林寒梅教授論治圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)

賀恒禎，梁 鴻，逯克娜，馬平蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

指導(dǎo) 林寒梅

圍絕經(jīng)期指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，包括血清激素水平顯示絕經(jīng)趨勢(shì)的變化，一直到最后一次月經(jīng)后1年結(jié)束。因卵巢功能衰退，引起機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)、免疫力低下和植物神經(jīng)功能紊亂的癥候群，即為圍絕經(jīng)期綜合征，臨床癥狀可見(jiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱汗多、煩躁易怒、焦慮不安、心煩失眠、性交疼痛、排尿困難等不適癥狀。這些不適癥狀不僅讓患者苦不堪言，還嚴(yán)重影響了個(gè)人的生活和家庭的和諧。目前，圍絕經(jīng)期綜合征西醫(yī)治療主要以激素治療（MHT）為主，而大部分患者因?yàn)榇嬖趯?duì)激素制劑的誤解和用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等風(fēng)險(xiǎn)的恐懼心理，使患者的依從性降低而影響療效，在一定程度上也限制了臨床推廣。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)有1.3 億圍絕經(jīng)期婦女，預(yù)計(jì)2030 年將達(dá)約2.8 億（全球?qū)⒃鲩L(zhǎng)到12億）［1］，圍絕經(jīng)期婦女群體越來(lái)越龐大。隨著社會(huì)的發(fā)展、居民生活水平的提高及保健意識(shí)的提升，人類(lèi)期望壽命逐漸延長(zhǎng)，提高圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量已經(jīng)被列入了21 世紀(jì)健康的三大主要課題之一［2］。中醫(yī)重在治本，具有副作用小的優(yōu)勢(shì)，讓越來(lái)越多的圍絕經(jīng)期綜合征患者更期待中醫(yī)治療。

林寒梅教授是廣西名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，廣西中醫(yī)藥大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)的學(xué)科帶頭人。林教授從醫(yī)三十余載，精于懸壺之術(shù)，融古匯今，臨床運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝、調(diào)理陰陽(yáng)法治療圍絕經(jīng)期綜合征，收效滿意。筆者有幸侍診于側(cè)，將林教授經(jīng)驗(yàn)試作擷菁，以供同道參詳。

1 圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)病機(jī)

雖然在中醫(yī)古代醫(yī)籍中沒(méi)有圍絕經(jīng)期綜合征病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬于“臟躁”“百合病”“老年血崩”“年老經(jīng)斷復(fù)來(lái)”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)有諸多認(rèn)識(shí)，林教授認(rèn)為腎虛為根本病機(jī)，肝郁為關(guān)鍵病機(jī)。

1.1 腎虛為圍絕經(jīng)期綜合征的根本病機(jī) 女性的一生經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理過(guò)程，耗傷精血，天癸近竭之時(shí)，任脈和太沖脈虛衰，精虧血少，處于“陰常不足，陽(yáng)常有余”的狀態(tài)。腎陰虧虛，無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)失潛藏，虛熱內(nèi)生，而致熱伏沖任，擾動(dòng)血海，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂等。腎主藏精，精能化血，血能養(yǎng)精，癸水過(guò)少，精無(wú)以養(yǎng)，腎精不足，精虧血枯，腎氣亦無(wú)以化，腎氣衰而月經(jīng)絕。腎主蟄守位，當(dāng)腎失封藏機(jī)能，加之“陽(yáng)常有余”，則心之君火、肝腎之相火妄動(dòng)，出現(xiàn)心神不安，焦慮、心煩、失眠等癥?！拔迮K相移，窮必及腎”，腎為五臟陰陽(yáng)之根本，若出現(xiàn)腎氣虧虛，腎陰陽(yáng)無(wú)以滋生，精血不足，沖任空虛，亦會(huì)使其他臟腑出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)。故林教授認(rèn)為，腎虛為圍絕經(jīng)期綜合征的根本病機(jī)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也……”“七七”是女子由“壯”到“老”的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，機(jī)體通過(guò)陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化適應(yīng)這種“腎精匱乏”的狀態(tài)，以期達(dá)到低水平的“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)，正如《素問(wèn)·生氣通天論》指出：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！倍R床上部分圍絕經(jīng)期婦女因各種社會(huì)、心理或生理因素導(dǎo)致機(jī)體不能適應(yīng)這種急劇的生理變化，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡而生諸癥。故林教授認(rèn)為，陰陽(yáng)失調(diào)是本病諸癥產(chǎn)生的原因。

1.2 肝郁是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī) 《本草綱目》云：“女子，陰類(lèi)也，以血為本……”說(shuō)明女子以血為本，女性一生中所經(jīng)歷的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，經(jīng)過(guò)三十余年的消耗，屢脫于血，而肝主藏血，其貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的機(jī)能恰為其所用，故有“肝為女子之先天”之說(shuō)。肝的疏泄生理機(jī)能正常，則全身氣機(jī)暢達(dá)，氣血的運(yùn)行輸布正常，情志舒暢，月經(jīng)正常來(lái)潮等。絕經(jīng)前后的女性有著社會(huì)和家庭雙重責(zé)任，經(jīng)濟(jì)、精神雙重壓力等，影響其情志，使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，故在七七天癸竭絕，精血虧虛之時(shí)，極易出現(xiàn)“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘”，正如朱丹溪所說(shuō)：“……一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”又肝為腎之子，肝氣郁滯，疏泄失司，使腎失封藏，腎氣固攝失調(diào)，出現(xiàn)經(jīng)期紊亂等；另一方面若肝血不足，引起腎陰虧虛而相火偏亢，水不涵木，同時(shí)陰不能制約陽(yáng)，而致肝陽(yáng)上擾，出現(xiàn)失眠等癥，子盜母氣，加重腎虛之征。肝腎同源，精血互生，腎精肝血，榮則俱榮，損則俱損。故林教授認(rèn)為，肝郁是本病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。

1.3 本病與任督二脈關(guān)系密切 任督二脈屬于奇經(jīng)八脈，均起于胞中，下出會(huì)陰，胞中即女子胞、胞宮，主持月經(jīng)的生理機(jī)能，是月經(jīng)來(lái)潮的主要器官，二脈同出會(huì)陰，故圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的諸癥與任督脈關(guān)系密切。任脈循行于腹面正中線，多次與足三陰經(jīng)及陰維脈交會(huì)，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，為“陰脈之?！?，任脈虛衰，陰經(jīng)氣血失調(diào)，患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。督脈絡(luò)腦、絡(luò)腎，循行于背部正中，多次與手足三陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)維脈相交會(huì)，總督一身之陽(yáng)氣，為“陽(yáng)脈之?！薄！端貑?wèn)》云“督脈，任脈和諸陽(yáng)皆起于頭”，故任督脈異常，與心腦功能關(guān)系密切，易影響陽(yáng)氣的運(yùn)行，使陽(yáng)不入陰，導(dǎo)致心神不寧，失眠，加上女性“七七”天癸近于竭絕，任脈虛，精虧血少，腎水不足，陰不斂陽(yáng)而陽(yáng)獨(dú)亢，陰陽(yáng)失調(diào)出現(xiàn)失眠、煩躁易怒，甚至抑郁等癥。

2 臨證治療經(jīng)驗(yàn)

林教授結(jié)合古今醫(yī)家對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)的論斷和自己的理解，在臨床實(shí)踐中常以腎虛肝郁、陰陽(yáng)失調(diào)為辨證切入點(diǎn)，治療本病常常以內(nèi)調(diào)肝腎陰陽(yáng)為主，輔以心理疏導(dǎo)，并將治未病思想融入其中，充分利用中醫(yī)整體觀念和辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床治療本病時(shí)靈活施以內(nèi)外同治之法，在提高臨床療效的同時(shí)提升患者的生活質(zhì)量。

2.1 內(nèi)治以補(bǔ)腎為主，兼以疏肝 林教授認(rèn)為，天癸的至與竭、任脈的盛與衰，決定于腎氣的充盛及肝氣的調(diào)達(dá)，“七七”前后，腎氣將逐漸從旺盛走向衰敗，沖任失養(yǎng)，精血開(kāi)始耗竭虧虛，肝腎又同宗同源，腎陰虧虛，肝失濡養(yǎng)、疏泄，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的圍絕經(jīng)癥狀，故在治療中注重補(bǔ)腎、疏肝，并注意治療的個(gè)體化。林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬制林氏更年康經(jīng)驗(yàn)方：白薇10 g，山茱萸15 g，白術(shù)10 g，珍珠母30 g，遠(yuǎn)志6 g，黃芪 20 g，熟地黃 15 g，麻黃根9 g，川芎 10 g，首烏藤15 g，浮小麥 15 g，北沙參 10 g，合歡花 15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。全方使腎陰得滋，肝陽(yáng)得潛，陰陽(yáng)調(diào)和。在兼證的治療上，林教授提出：頭暈?zāi)垦Ｕ呒佑镁栈?、天麻清肝明目、平肝熄風(fēng)；氣虛甚者黃芪加量；陰虛明顯者加用枸杞子、旱蓮草滋補(bǔ)腎陰。

2.2 外治以任督姜灸治療，平調(diào)陰陽(yáng) 任脈主陰，為“陰脈之?！保靼?，具有調(diào)月經(jīng)、促進(jìn)女子生殖功能等作用；督脈主陽(yáng)，為“陽(yáng)脈之?！?，維系一身之陽(yáng)氣。任督二脈維持著人體陰陽(yáng)脈氣的平衡，保證正常生理功能。林教授在采用中藥方劑進(jìn)行治療的同時(shí)善于配以任督姜灸平調(diào)陰陽(yáng)加強(qiáng)療效，每周施灸1～2 次，3周為1 個(gè)療程，間隔1 周，共治療3 個(gè)療程，收效較好。具體方法：在人體背部督脈走罐后，將任督姜療藥粉（組方：當(dāng)歸10 g，炒川楝子6 g，大血藤12 g，醋香附10 g，郁金6 g，三七3g，白芷10 g，丹參15 g，川芎9 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，醋延胡索10 g）姜汁調(diào)敷于督脈部位（自大椎穴至腰俞穴），再施以隔姜灸20 min，另取一份藥粉以姜汁調(diào)敷于任脈神闕、陰交、氣海、石門(mén)、關(guān)元、中極等。姜療藥粉方中炒川楝子、醋香附、郁金、醋延胡索疏肝解郁，行氣止痛；川芎、白芷為婦科經(jīng)典用藥，川芎活血兼能行氣，為血中之氣藥，使氣行則血行，白芷祛風(fēng)止痛；三七、丹參、大血藤活血化瘀，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血；肝藏血，且經(jīng)水出諸腎，故用續(xù)斷、桑寄生壯水之主，補(bǔ)腎填精。任督姜灸適用于腎陰虛、腎陽(yáng)虛或肝腎陰虛的患者，原理是以灸促藥，以藥強(qiáng)灸，通過(guò)大面積、大劑量滲透的溫?zé)岱绞绞菇?jīng)絡(luò)暢通，激發(fā)經(jīng)氣，最大程度調(diào)節(jié)五臟六腑及全身氣血，內(nèi)達(dá)臟腑，外通肢節(jié)，從而達(dá)到益腎通督、溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)腎調(diào)肝、調(diào)理沖任、強(qiáng)壯真元、溫通氣血的功效。林教授調(diào)理陰陽(yáng)從主一身之陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)的任督二脈入手，引陽(yáng)入陰，達(dá)到平衡臟腑氣血陰陽(yáng)，使機(jī)體達(dá)到最佳的健康狀態(tài)，平安度過(guò)圍絕經(jīng)期。

2.3 調(diào)暢情志，貫穿始終 圍絕經(jīng)期是卵巢功能衰退后周身內(nèi)分泌平衡失調(diào)的過(guò)渡時(shí)期，在該階段女性雌激素分泌不足，引起情感變化的敏感性增加［3］，而此時(shí)婦女正當(dāng)在事業(yè)和家庭中處于重要的地位，她們需要旺盛的精力和健康的體魄。圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的各種癥狀讓患者苦不堪言，煩躁、抑郁癥發(fā)生率也顯著升高。林教授在臨床中尤其注意心理疏導(dǎo)的重要性，在臨證時(shí)常常以言語(yǔ)慰藉此類(lèi)患者，平衡患者心理，讓患者樹(shù)立信心，消除顧慮，少動(dòng)怒，加強(qiáng)心理保健，以期取得更好的治療效果。

2.4 未病先防 林教授從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”感悟到，五七之齡，女性機(jī)體開(kāi)始衰老，陽(yáng)明經(jīng)氣血不再旺盛，六七三陽(yáng)脈衰，機(jī)體各大系統(tǒng)均開(kāi)始出現(xiàn)衰老，因而在門(mén)診常建議35 歲以上的女性患者，做日常保健可配合任督姜灸進(jìn)行調(diào)治全身經(jīng)氣血，激發(fā)經(jīng)氣，最大程度調(diào)節(jié)五臟六腑及全身氣血，達(dá)到強(qiáng)壯真元、調(diào)和陰陽(yáng)的作用，還可以在相應(yīng)的腧穴（如三陰交、足三里、腎俞等）上給予適宜的針灸刺激或按摩以補(bǔ)氣血調(diào)陰陽(yáng)，其中三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，針刺其能培補(bǔ)后天之本；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，補(bǔ)法針刺可促進(jìn)陰血化生，使機(jī)體氣血充盛，榮養(yǎng)沖任；腎俞是腎的背俞穴，是腎氣轉(zhuǎn)輸、輸注之穴，主治下元諸虛。同時(shí)叮囑患者經(jīng)常練習(xí)八段錦、太極等，以激發(fā)機(jī)體自我調(diào)整并維持機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，扶助正氣，改善體質(zhì)狀態(tài)，提高機(jī)體抵抗疾病的能力，從而達(dá)到防病保健、延緩衰老的目的。

林教授認(rèn)為，在防治圍絕經(jīng)期綜合征時(shí)，應(yīng)基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治之道，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論發(fā)微圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)，并通過(guò)補(bǔ)腎疏肝、調(diào)理陰陽(yáng)之法來(lái)治療圍絕經(jīng)期綜合征諸癥。同時(shí)，提倡女性在圍絕經(jīng)期到來(lái)之前配合治未病方法，積極預(yù)防以推遲圍絕經(jīng)期和衰老的到來(lái)或減輕圍絕經(jīng)期的各種不適癥狀，阻止圍絕經(jīng)期綜合征或其并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，49 歲，初診時(shí)間：2021 年 7 月 30 日。訴停經(jīng)3個(gè)月，潮熱盜汗，煩躁易怒，頭暈，腰酸，夜寐差，多夢(mèng)，納差，大便干而難解，1次/2天，小便調(diào)。查體見(jiàn)舌紅少苔，脈細(xì)弦。查性激素六項(xiàng)顯示：FSH 23.3 mIU/ml，LH 8.36 mIU/ml，E2＜10 pg/ml，P 0.4 ng/ml，T 0.31 ng/ml，PRL 16.29 ng/ml?？箍娎展芗に兀ˋMH）0.05 ng/ml。子宮附件B超提示：子宮內(nèi)膜厚4 mm，雙側(cè)卵巢萎縮。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證，證屬腎虛肝郁、陰陽(yáng)失調(diào)。治以滋陰疏肝，平調(diào)陰陽(yáng)，予林氏更年康加減口服，處方：煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黃芪20 g，首烏藤15 g，浮小麥15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，珍珠母15 g，合歡花15 g，白薇10 g，白術(shù)10 g，川芎10 g，石決明 10 g，北沙參10 g，麻黃根 9 g，遠(yuǎn)志 6 g，五味子 6 g。10 劑，每日 1 劑，水煎分早晚溫服，配合任督姜灸治療和心理疏導(dǎo)，并囑其適當(dāng)鍛煉。8 月10 日復(fù)診，訴上癥好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)佳，腰酸，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈細(xì)，上方去石決明、珍珠母、麻黃根、浮小麥，加黃精、枸杞子各10 g，10 劑，并按療程行任督姜灸，配合練習(xí)八段錦。8 月19 日復(fù)診，諸證皆除，此時(shí)需固護(hù)其本，效不改方繼續(xù)服藥10劑。后電話隨訪3個(gè)月，患者上癥未發(fā)，納寐可，二便調(diào)。

按語(yǔ)：患者年七七，天癸竭，腎氣漸衰，陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，故腰酸，潮熱盜汗，腎虛精虧，陽(yáng)不入陰，夜寐差，多夢(mèng)，腎藏精，肝藏血，精血互生，肝腎同源，腎精逐漸虧損，腎中元陰得不到補(bǔ)充致水不涵木，肝失柔養(yǎng)，疏泄失常，煩躁易怒；肝失疏泄，脾胃樞轉(zhuǎn)不利，故納運(yùn)失常、納差；水谷精微布散不到頭面，故頭暈，氣機(jī)不暢，大腸傳導(dǎo)失司，則大便干而難解。治當(dāng)予補(bǔ)腎疏肝、調(diào)理陰陽(yáng)之法，使各臟腑功能協(xié)調(diào)。一診方中黃芪、白術(shù)、麻黃根、浮小麥益氣斂陰止汗，白薇、北沙參、熟地黃滋陰除煩，山茱萸、熟地黃補(bǔ)益肝腎，珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣育陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神，石決明平肝潛陽(yáng)，遠(yuǎn)志、首烏藤養(yǎng)心安神，五味子滋腎、寧心安神，川芎、合歡花、煅牡蠣舒郁行氣、活血安神，配合任督姜灸，平調(diào)陰陽(yáng)。二診上癥好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)佳，腰酸，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈細(xì)，上方去石決明、珍珠母、麻黃根、浮小麥，加黃精、枸杞子以滋水涵木。三診諸癥皆除，繼服前方以固護(hù)其本，鞏固療效。