基于整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念改革口腔組織病理學(xué)理論教學(xué)模式的初探

黎明星，許妮妮，周艷平，文亦磊，黃 羽，何國(guó)珍*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

口腔組織病理學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中重要的基礎(chǔ)課程之一，是口腔專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程，是口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生從普通醫(yī)學(xué)過(guò)渡到口腔醫(yī)學(xué)中的必修課，也是正確認(rèn)識(shí)口腔各組織器官的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，掌握口腔常見(jiàn)疾病的病理變化，從而為診斷和治療口腔疾病打下基礎(chǔ)的重要課程。這門(mén)課程包括胚胎學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)三方面內(nèi)容，其本身就是一門(mén)整合課程，原教材是按照胚胎學(xué)（口腔頜面部發(fā)育和牙的發(fā)育）、組織學(xué)（牙體組織、牙周組織、口腔黏膜、唾液腺、顳下頜關(guān)節(jié)）和病理學(xué)（牙發(fā)育異常、齲病、牙髓病、根尖周炎、牙周組織病、口腔黏膜病、頜骨疾病、顳下頜關(guān)節(jié)病、唾液腺疾病、口腔頜面部囊腫、牙源性腫瘤和瘤樣病變、口腔黏膜上皮腫瘤和瘤樣病變、口腔軟組織和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤和瘤樣病變）的順序進(jìn)行編排和教學(xué)，其中很多內(nèi)容有密切的相關(guān)性，如口腔黏膜發(fā)育、口腔黏膜正常組織結(jié)構(gòu)、口腔黏膜疾病三部分內(nèi)容就是從發(fā)育、出生后正常組織結(jié)構(gòu)和疾病狀態(tài)下的異常結(jié)構(gòu)三個(gè)方面循序漸進(jìn)的教學(xué)（含三門(mén)課程內(nèi)容）。所謂整合醫(yī)學(xué)即整體整合醫(yī)學(xué)，指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的理論知識(shí)和臨床各專(zhuān)科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系［1］?；谠撜厢t(yī)學(xué)教學(xué)理念，筆者在2018級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中實(shí)行模塊教學(xué)，把口腔組織病理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重新整合，通過(guò)教學(xué)實(shí)踐，在教學(xué)內(nèi)容的連貫性和整體性上不斷進(jìn)行調(diào)整和思考，整合優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，旨在建立相對(duì)完整的知識(shí)體系。

1 口腔組織病理學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 教學(xué)模式 筆者之前采用的是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即按胚胎學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)的順序依次教學(xué)。此種教學(xué)模式有利有弊，優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生可以按照教材順序?qū)W習(xí)，無(wú)需進(jìn)行教材內(nèi)容的重整，比較符合中國(guó)學(xué)生的認(rèn)知。缺點(diǎn)就是知識(shí)點(diǎn)之間的連貫性和完整被打破，使學(xué)生無(wú)法將所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)形成完整知識(shí)體系，也認(rèn)識(shí)不到胚胎學(xué)和組織學(xué)知識(shí)與病理學(xué)知識(shí)之間的聯(lián)系，這種教材的編寫(xiě)方式使前后相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的安排脫節(jié)，容易造成當(dāng)學(xué)習(xí)病理學(xué)知識(shí)的時(shí)候?qū)Φ谝黄＝M織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相關(guān)知識(shí)的遺忘，也忽略了各章節(jié)的相互聯(lián)系。同時(shí)在后面病理學(xué)章節(jié)中將所有的疾病放在一起講述，種類(lèi)繁雜，沒(méi)有規(guī)律，造成學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)極易混淆，導(dǎo)致厭學(xué)和疲憊的心態(tài)，思維方式固化，難以培養(yǎng)其獨(dú)立思考能力和解決問(wèn)題的能力［2-3］。

1.2 學(xué)生前期醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)情況 目前我?？谇唤M織病理學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（該專(zhuān)業(yè)每年招收學(xué)生35～50 人）開(kāi)設(shè)，為考試科目。在人才培養(yǎng)方案中，口腔醫(yī)學(xué)屬于臨床學(xué)科，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士，在課程上的設(shè)置與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一樣，均系統(tǒng)地學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、口腔解剖生理學(xué)以及病理學(xué)等相關(guān)課程，因此在學(xué)習(xí)口腔組織病理學(xué)的時(shí)候，學(xué)生一般都具備解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)以及病理學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有比較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，但因相隔了一段時(shí)間，對(duì)部分課程知識(shí)有遺忘現(xiàn)象，普遍缺乏臨床思維。

2 整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念在口腔組織病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

針對(duì)以上口腔組織病理學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀和困惑，筆者在近年的教學(xué)實(shí)踐中導(dǎo)入整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念。整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的目標(biāo)是打破以學(xué)科為中心的課程模式，以器官系統(tǒng)為主線(xiàn)重組課程體系，促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的有機(jī)整合，避免了基礎(chǔ)教育與臨床教育的脫節(jié)斷檔［3］，使學(xué)生能夠更早接觸臨床，培養(yǎng)整體的臨床思維能力和終生學(xué)習(xí)能力［4］。筆者將相關(guān)的內(nèi)容重新整合成七個(gè)模塊，將同一組織的發(fā)育、正常結(jié)構(gòu)、病理變化劃分為一個(gè)模塊進(jìn)行講述，使同一組織結(jié)構(gòu)在一個(gè)比較短的時(shí)間段內(nèi)講述完畢，減少學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)遺忘的現(xiàn)象，同時(shí)前后內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比，強(qiáng)化記憶，降低學(xué)生對(duì)課程知識(shí)的理解難度［2］，并能用所學(xué)知識(shí)解決生活問(wèn)題，從而激發(fā)學(xué)生的積極性，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和臨床思維能力。

2.1 模塊編寫(xiě) 教材采用人民衛(wèi)生出版社出版、于世鳳主編的普通高等教育十二五國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《口腔組織病理學(xué)》，把整本教材分為七個(gè)模塊，每個(gè)模塊按照胚胎學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)的順序進(jìn)行重新編排。重新編排后的內(nèi)容如下，第一模塊為口腔頜面部發(fā)育及發(fā)育相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分講述口腔頜面部發(fā)育（包括面部的發(fā)育、腭的發(fā)育過(guò)程和舌的發(fā)育過(guò)程），疾病部分包括面部發(fā)育異常、腭的發(fā)育異常、舌的發(fā)育異常；第二模塊為牙的發(fā)育及發(fā)育相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分講述牙的發(fā)育過(guò)程，疾病部分包括牙的發(fā)育異常、牙源性囊腫、牙源性腫瘤和瘤樣病變；第三模塊為牙體組織基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分主要講述牙體組織正常的組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，疾病部分講述齲病、牙髓病、根尖周病；第四模塊為牙周組織基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分主要講述牙周組織正常的組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，疾病部分講述牙周組織??；第五模塊為口腔黏膜基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分主要講述口腔黏膜的發(fā)育、口腔黏膜的正常組織結(jié)構(gòu)，疾病部分講述口腔黏膜病常見(jiàn)的病理變化以及臨床常見(jiàn)口腔黏膜病的病理變化和臨床表現(xiàn)、病因；第六模塊為唾液腺基礎(chǔ)與疾病模塊，基礎(chǔ)部分主要講述唾液腺的發(fā)育、唾液腺正常的組織結(jié)構(gòu)，疾病部分主要包括唾液腺各類(lèi)疾?。坏谄吣K為口腔頜面部其他組織來(lái)源的腫瘤和瘤樣病變，主要講述除牙體組織、口腔黏膜和唾液腺外的其他來(lái)源的疾病部分。

2.2 授課方式 將重新編排的模塊學(xué)習(xí)的內(nèi)容作為課程導(dǎo)讀，課前在智慧樹(shù)翻轉(zhuǎn)課堂上發(fā)布，使學(xué)生在課前對(duì)新編排的內(nèi)容有所了解。并布置PPT 匯報(bào)的內(nèi)容，以了解模塊學(xué)習(xí)的真正目的和意義。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容靈活運(yùn)用不同的課堂形式。①傳統(tǒng)課堂：大課授課按胚胎學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)的順序進(jìn)行授課，上課前在智慧樹(shù)平臺(tái)上發(fā)布課程內(nèi)容，課堂上反復(fù)強(qiáng)調(diào)模塊學(xué)習(xí)內(nèi)容之間的邏輯性，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)模塊學(xué)習(xí)內(nèi)容連續(xù)性的認(rèn)識(shí)。②翻轉(zhuǎn)課堂：把一些重要的知識(shí)點(diǎn)整理出來(lái)，如神經(jīng)嵴、鰓弓、牙胚、成釉器等。提前將不同知識(shí)點(diǎn)分配給每個(gè)學(xué)生，要求學(xué)生將每個(gè)知識(shí)點(diǎn)的概念、組織結(jié)構(gòu)、病理結(jié)構(gòu)和功能以及臨床的應(yīng)用做成PPT 在課堂上進(jìn)行匯報(bào)，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的方法，同時(shí)也能培養(yǎng)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床以及生活中的能力，為后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。③小組病例討論：將全班同學(xué)按每個(gè)小組5～6 人的規(guī)模分成若干小組，指定組長(zhǎng)，每個(gè)小組分配不同的病例，按照以案例為基礎(chǔ)的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的方式（CBL 和TBL）進(jìn)行小組病例討論，其主要目的一是要不斷強(qiáng)化理論課內(nèi)容的復(fù)習(xí)，學(xué)習(xí)疾病的解剖學(xué)基礎(chǔ)、胚胎學(xué)基礎(chǔ)、組織學(xué)基礎(chǔ)以及病理學(xué)基礎(chǔ)，第二是培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神，第三是學(xué)習(xí)如何對(duì)一個(gè)患者進(jìn)行診斷以及鑒別診斷，學(xué)習(xí)如何從病理變化去聯(lián)系臨床癥狀。④線(xiàn)上課程：利用智慧樹(shù)共享課程作為理論教學(xué)的補(bǔ)充，如把山東醫(yī)科大學(xué)的口腔組織病理學(xué)的共享課程作為學(xué)生課余學(xué)習(xí)的補(bǔ)充。

2.3 理論考核方式 理論考核由期末考試、線(xiàn)上課程學(xué)習(xí)時(shí)間、每個(gè)模塊的測(cè)驗(yàn)成績(jī)、小組討論成績(jī)、翻轉(zhuǎn)課堂成績(jī)組成。要按教學(xué)的基本要求命題，結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況，主要考核學(xué)生知識(shí)體系的掌握程度以及考核其知識(shí)的應(yīng)用能力，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力和臨床思維。

2.4 教學(xué)效果 通過(guò)問(wèn)卷星針對(duì)模塊學(xué)習(xí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，2018級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生47人，共43人參加本次問(wèn)卷調(diào)查，其中37 人（86.05%）認(rèn)為該課程整合后的教學(xué)效果很好，可以讓知識(shí)更系統(tǒng)化和具有連貫性；5 人（11.63%）認(rèn)為效果差不多，改革意義不大；1人（2.33%）認(rèn)為效果不好，感覺(jué)很混亂，總體上大多數(shù)的同學(xué)認(rèn)可整合后模塊學(xué)習(xí)的方式。

3 體 會(huì)

采用模塊教學(xué)在根本上改變了胚胎學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)三段教學(xué)模式，打破了三者的界線(xiàn)，使其前后貫通和早期融合成為可能，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)病理時(shí)已有了比較扎實(shí)而且記憶猶新的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)［2］。在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，雖然大多數(shù)學(xué)生比較認(rèn)可這種教學(xué)模式，但仍然有5 位學(xué)生感覺(jué)這種教學(xué)模式與傳統(tǒng)的教學(xué)模式差別不大，有1 位學(xué)生感覺(jué)整合后的教學(xué)內(nèi)容比較混亂，因此這種模塊學(xué)習(xí)方法仍有待于更進(jìn)一步的改進(jìn)和完善，使其更符合學(xué)生的認(rèn)知水平，同時(shí)在往后的教學(xué)中不斷完善教學(xué)模式，使之更符合教學(xué)規(guī)律?，F(xiàn)就一些教學(xué)問(wèn)題討論如下。

3.1 學(xué)生對(duì)前期醫(yī)學(xué)課程知識(shí)點(diǎn)存在遺忘現(xiàn)象 本教學(xué)模式主要用于口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，由于該專(zhuān)業(yè)學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)和病理學(xué)，所以在教學(xué)模式上可以直接進(jìn)入到模塊學(xué)習(xí)，但大多數(shù)學(xué)生對(duì)前期醫(yī)學(xué)課程知識(shí)點(diǎn)概念已模糊不清，仍需要在課前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。針對(duì)這一問(wèn)題，可在模塊學(xué)習(xí)之前，加入四大基本組織、胚胎學(xué)以及病理學(xué)總論的一部分內(nèi)容（可放在智慧樹(shù)翻轉(zhuǎn)課堂上，作為模塊學(xué)習(xí)的補(bǔ)充），加強(qiáng)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握，利于后續(xù)整合后模塊化教學(xué)的進(jìn)行。

3.2 模塊編排不夠合理和完善 人體頜面部由多個(gè)不同的器官構(gòu)成，每個(gè)器官在發(fā)育來(lái)源有較大的相關(guān)性。如頭面部的結(jié)締組織、軟骨和骨以及肌肉均來(lái)源于外胚間充質(zhì)。上皮組織可來(lái)源于內(nèi)胚層，也可來(lái)源于外胚層，因此在組織結(jié)構(gòu)上有相似之處，在發(fā)育相關(guān)疾病的組織來(lái)源上有一定的相關(guān)性，因此原來(lái)編排的七個(gè)模塊之間的內(nèi)容部分仍有相關(guān)性，比如第一模塊口腔頜面部發(fā)育及發(fā)育相關(guān)疾病和第二模塊牙發(fā)育及發(fā)育相關(guān)疾病中的口腔頜面部囊腫中就有較大的相關(guān)性，囊腫的囊壁上皮大多數(shù)來(lái)源于口腔頜面部發(fā)育過(guò)程中的外胚層上皮殘留，兩個(gè)模塊有相關(guān)性，卻分成兩個(gè)模塊去學(xué)習(xí)，容易造成學(xué)生認(rèn)知上的混亂。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，筆者擬對(duì)現(xiàn)有的模塊進(jìn)行部分調(diào)整和修改，仍然分為七個(gè)模塊，但每個(gè)部分模塊的內(nèi)容進(jìn)行了一些調(diào)整。實(shí)際上整個(gè)口腔頜面部可以分為兩個(gè)部分，牙和非牙組織，非牙組織中包括口腔黏膜、唾液腺、舌、腭、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)等。疾病方面也可分為發(fā)育性和非發(fā)育性疾病塊。因此重新進(jìn)行模塊的編排，第一模塊為口腔頜面部發(fā)育及其相關(guān)疾病（包括牙的發(fā)育和非牙組織的發(fā)育），內(nèi)容包括與牙發(fā)育和口腔頜面部非牙組織發(fā)育的過(guò)程、發(fā)育異常和導(dǎo)致的由于口腔頜面部發(fā)育過(guò)程中殘留的外胚層上皮來(lái)源的各種牙源性囊腫和非牙源性囊腫、牙源性腫瘤及瘤樣病變，主要是與發(fā)育相關(guān)的常見(jiàn)疾??；第二模塊為牙體組織的基礎(chǔ)和疾病，主要講述牙體組織的正常組織結(jié)構(gòu)以及后天因?yàn)楦鞣N非發(fā)育性病因?qū)е碌难荔w組織的疾病（包括齲病、牙髓炎和根尖周炎）；第三模塊為牙周組織基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，主要講述牙周組織的正常組織結(jié)構(gòu)及其非發(fā)育性的與牙周組織相關(guān)的疾?。坏谒哪K為口腔黏膜基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，主要講述口腔黏膜的正常組織結(jié)構(gòu)以及非發(fā)育性口腔黏膜的相關(guān)疾?。坏谖迥K為唾液腺基礎(chǔ)與疾病，主要講述唾液腺的正常組織結(jié)構(gòu)及其非發(fā)育性唾液腺相關(guān)疾病；第六模塊為口腔軟組織和淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤和瘤樣病變，主要講述口腔內(nèi)非發(fā)育性的腫瘤和瘤樣病變；第七模塊為頜骨以及顳下頜關(guān)節(jié)基礎(chǔ)與疾病，主要講述頜骨和顳下頜關(guān)節(jié)的正常組織結(jié)構(gòu)及其相關(guān)疾病（該模塊為自學(xué)部分）。

3.3 導(dǎo)讀內(nèi)容沒(méi)有認(rèn)真解讀 教材重新編排整合后，教學(xué)順序與原教材完全不同，同時(shí)模塊教學(xué)法也對(duì)教師及教材提出了新的要求，原有的教科書(shū)已經(jīng)不是模塊教學(xué)的最適合教材，教師須對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式進(jìn)行大范圍調(diào)整，包括教學(xué)大綱、教案和講稿的內(nèi)容都要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和修改，使模塊教學(xué)內(nèi)容成為有一條明確主線(xiàn)的一體化教學(xué)內(nèi)容，筆者前期在這個(gè)方面上只是在教學(xué)方式、講稿上形成一個(gè)導(dǎo)讀，但教學(xué)大綱上沒(méi)有同步調(diào)整，同時(shí)沒(méi)有組織學(xué)生認(rèn)真解讀導(dǎo)讀內(nèi)容，使得部分學(xué)生可能對(duì)所實(shí)施的教學(xué)模式認(rèn)識(shí)不夠，從而導(dǎo)致與教師上課的節(jié)奏不能保持同步，影響了教學(xué)效果。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，筆者將在往后的教學(xué)中先把導(dǎo)讀部分上傳到智慧樹(shù)的翻轉(zhuǎn)課堂，讓學(xué)生先了解這一教學(xué)模式，并在教學(xué)中不斷強(qiáng)化和解讀模塊學(xué)習(xí)的意義。

此外，本教學(xué)模式對(duì)于教師的要求會(huì)更高，不僅要求教師掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，能融會(huì)貫通，同時(shí)也需要教師不斷學(xué)習(xí)，把最前沿的研究成果引入到教學(xué)中；同時(shí)這種教學(xué)模式對(duì)于學(xué)生也是一個(gè)挑戰(zhàn)，應(yīng)用不好，可能會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)極端，一是學(xué)習(xí)能力比較強(qiáng)的學(xué)生會(huì)得心應(yīng)手，舉一反三，但可能對(duì)于一些領(lǐng)悟力稍微弱一些、習(xí)慣應(yīng)試教育模式的學(xué)生而言，這個(gè)模式會(huì)讓他們感覺(jué)比較混亂，不知所云，導(dǎo)致厭學(xué)。因此如何引導(dǎo)學(xué)生有效高效地學(xué)習(xí)，需要師生共同努力。

本教學(xué)方法目前主要在大二學(xué)生中實(shí)施，由于學(xué)生在這個(gè)階段學(xué)習(xí)中對(duì)于醫(yī)學(xué)的認(rèn)知還不是很深，因此知識(shí)的應(yīng)用和內(nèi)化收效也不是很高，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，除了要繼續(xù)執(zhí)行的模塊教學(xué)，也應(yīng)該增加如學(xué)生PPT匯報(bào)、小組討論、PBL以及情景模擬教學(xué)等多種教學(xué)方法及手段的綜合應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的內(nèi)容，并根據(jù)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，探索一種更好地以培養(yǎng)學(xué)生綜合能力為目標(biāo)的教學(xué)模式。