科理例》中提出：“若膿血未盡，便用生肌，務(wù)其早愈，則毒氣未盡，必再發(fā)。”[18]《外科大成》中也指出：“腐不盡，不可以言生肌；驟用生肌，反增潰爛”[14]，二者均表明如果在腐肉未盡時(shí)即應(yīng)用補(bǔ)益氣血法來(lái)生肌長(zhǎng)肉，可能導(dǎo)致局部殘留的未盡之邪受到滋長(zhǎng)，再次發(fā)病，以致創(chuàng)面遷延難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究將創(chuàng)面愈合過(guò)程分為炎癥反應(yīng)期、增殖修復(fù)期及重塑期[19]，中醫(yī)外科學(xué)所述瘡瘍“膿血未盡”“腐不盡”的這一階段即與創(chuàng)面炎癥反應(yīng)期類似。這一時(shí)期，大量炎癥細(xì)胞及炎癥因子聚集于局部創(chuàng)面，壞死組織溶解產(chǎn)生的組織細(xì)胞碎片以及傷口滲出液等成為這一時(shí)期創(chuàng)面膿液的主要成分[20]，如果此時(shí)著眼于局部創(chuàng)面組織的增殖與重塑，則可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)難以消退。有研究表明，炎癥反應(yīng)期的延長(zhǎng)是造成創(chuàng)面延遲愈合的重要原因[21]?，F(xiàn)代著名中西醫(yī)結(jié)合瘡瘍學(xué)家李競(jìng)教授也提出：“腐去肌生”是一切皮膚潰瘍愈合的重要規(guī)律[22]。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)創(chuàng)面所處不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)摹百四撻L(zhǎng)肉”應(yīng)用時(shí)機(jī)。

“偎膿長(zhǎng)肉”的應(yīng)用時(shí)機(jī)需要根據(jù)創(chuàng)面“膿”的情況進(jìn)行辨證施用：若膿水淋漓、清稀臭穢，伴腐肉不脫者，此時(shí)不宜應(yīng)用益氣補(bǔ)血法，而需施用脫腐成膿之品，使所“偎”之膿既由腐肉所化，又由脫腐藥物與創(chuàng)面交互所生，這樣的“膿”具有稀釋毒素、促進(jìn)白細(xì)胞吞噬致病菌的作用，還能對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行濕潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)肉芽與上皮組織的生長(zhǎng)[23]；待膿液減少、質(zhì)地變稠，腐肉漸脫后，方可考慮應(yīng)用溫補(bǔ)氣血來(lái)“偎膿長(zhǎng)肉”，這一階段的“膿”多為色澤鮮明、黃白質(zhì)稠、略帶腥味的膿液，現(xiàn)代研究表明，這種“膿”含有多種生長(zhǎng)因子及微量元素，能夠刺激內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及新生血管形成[1]，同時(shí)富含免疫活性細(xì)胞及因子，能夠有效調(diào)節(jié)局部創(chuàng)面的組織細(xì)胞功能[24]，為創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)提供必要的條件。

2.2 “偎膿長(zhǎng)肉”的常用方藥 目前“偎膿長(zhǎng)肉”的常用外治方既包括中醫(yī)古籍中所載經(jīng)方，也囊括了現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合古方及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)所得的自擬方，如太乙膏、生肌玉紅膏、回陽(yáng)生肌膏、煨膿長(zhǎng)肉膏、陽(yáng)和解凝膏、正陽(yáng)膏等。根據(jù)適用階段的不同，上述膏方中常用的中草藥可分為兩類：一是活血化瘀脫腐類，如三七、地龍、乳香、沒(méi)藥、琥珀、血竭、輕粉等；二是益氣養(yǎng)血生肌類，如黃芪、肉桂、人參、白蘞、海螵蛸、血余、珍珠母等。陳實(shí)功曾在《外科正宗》中提出：“諸瘡皆因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，以致難腐難斂，當(dāng)用溫暖散滯行瘀，拔毒活血之藥為妥?！盵16]因此在臨床應(yīng)用“偎膿長(zhǎng)肉”法時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇不同的藥物組合，但總以活血溫通、化瘀生肌為主要治療原則。

現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，外用中藥可以起到營(yíng)養(yǎng)、酸化及保護(hù)創(chuàng)面，以及調(diào)節(jié)免疫、止痛、殺菌抑菌等作用[25]。其中祛腐類中藥可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞溶酶體的活性，并提高創(chuàng)面免疫細(xì)胞活性細(xì)胞的氧代謝，同時(shí)通過(guò)改善創(chuàng)面微循環(huán)、調(diào)節(jié)創(chuàng)面pH值，多靶點(diǎn)共同作用從而達(dá)到祛腐的治療效果[26]；生肌類中藥則通過(guò)影響創(chuàng)面局部細(xì)胞及細(xì)胞生長(zhǎng)因子間的網(wǎng)狀交互調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)創(chuàng)面的微量元素含量及膠原表達(dá)比例，加強(qiáng)氧化代謝功能，并保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，從而促進(jìn)創(chuàng)面長(zhǎng)肉生肌[27]。

3 小結(jié)

綜上所述，“偎膿長(zhǎng)肉”理論在歷史發(fā)展中有著豐富的內(nèi)涵，不僅闡明了膿液能夠保護(hù)創(chuàng)面促進(jìn)長(zhǎng)肉，還涵蓋了脫腐成膿、祛腐生肌這一階段的內(nèi)容，對(duì)創(chuàng)面外用中藥有著獨(dú)到的見(jiàn)解。相較于西醫(yī)學(xué)“濕潤(rùn)療法”以外用敷料保持創(chuàng)面濕潤(rùn)為主要內(nèi)容，“偎膿長(zhǎng)肉”理論更揭示了外用中藥斂瘡生肌過(guò)程中的“藥瘡交互作用”[23]，是一個(gè)整體的、主動(dòng)的修復(fù)過(guò)程。這既是“偎膿長(zhǎng)肉”理論的優(yōu)勢(shì)，也是其亟待進(jìn)一步研究與發(fā)展的內(nèi)容，如“偎膿長(zhǎng)肉”的作用機(jī)制、外用中藥的劑型材料、遣方用藥的標(biāo)準(zhǔn)等，從而使該理論更好地在臨床進(jìn)行推廣并指導(dǎo)臨床應(yīng)用。