淺談敘事醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中的應(yīng)用

曾向陽，袁靜，肖松舒

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 婦科，湖南 長沙 410013）

敘事醫(yī)學(xué)作為一種以人文精神培養(yǎng)為目標(biāo)的教學(xué)模式，對于提高醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、培養(yǎng)其人文思維、建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系等具有積極影響。同時(shí)，將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，對于解決當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)建設(shè)過程中存在的問題起到了推動(dòng)作用。因此，本文立足于臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)，分析敘事醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)之間存在的契合點(diǎn)，探討有效的應(yīng)用機(jī)制，對于提高臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)水平具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、敘事醫(yī)學(xué)的演進(jìn)歷程

（一）敘事醫(yī)學(xué)的誕生

敘事醫(yī)學(xué)最早提出于21世紀(jì)初期，憑借獨(dú)有的敘述性和人文精神，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和人文精神開拓之間建立了有效的途徑。此后，歐美國家相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者圍繞著敘事醫(yī)學(xué)的概念和特點(diǎn)進(jìn)行了深入研究，使這一概念逐漸在臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域得到推廣，取得了良好的臨床效果。鑒于敘事醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)研究的重要推動(dòng)作用，近年來開始將敘事醫(yī)學(xué)滲透到醫(yī)學(xué)教育中。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，90%以上的美國醫(yī)學(xué)院校將“敘事醫(yī)學(xué)”作為必修科目加入醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中，對于提升現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)能力提供了有效幫助［1］。并且“敘事醫(yī)學(xué)”的教學(xué)模式和形式也在不斷進(jìn)行創(chuàng)新，如繪畫方式、實(shí)際案例、教學(xué)短片等形式都在實(shí)踐教學(xué)中得到了應(yīng)用。

（二）敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的應(yīng)用

敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的提出最早要追溯到2006年，但在此階段只是對這一概念進(jìn)行簡單闡釋，未能對其做出深入分析。由于國內(nèi)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化進(jìn)程尚處于起步階段，與敘事醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和應(yīng)用價(jià)值等關(guān)聯(lián)度較低，在此后陷入了較長一段時(shí)間的沉寂期。直至2011年，南方醫(yī)科大學(xué)的楊曉霖教授就美國“敘事醫(yī)學(xué)”課程中蘊(yùn)含的人文精神對國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療教學(xué)事業(yè)發(fā)展的作用進(jìn)行了全面分析，使敘事醫(yī)學(xué)得到了國內(nèi)學(xué)者和醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［2］。2018年，由人民衛(wèi)生出版社主辦的《敘事醫(yī)學(xué)》刊物正式出版發(fā)行，標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)正式成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)研究課題，并成為國家“十三五”規(guī)劃教材［3］。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)缺乏人文精神是制約醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的重要阻礙因素，而敘事醫(yī)學(xué)恰好能夠彌補(bǔ)這一缺陷，因此，應(yīng)在高校醫(yī)學(xué)教學(xué)中全面推廣“敘事醫(yī)學(xué)”課程，將其作為必修課程培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的人文關(guān)懷意識(shí)，提升其人文素養(yǎng)。

二、敘事醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實(shí)價(jià)值

（一）促進(jìn)醫(yī)患之間的交流溝通

在臨床治療過程中，醫(yī)護(hù)人員以敘事溝通的形式對患者的病情及治療過程進(jìn)行詳細(xì)了解，使醫(yī)護(hù)工作者能夠感同身受，切身體會(huì)患者的心理和身體狀態(tài)。通常來說，患者在病情治療過程中，會(huì)由于身體上的疼痛和精神壓力的增加在心理層面展現(xiàn)出消極的狀態(tài)，阻礙治療過程的順利推進(jìn)及病情的正?；謴?fù)。而很多缺乏工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員難以體會(huì)到患者的真實(shí)狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患之間關(guān)系惡化，不僅阻礙醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，而且會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公信力。敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，能夠幫助醫(yī)護(hù)工作者傾聽患者的病因和癥狀，對患者進(jìn)行人文關(guān)懷，建立良好的醫(yī)患關(guān)系［4］。

（二）培養(yǎng)醫(yī)護(hù)工作者的人文思維

近年來，醫(yī)患矛盾及由此引發(fā)的事故糾紛成為社會(huì)輿論關(guān)注的重點(diǎn)話題之一，而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因之一在于醫(yī)患溝通不理想，有些醫(yī)護(hù)工作者缺乏良好的人文思維作為支撐，不懂得如何站在患者的角度思考，導(dǎo)致醫(yī)患之間難以互相理解。隨著“敘事醫(yī)學(xué)”課程的開設(shè)，新型醫(yī)學(xué)人才的人文素養(yǎng)普遍獲得提升，基本具備良好的人文思維意識(shí)，全面推動(dòng)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

（三）引導(dǎo)正確的社會(huì)輿論

很多醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生是由于社會(huì)缺乏正確的引導(dǎo)機(jī)制且公眾認(rèn)知不足，導(dǎo)致對醫(yī)護(hù)工作者的工作產(chǎn)生誤解，長此以往會(huì)遏制醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，影響醫(yī)學(xué)教學(xué)群體的擴(kuò)大，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展難以獲得后備人才保障。敘事醫(yī)學(xué)的普及與在更寬泛領(lǐng)域中的應(yīng)用，加深了社會(huì)媒體及廣大群眾對醫(yī)護(hù)人員工作的理解，從而減輕了醫(yī)護(hù)工作者的精神壓力，在一定層面上帶動(dòng)了國內(nèi)醫(yī)療教育事業(yè)規(guī)模的擴(kuò)大。

三、現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)存在的問題

（一）對基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握水平不同

現(xiàn)階段，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究生招生規(guī)模的擴(kuò)大及報(bào)考人數(shù)的增加，臨床醫(yī)學(xué)研究生生源群體的構(gòu)成較為復(fù)雜，既有醫(yī)學(xué)專業(yè)的考生，也有非醫(yī)學(xué)專業(yè)的跨考生，同時(shí)還有具備一定工作和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的往屆生。這種生源結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性會(huì)影響實(shí)踐教學(xué)的推進(jìn)，尤其是對基礎(chǔ)知識(shí)和英語能力要求較高的“敘事醫(yī)學(xué)”課程，由于每個(gè)學(xué)生的實(shí)際情況不同，會(huì)大大增加任課教師在教學(xué)過程中的授課難度。一方面，醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生具有較系統(tǒng)的理論知識(shí)，但非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生和往屆生的理論知識(shí)不扎實(shí)，任課教師在授課內(nèi)容安排上要兼顧不同的學(xué)生，導(dǎo)致很多授課內(nèi)容難以開展；另一方面，理論知識(shí)水平的差異還會(huì)影響任課教師的課堂授課效率，使課堂教學(xué)的質(zhì)量難以有效提升。

（二）課程體系安排不科學(xué)

在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中，課程安排通常由教務(wù)部門在聽取任課教師的指導(dǎo)意見后制定，但任課教師由于長期以同樣的教育模式和教學(xué)形式進(jìn)行人才培養(yǎng)，容易在思想上形成思維定式，長期按照相同的思路開展教學(xué)。而臨床醫(yī)療事業(yè)是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而不斷變動(dòng)的，這就顯得當(dāng)前的課程體系不太合理，重科研和臨床技能訓(xùn)練，輕人文素養(yǎng)鍛煉，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求存在斷層，偏離了臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的教學(xué)目標(biāo)［4］。近年來，國家和社會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注度與日俱增，如何更好地保障國民的健康安全成為重點(diǎn)話題，而臨床醫(yī)學(xué)研究生作為醫(yī)療事業(yè)推進(jìn)的重要力量之一，將直接影響國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)代化的進(jìn)程。

（三）臨床醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍水平參差不齊

由于整個(gè)課程體系對人文素養(yǎng)重視不夠，研究生導(dǎo)師對學(xué)生的影響就顯得比較重要。然而相比于歐美發(fā)達(dá)國家，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的開展較晚，學(xué)科體系的完整度及學(xué)科水平都存在一定欠缺，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)人才的綜合素養(yǎng)水平參差不齊。而現(xiàn)階段國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)研究生的導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)主要由以往的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生組成，在導(dǎo)師制研究生培養(yǎng)模式下，導(dǎo)師隊(duì)伍的人文素養(yǎng)水平會(huì)直接影響研究生培養(yǎng)的質(zhì)量。而目前，對“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)領(lǐng)域的研究尚淺，不同醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)應(yīng)用方式也存在較大差異［1］。受到這一問題制約，很多臨床醫(yī)學(xué)研究生在畢業(yè)后難以成為合格的醫(yī)務(wù)工作者。

四、敘事醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中應(yīng)用的有效路徑分析

（一）在醫(yī)學(xué)高等院校推進(jìn)“敘事醫(yī)學(xué)”課程

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，患者在診療過程中不僅要求獲得更加科學(xué)的治療手段，而且越來越注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善，因此，培養(yǎng)具備人文素養(yǎng)的綜合型臨床醫(yī)學(xué)人才成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要方向，推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，培養(yǎng)高水平的醫(yī)護(hù)人才至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校尚未開設(shè)“敘事醫(yī)學(xué)”課程，盡管部分醫(yī)學(xué)院校或綜合高校的醫(yī)學(xué)專業(yè)將“敘事醫(yī)學(xué)”納入教學(xué)體系，但絕大多數(shù)高校都是以公共選修課的形式進(jìn)行，教學(xué)效果難以達(dá)到預(yù)期，不能幫助學(xué)生全面提升其人文關(guān)懷能力和人文素養(yǎng)［5］。針對這一問題，可以考慮從以下幾點(diǎn)著手推進(jìn)：第一，將“敘事醫(yī)學(xué)”課程列為臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的必修科目，對課程授課進(jìn)行科學(xué)安排，保證“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)的科學(xué)性和完備性。第二，“敘事醫(yī)學(xué)”課程不僅要包括基本的理論教學(xué)，還要讓學(xué)生全面理解敘事醫(yī)學(xué)對于臨床醫(yī)療的意義和價(jià)值，從而在思想層面提高對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)程度，以保證“敘事醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)質(zhì)量。第三，針對“敘事醫(yī)學(xué)”課程安排教學(xué)實(shí)踐或醫(yī)療實(shí)習(xí)活動(dòng)，使學(xué)生學(xué)會(huì)在臨床實(shí)踐中提高敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用能力。

（二）結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)狀開展“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)

任何學(xué)科的發(fā)展都要經(jīng)歷一個(gè)由淺入深的過程，“敘事醫(yī)學(xué)”也一樣，應(yīng)先從理論層面尋求突破，再將技術(shù)特點(diǎn)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀結(jié)合起來，形成一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容完整的學(xué)科體系。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)演變進(jìn)程中，“敘事醫(yī)學(xué)”是對原有學(xué)科實(shí)踐的繼承和發(fā)展，也是順應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)需求的新的理論體系。其最大的特點(diǎn)是將人文學(xué)科的內(nèi)容融入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，彌補(bǔ)了原有醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的不足。不同國家與民族囿于地理?xiàng)l件、社會(huì)習(xí)俗的差異，在人文精神等方面存在著較大差異，例如在語言交流過程中，中西方在說話方式、思維方式上有很大不同，如果完全照搬西方固有的“敘事醫(yī)學(xué)”學(xué)科體系或教學(xué)方法，將不符合國內(nèi)醫(yī)療人才培養(yǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求［6］。因此，在引進(jìn)國外“敘事醫(yī)學(xué)”體系或最新理論成果時(shí)，要注重其與國內(nèi)的人文實(shí)際相結(jié)合，在原有理論體系框架下對內(nèi)容和形式進(jìn)行創(chuàng)新。

（三）創(chuàng)新“敘事醫(yī)學(xué)”的應(yīng)用策略

就當(dāng)前國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)研究生教育來說，其主要目的是培養(yǎng)能夠投身于醫(yī)療事業(yè)建設(shè)或?qū)︶t(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行創(chuàng)新研究的高等教育人才。“敘事醫(yī)學(xué)”課程作為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的科目之一，應(yīng)該突出其應(yīng)用性的培養(yǎng)，采取正確的策略方法推進(jìn)實(shí)踐教學(xué)。首先，任課教師應(yīng)在教學(xué)理念上進(jìn)行創(chuàng)新，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育主要圍繞著“救死扶傷”開展教學(xué)，而敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是如何切身體驗(yàn)患者在身體和心理上的感受，與患者形成情感上的共鳴，注重的是共情能力培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通能力。其次，要以多媒體教學(xué)技術(shù)為輔助教學(xué)方式，比如，利用學(xué)校建立的統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，由任課教師向?qū)W生分享臨床案例及前沿理論成果，或者以教學(xué)視頻的形式向?qū)W生展示基本操作方法，采用虛擬仿真教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思維訓(xùn)練和溝通訓(xùn)練。最后，對全網(wǎng)教學(xué)資源進(jìn)行整合，建立基礎(chǔ)教學(xué)資源庫。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和移動(dòng)智能終端的普及，臨床醫(yī)學(xué)研究生可以隨時(shí)隨地利用手機(jī)、iPad、個(gè)人電腦等智能終端獲取教學(xué)資源。但由于學(xué)生缺乏全面的理論知識(shí)素養(yǎng)，尚不具備對參差不齊的教學(xué)資源進(jìn)行辨別的能力，因此，任課教師應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中多樣化的敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的視頻短片、文學(xué)作品或過往學(xué)生的優(yōu)秀案例進(jìn)行整理劃分，為“敘事醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)提供豐富的案例和教學(xué)資源，擴(kuò)充教學(xué)體系。

（四）與海外醫(yī)學(xué)院校開展聯(lián)合教學(xué)或交流

敘事醫(yī)學(xué)源于歐美國家，尤其是美國對敘事醫(yī)學(xué)的研究最為深入，且在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用最為廣泛，達(dá)成了有目共睹的教學(xué)效果，將現(xiàn)代醫(yī)療教育事業(yè)提升到了新的高度。雖然國內(nèi)已經(jīng)引入了敘事醫(yī)療，并對此做出了進(jìn)一步研究，但與歐美國家仍然存在較大差距。而且，敘事醫(yī)療在教學(xué)中的應(yīng)用普及度較低，難以滿足人文關(guān)懷和人文精神培養(yǎng)的需要。所以，國內(nèi)在對臨床醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行敘事醫(yī)療培養(yǎng)的過程中，應(yīng)與海外醫(yī)學(xué)院校建立良好的溝通和交流機(jī)制，有效借鑒海外“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)方法和模式，助推國內(nèi)“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)水平，以聯(lián)合教學(xué)的方式推動(dòng)國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)研究生綜合素養(yǎng)的提升。

綜合以上分析，在國內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)程不斷推進(jìn)的背景下，敘事醫(yī)學(xué)具有重要的意義及良好的發(fā)展前景。敘事醫(yī)學(xué)是新時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展過程的必然產(chǎn)物，也是順應(yīng)時(shí)代變革形成的新的學(xué)科體系，能夠有效應(yīng)對現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)水平提高過程中面臨的挑戰(zhàn)。因此，本研究結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)的演進(jìn)過程和特點(diǎn)，以及現(xiàn)階段國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)實(shí)際，分別從將“敘事醫(yī)學(xué)”課程列為必修科目、結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)狀開展“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)、創(chuàng)新敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用策略、與海外醫(yī)學(xué)院校開展聯(lián)合教學(xué)或交流等四個(gè)方面，提出了敘事醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中應(yīng)用的有效路徑，以期為國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展提供思路。