中西醫(yī)結合治療糖尿病足的研究進展

張榮榮，王 剛，李夢虎

糖尿病足（diabetic foot，DF）是一種合并神經病變和血管病變而出現(xiàn)的局部感染、破潰和壞疽的疾病。據統(tǒng)計，全世界每年大約有910萬～2 610萬糖尿病患者發(fā)生足潰瘍[1]。由于DF病因病機復雜，治療難度大、周期長，具有高致殘率和死亡率等特點，故給患者造成嚴重的身心損害并帶來巨大的經濟負擔[2]。

1 中醫(yī)對糖尿病足的認識

DF屬中醫(yī)“脫疽”范疇，最早見于《靈樞·癰疽》篇所載：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！睗h代華佗的《神醫(yī)秘傳》最早記載了內服四妙勇安散治療脫疽的方法?！吨T病源候論》最早提出本病與消渴病的密切關系。此外，諸多古籍也都記載了關于脫疽的治療方法，如《外臺秘要》記載，“消渴病……多發(fā)癰疽。發(fā)于足傍者，名曰厲疽，其狀不大，初從小指發(fā)，急療之。去其黑者，不消輒益，不療百日死?！碧拼鷮O思邈的《千金翼方》對癰疽提出了“毒論肉則割，毒在骨則切”的手術原則。徐大椿在《徐靈胎醫(yī)書》中說：“外科之法，最重外治”點明中醫(yī)外治法的重要地位。說明我國古代對脫疽已有了較為系統(tǒng)和深刻的認識，也體現(xiàn)出中醫(yī)對DF的治療發(fā)揮著舉足輕重的作用。

1.1 中醫(yī)內治法

1.1.1 中醫(yī)病機及辨證分型 最新版本的《糖尿病足病中醫(yī)病證結合診療指南》[3]將DF未潰期分為3型，1）氣虛血瘀型：治以益氣活血，通絡止痛，方用補陽還五湯加減。2）血虛寒凝型：治以溫陽散寒，補血通滯，方用當歸四逆湯加減。3）濕熱毒盛型：治以清熱利濕，活血解毒，方用五味消毒飲加減?？梢钥闯觯珼F未潰期病機以“虛、瘀、寒、毒”為甚。在未潰期，虛為標，氣虛無以運行氣血，無力使氣血循行周身，以致局部血虛。日久成瘀，夾生濕熱之邪氣，以致毒盛。將DF已潰期分為5型，1）濕熱阻滯型：治以清熱解毒，活血止痛，方用四妙勇安湯合黃連解毒湯加減。2）熱毒傷陰型：治以清熱解毒，養(yǎng)陰活血，方用顧步湯加減。3）陰虛血瘀型：治以滋陰活血，方用六味地黃丸合血府逐瘀湯加減。4）陽虛痰凝型：治以溫陽化痰，方用腎氣丸合陽和湯加減。5）氣血兩虛型：治以益氣補血，活血通絡，方用人參養(yǎng)榮湯加減?？梢钥闯觯珼F己潰期“濕熱、陰傷、瘀滯、氣血虧虛”為主。潰瘍已生，脈道中火極生熱，濕熱肆意，醞釀成毒，傷及陰液，氣血化生失常，以致無形之痰速生，血行不暢成瘀。因此，氣陰兩虛、脈絡閉阻是本病的常見證型。

1.1.2 中醫(yī)分期論治 依據DF患者不同時期邪正、氣血偏盛關系，運用“消、托、補”三法分期辨證論治。王炳南教授認為DF早期氣虛寒凝血瘀，治療當以消法為主，具體為溫通經脈、活血化瘀，以消寒凝、血瘀有形實邪，用藥多辛、性溫之品，方以黃芪桂枝五物湯合丹參通脈湯為主；DF早期失治誤治則正虛毒盛，治療當以托法為主，具體為補氣養(yǎng)血、托毒消腫，此時，正氣已虛，邪毒偏盛，用藥兼顧氣血之虛，與托毒外出[4]。選方以托里消毒散合四妙勇安湯加減；后期辨證為邪去正虛，邪氣已除，正氣未復尚虛。治療當以補法為主，具體為補氣養(yǎng)血、溫補脾腎，方以八珍湯合四妙勇安湯為主。

根據DF潰瘍進展急慢性狀態(tài)分期論治。奚九一[5]將本病分三期治療，1）急性發(fā)作期：局部漫腫灼熱，瘡面紅腫，或破潰筋腐不去，分泌穢臭，伴發(fā)熱者，以祛除邪氣為主，宜口服中藥三黃消炎沖劑或七花消炎沖劑。2）好轉緩解期：局部腫退，壞死肌健已脫凈，肉芽上皮生長，熱退者，宜口服中藥清脈健步沖劑。3）恢復期：創(chuàng)面、竇道愈合良好者，若氣血不足者需服益氣通脈片。

此外，結合臨床并根據“創(chuàng)面床準備”理論，將DF分為四期進行治療，黑期：創(chuàng)面覆蓋較多壞死組織或黑色焦痂，呈干性壞死或有小部分溶解，創(chuàng)面可有極少量肉芽組織存在，此期采用養(yǎng)陰清熱解毒法治療。黃期：創(chuàng)面大多數(shù)壞死組織已清除，局部存在組織缺損，基底部可見黃色腐肉，可有少量陳舊性肉芽組織，黯淡無光澤，此期采用清熱利濕法治療。紅期、粉期：組織水腫消退，創(chuàng)面基底部可見較多新鮮肉芽組織增生，色澤紅潤，有光澤，碰之出血或創(chuàng)面呈現(xiàn)粉紅色，新生肉芽組織基本填滿創(chuàng)面缺損，上皮在肉芽組織表面比較明顯的向創(chuàng)面中央爬行增生，此期均采用益氣活血，托里生肌法治療。

1.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法是指在中醫(yī)特色理論指導下運用藥物進行治療，或指一切施于體外或從體外進行的療法，包括中藥外治療法和外治手術療法。

中藥外治療法有以下幾種：1）外敷法：常用膏藥外敷或中藥紗布濕敷于患處以達到清熱解毒、祛腐生肌的作用。一項臨床研究將含有透骨草、伸筋草、大黃、黃柏、丹參、桂枝、當歸、紅花、黃芪、冰片的中藥紗布充分濕敷DF患處，明顯促進了DF創(chuàng)面的愈合[6]。2）熏洗法與溻漬法：即應用中藥煎湯浸泡熏洗足部或局部泡洗。對DF未潰者，臨床常用桂枝、紅花、透骨草、雞血藤、乳香、沒藥、花椒等組成的方劑進行治療，以達到溫通經脈、活血化瘀的目的。對DF已潰者，臨床常用蒲公英、牡丹皮、苦參、黃柏、白芷、大黃等組成的方劑進行治療，以達到清熱解毒的目的[7]。3）箍圍法：即應用中藥散劑或膏劑，在瘡口周圍涂抹，達到清熱解毒、控制炎癥、限制創(chuàng)面發(fā)展的作用。用藥以大黃、黃連、芒硝、冰片等清熱涼血解毒藥為多。4）祛腐生肌法：主要適用于創(chuàng)面腐肉難脫的患者，可用九一丹外撒聯(lián)合紅油膏紗布外敷患處以提膿祛腐，腐脫新生時可用生肌散或生肌橡皮膏外敷以生肌收口，促進創(chuàng)面愈合。

外治手術療法包括以下幾種：1）切開法：對DF膿成者可使用切開法，切開時保證引流通暢。2）清創(chuàng)法：包括鯨吞清創(chuàng)法和蠶食清創(chuàng)法兩種，對肢體血供良好，壞死組織明確的部分可進行鯨吞清創(chuàng)，對肢體血供欠佳，好壞界限不清的部分可進行蠶食清創(chuàng)。奚九一[5]強調對DF肌腱變性壞死者主張盡早切開清創(chuàng)，但若為缺血性壞疽則宜遲不宜早，若早期切開多會因缺血而惡化。3）砭鐮法：主要用于創(chuàng)面瘀滯、靜止、纖維化以及對外用藥物和功能性敷料反應減弱者。

1.3 其他治療 包括針灸、穴位按摩、艾灸、穴位注射等。邵禮成等[8]通過臨床實驗發(fā)現(xiàn)前列地爾靜滴聯(lián)合針灸治療能明顯縮短DF潰瘍患者傷口的愈合時間。丁益等[9]則發(fā)現(xiàn)中藥浴聯(lián)合足底穴位按摩治療能有效改善患者足部疼痛、冷感、麻木等癥狀。

2 西醫(yī)對DF的認識

目前西醫(yī)認為DF的發(fā)病機制與糖尿病神經病變、缺血病變和局部感染密切相關，其中神經病變和缺血是形成DF潰瘍的主要因素。而誘發(fā)其形成潰瘍的主要因素有：1）趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚；2）潰破、水泡破裂、燙傷；3）損傷、碰撞傷及新鞋磨傷等。

2.1 西醫(yī)內科綜合治療 以控制血糖、營養(yǎng)神經、改善血供、抗感染、常規(guī)清創(chuàng)換藥等為主。其中，針對DF缺血病變，可使用改善微循環(huán)的藥物，如低分子肝素鈣、前列腺素、前列地爾等，以改善足部血供，減輕患肢疼痛癥狀；針對DF神經病變，可使用神經營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺、B族維生素等，以改善足底麻木癥狀；針對DF局部感染，選用敏感抗生素，足量聯(lián)合應用，以控制感染，促進創(chuàng)面愈合。

2.2 西醫(yī)外科治療

2.2.1 新型敷料的應用 近幾年新型敷料的產生為創(chuàng)面的治療提供了新途徑，主要有銀離子敷料、蜂蜜敷料、自體富血小板凝膠、生長因子、透明質酸、海藻鹽泡沫敷料等。1）銀離子敷料：銀離子是一種天然的抗菌劑，其對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等常見菌有明顯的抗菌作用。朱磊[10]對DF潰瘍患者使用銀離子藻酸鹽敷料治療，結果創(chuàng)面縮小面積、愈合時間、肉芽出現(xiàn)時間均優(yōu)于傳統(tǒng)敷料組。2）蜂蜜敷料：目前研究發(fā)現(xiàn)蜂蜜敷料既可以促進創(chuàng)面愈合，也不會造成血糖異常波動[11]。Tsang等[12]對DF潰瘍患者使用蜂蜜敷料治療，結果潰瘍痊愈率、縮小率均優(yōu)于生理鹽水組。3）自體富血小板凝膠：目前研究顯示自體富血小板凝膠具有抗菌活性，可以促進表皮生長因子細胞增殖，達到加速創(chuàng)面愈合的目的[13]。4）表皮生長因子：表皮生長因子可以促進上皮細胞生長，從而促進創(chuàng)面快速愈合[14]。5）透明質酸：有研究表明透明質酸敷料可以提高潰瘍愈合率，縮短潰瘍愈合時間[15]。6）海藻鹽泡沫敷料：有研究發(fā)現(xiàn)海藻鹽泡沫敷料可以充分保護創(chuàng)面，防止細菌入侵，還可以有效減少創(chuàng)面愈合時間和滲出率，促進創(chuàng)面愈合[16]。

2.2.2 創(chuàng)面負壓吸引治療 目前研究發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流技術（VSD）可刺激創(chuàng)面釋放多種生長因子，促進肉芽組織快速生長，可有效縮短創(chuàng)面愈合時間，減少換藥次數(shù)及更換創(chuàng)面敷料給患者帶來的疼痛，有效避免交叉感染，促進創(chuàng)面愈合[17-18]。

2.2.3 抗生素骨水泥應用 應用抗生素骨水泥有以下幾個優(yōu)勢：1）其可在創(chuàng)面形成誘導膜，繼而促進血管內皮生長因子、血管生成因子的分泌，促進創(chuàng)面愈合。2）誘導膜可改善創(chuàng)面局部血供，發(fā)揮良好的抗感染效果。3）其釋放抗生素的濃度遠高于口服或靜脈給藥，局部抗菌效果較強，并且不易出現(xiàn)耐藥菌，通過與創(chuàng)面緊密貼合，為創(chuàng)面愈合提供無菌封閉環(huán)境[19]。

2.2.4 高壓氧療法 高壓氧治療可以提高受傷組織的氧壓力水平到期望狀態(tài)，限制厭氧菌生長，減少其產生毒素，增強白細胞的殺菌作用并激活巨噬細胞的活性，改善潰瘍周圍毛細血管通透性，促進局部微循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合[20]。金鳳娟[21]觀察發(fā)現(xiàn)，在清創(chuàng)等常規(guī)治療的基礎上加用高壓氧療法，可明顯促進DF潰瘍患者創(chuàng)面愈合速度。

2.2.5 手術治療

2.2.5.1 清創(chuàng)術 清創(chuàng)術即局部清創(chuàng)，清除局部變性壞死組織，目前臨床上常用的清創(chuàng)方式主要是外科清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、酶學清創(chuàng)（如糜蛋白酶）、生物清創(chuàng)（蛆蟲）等。及時規(guī)范的清創(chuàng)既能加快創(chuàng)面的愈合，又能夠防止感染進一步擴散。

2.2.5.2 創(chuàng)面植皮及皮瓣修復治療 DF的潰瘍多無法自行愈合，治療周期久，住院時間長。對肉芽組織生長良好的創(chuàng)面可采用植皮術或皮瓣修復治療以縮短創(chuàng)面愈合時間。屈姣姣等[22]采用封閉負壓療法聯(lián)合清創(chuàng)游離植皮治療DF潰瘍患者，結果創(chuàng)面愈合時間明顯縮短。而劉俊華[23]對48例DF潰瘍患者行皮瓣移植術，結果創(chuàng)面愈合時間也明顯縮短。

2.2.5.3 干細胞移植術治療 自體骨髓或外周血里的干細胞及內皮祖細胞能分化成血管內皮細胞而形成新的血管，患者通過行自體干細胞移植術可以從根本上解決肢體供血問題，保全患病肢體。劉鵬等[24]對54例DF患者進行自體骨髓干細胞移植治療，術后患者下肢疼痛、冷感、麻木、間歇性跛行等明顯減輕，潰瘍大部分愈合。

2.2.5.4 脛骨橫向骨搬移術 脛骨橫向骨搬移術是通過對脛骨干部骨窗施加橫向、緩慢、持續(xù)的牽拉，來刺激遠端微血管網再生，重建創(chuàng)面缺血組織的微循環(huán)，改善遠端組織的缺血、缺氧狀況，進而調動組織自然修復潛能，刺激周圍骨與軟組織的生長，達到促進創(chuàng)面愈合的手術療法[25]。熊企秋等[26]對150例DF潰瘍患者行脛骨橫向骨搬移術治療，結果改善了創(chuàng)面缺血癥狀，促進了創(chuàng)面愈合。

2.2.5.5 血管介入治療 對DF缺血的患者可采用血管介入治療，目前血管介入治療包括下肢動脈旁路移植、傳統(tǒng)球囊擴張術與支架植入術、腔內減容及藥物涂層球囊治療等。血管介入治療有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，故適用于年老體弱者。但由于該治療費用高，術后易出現(xiàn)血管再狹窄等情況，故需綜合評估后選擇治療方法[27]。

3 小結與展望

DF是糖尿病常見并發(fā)癥中較為嚴重的一類，以病程長、難治愈、高致殘率、高致死率為特點。DF的診療一直是臨床實踐的難點問題，本文總結了目前中西醫(yī)治療DF的研究進展。中醫(yī)治療本病源遠流長，療效確切。內治有分型診治，緊抓“虛、瘀、濕、毒”等病機關鍵施治。也有分期施治，如根據急慢性分期辨證；早期、早期失治、晚期辯證；創(chuàng)面局部黑、黃、紅、粉分期辯證，將疾病病程進展、機體整體與創(chuàng)面局部相結合，給予中藥內服，體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證”診療的靈活性及“人是一個整體”的中醫(yī)整體觀理論。外治則采用敷、熏、塌漬等，以及切開、清創(chuàng)、砭鐮、針灸等法，利用皮膚腠理之力使得藥達病所促愈，符合《金匱要略》中“腠者，三焦通會元真之處，氣血所注”的論述。西醫(yī)治療則立足DF供血不足、神經病變、易感染的病理特點，給予控制血糖、擴血管、抗感染、營養(yǎng)神經等措施，以及局部給予多種生物敷料的方法治療，同時利用清創(chuàng)術、高壓氧、抗生素骨水泥、負壓封閉引流術、干細胞移植術、血管介入術、脛骨橫向骨搬移術、皮瓣移植等方式改善創(chuàng)面局部營養(yǎng)狀態(tài)，豐富血流改善代謝以促愈。

中西醫(yī)治療均基于對DF創(chuàng)面的充分認識，從不同的思維模式出發(fā)，采用不同的方法，均能達到促進創(chuàng)面愈合的目的。但是，方法的適用性導致單純中、西醫(yī)治療均存在局限，應根據個體差異具體研判，采用中西醫(yī)結合綜合治療，取長補短，能更好地治愈難治性DF潰瘍。