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    2型糖尿病腸黏膜屏障損傷研究及治療進(jìn)展*

    2022-12-22 20:10:19楊瓊張秋徐丹青黎學(xué)穎戴霞
    關(guān)鍵詞:屏障上皮桿菌

    楊瓊,張秋,徐丹青,黎學(xué)穎,戴霞

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

    有學(xué)者發(fā)現(xiàn)胃腸道不只發(fā)揮單純的消化、吸收作用,其分泌激素、屏障作用是保證機(jī)體穩(wěn)態(tài)的前提[1-2]。腸黏膜屏障(intestinal mucosal barrier,IMB)是腸內(nèi)容物與宿主血液循環(huán)的重要屏障,一旦受損可能加速病原菌及其代謝毒素通過(guò)血液循環(huán),引發(fā)多種疾病,如炎癥性腸病[3]和心血管疾病[4]。研究發(fā)現(xiàn),T2DM 的發(fā)生、發(fā)展伴隨著IMB的病理改變和功能障礙,其潛在的機(jī)制尚未明確[5]。鑒于此,修復(fù)腸道黏膜損傷很可能成為改善T2DM 生理學(xué)機(jī)制研究的新靶點(diǎn)。本文主要論述腸黏膜屏障受損與T2DM 的關(guān)系及其治療的研究進(jìn)展。

    1 IMB的結(jié)構(gòu)與功能

    IMB 是對(duì)抗外源因素的生理屏障系統(tǒng),主要由物理、生物、化學(xué)及免疫4 個(gè)屏障共同維持腸黏膜完整性,對(duì)維持宿主內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要作用。腸上皮細(xì)胞由若干上皮細(xì)胞亞群組成,通過(guò)與細(xì)胞間連接復(fù)合物結(jié)合,共同構(gòu)成了腸黏膜物理屏障,細(xì)胞間連接復(fù)合物包括緊密連接(TJs)、黏附連接、橋粒和間隙連接。TJs 由閉鎖蛋白(Occludin)、閉合蛋白(Claudin)和外周膜蛋白(ZO)等構(gòu)成,可通過(guò)自發(fā)移位阻止病原菌侵入,避免腸黏膜受損,是決定腸黏膜通透性的關(guān)鍵因素[6-7];腸黏膜免疫屏障主要由位于腸壁中的腸黏膜相關(guān)淋巴組織、免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞和其分泌的分子如抗菌肽、免疫球蛋白等構(gòu)成,在抵御細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥等方面起重要作用[8]。腸黏膜微生物屏障是腸道共生菌在腸內(nèi)形成的生物膜和代謝產(chǎn)物,正常情況下,腸內(nèi)益生菌可抑制致病微生物的增殖,有助于維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)[9]。腸化學(xué)屏障的主要成分為黏蛋白,其次包括胃腸道分泌的胃酸、膽汁、各類消化酶、分泌性免疫球蛋白sIgA等化學(xué)物質(zhì),主要起對(duì)外來(lái)病菌的殺傷作用和保護(hù)上皮細(xì)胞的作用[10-11]。

    2 T2DM IMB完整性的改變

    有研究發(fā)現(xiàn),T2DM 患者胃腸道癥狀如胃痛、腹瀉等發(fā)病率較高,甚至增加發(fā)生胃潰瘍等胃腸黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。COX等[14]基于脂多糖(LPS)、脂多糖結(jié)合蛋白和腸道脂肪酸結(jié)合蛋白(iFABP)評(píng)分后發(fā)現(xiàn),T2DM 患者的腸黏膜通透性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分增加;ZHONG等[15]發(fā)現(xiàn),T2DM 患者的小腸黏膜病變嚴(yán)重,Lewis 評(píng)分(基于腸道絨毛水腫、潰瘍及狹窄)與胰島素抵抗呈正相關(guān),提示腸黏膜損傷隨著T2DM 的進(jìn)展而發(fā)生、發(fā)展。高糖狀態(tài)可直接破壞腸上皮完整性,減少腸絨毛高度和面積,促進(jìn)腸上皮細(xì)胞和細(xì)胞間TJs 受損和脫落,增加炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致腸道致病菌和細(xì)菌產(chǎn)物異常流入血液循環(huán),誘發(fā)慢性氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)T2DM 的發(fā)生、發(fā)展[16-17],因此,IMB 受損與T2DM 可能存在因果關(guān)系。此外,高糖狀態(tài)還可促進(jìn)腸道致病菌的生長(zhǎng)和移位,菌群失調(diào)會(huì)改變腸黏膜通透性[17]。盡管目前缺乏關(guān)于T2DM 改變的細(xì)菌種類的相關(guān)研究,但有證據(jù)表明,丁酸鹽產(chǎn)生菌的減少和致病菌的增加是其重要的致病因素[18-19]。

    3 T2DM IMB損傷的可能機(jī)制

    3.1 菌群失調(diào)

    腸道病原菌具有直接破壞黏液屏障的能力,腸道共生菌如多形芽孢桿菌和糞腸球菌可通過(guò)增強(qiáng)杯狀細(xì)胞分化和誘導(dǎo)黏蛋白糖基化相關(guān)基因的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)黏液的產(chǎn)生[20]。一些病原菌還可通過(guò)分泌酶或直接介導(dǎo)腸道黏蛋白分泌及緊密連接損傷,有研究發(fā)現(xiàn),T2DM 患者感染艱難梭菌的風(fēng)險(xiǎn)較高,艱難梭菌可分泌毒素A 和毒素B 破壞細(xì)胞肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架,影響其與緊密連接蛋白Claudin 和Occludin 間的相互作用[21-22]。鼠類檸檬酸桿菌和大腸桿菌通過(guò)Ⅲ型分泌系統(tǒng)附著在腸上皮細(xì)胞,重新組織細(xì)胞骨架,損壞緊密連接蛋白的結(jié)構(gòu)和IMB的完整性[23-24]。菌群失調(diào)可直接觸發(fā)NLRP3 炎癥小體通路,激活效應(yīng)蛋白Caspase-1,促進(jìn)白細(xì)胞介素β 釋放,導(dǎo)致上皮屏障的嚴(yán)重破壞[25]。因此,腸道菌群的組成會(huì)影響腸黏膜通透性,但大部分條件致病菌對(duì)IMB 的損傷作用尚未闡明,未來(lái)需進(jìn)一步探討該方面的機(jī)制。

    3.2 內(nèi)毒素血癥

    機(jī)體炎癥反應(yīng)是T2DM 胰島素抵抗的重要因素,主要為代謝性內(nèi)毒素血癥。LPS 位于革蘭陰性桿菌細(xì)胞壁上并具有毒性作用,在正常情況下,腸道內(nèi)僅少量LPS 通過(guò)腸黏膜進(jìn)入門靜脈,在逃逸肝臟Kupffer 細(xì)胞吞噬后才能進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。LPS 可通過(guò)阻斷TJs 的磷酸化和去磷酸化過(guò)程,降低ZO-1在上皮細(xì)胞間的表達(dá)[26]。LPS 特異性識(shí)別上皮細(xì)胞表面的CD14/TLR4 特異性受體,激活髓樣分化分子88 或信號(hào)分子TIRF 來(lái)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),激活髓樣分化分子88 可通過(guò)激活核因子NF-κB,促白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等促炎因子的釋放,加快腸上皮細(xì)胞的凋亡[27-28]。TNF-α 通過(guò)下調(diào)Clauding-1 的表達(dá)和增加Occuludin 和Claudin-4 的內(nèi)化進(jìn)一步提高腸黏膜通透性[29-30]。此外,LPS 可通過(guò)調(diào)控JAK/STAT 信號(hào)通路加重腸上皮Caco-2 細(xì)胞炎癥反應(yīng),JAK/STAT 途徑是腸道炎癥的主要信號(hào)通路,在調(diào)控急慢性炎癥反應(yīng)方面具有重要作用[31]。

    3.3 氧化應(yīng)激反應(yīng)

    腸道氧化應(yīng)激反應(yīng)可增強(qiáng)腸黏膜通透性,機(jī)體氧化應(yīng)激損傷會(huì)加重T2DM 的發(fā)生、發(fā)展。LPS通過(guò)特異性結(jié)合TLR4 激活NF-κB 與AP-1 信號(hào)通路誘導(dǎo)炎癥因子和活性氧(ROS)的產(chǎn)生。NADPH氧化酶(Nox)是ROS 產(chǎn)生的主要來(lái)源,主要存在于腸上皮細(xì)胞的是Nox2 和Nox4 兩種亞型,過(guò)量的ROS可對(duì)IMB 產(chǎn)生損傷[32]。WU等[33]發(fā)現(xiàn),Nox 的表達(dá)水平與LPS 誘導(dǎo)的腸黏膜損傷程度有關(guān),采用Nox 相關(guān)抑制劑可上調(diào)腸道緊密連接蛋白ZO-1 和Occludin 蛋白的表達(dá),降低Nox2 和Nox4 蛋白表達(dá)。此外,過(guò)量的ROS 可導(dǎo)致細(xì)胞線粒體出現(xiàn)功能障礙,當(dāng)體內(nèi)無(wú)法及時(shí)清除ROS時(shí),即可能破壞線粒體膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的完整性而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載和膜通透性轉(zhuǎn)換孔開(kāi)放,引起線粒體膜去極化,影響信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng),激發(fā)相關(guān)調(diào)控基因來(lái)破壞線粒體的正常功能,導(dǎo)致上皮細(xì)胞凋亡[34-35]。因此,氧化應(yīng)激反應(yīng)的失調(diào)會(huì)對(duì)腸黏膜造成氧化損傷,導(dǎo)致腸黏膜通透性增加,加重全身炎癥反應(yīng)。

    3.4 激素分泌

    內(nèi)分泌細(xì)胞是腸上皮細(xì)胞的重要組成部分,其分泌的激素對(duì)維持腸道屏障穩(wěn)態(tài)具有重要作用。胰高血糖素樣肽2(GLP-2)是一種腸內(nèi)分泌肽,可通過(guò)促進(jìn)隱窩細(xì)胞增殖、促進(jìn)絨毛伸長(zhǎng)等來(lái)增強(qiáng)腸屏障功能,減少炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn),益生元可改變腸道菌群結(jié)構(gòu)以增加GLP-2 濃度,采用GLP-2 拮抗劑可消除益生菌對(duì)高脂誘導(dǎo)肥胖小鼠的腸道TJs 和胰高血糖素原mRNA 的積極作用,這進(jìn)一步提示對(duì)腸道微生物群進(jìn)行特異性調(diào)節(jié)可提高GLP-2 的內(nèi)源性的產(chǎn)生,并通過(guò)GLP-2 依賴性機(jī)制增強(qiáng)腸道屏障功能,減少腸道炎癥,改善代謝紊亂[36]。此外,L 型細(xì)胞分泌的一種特異性胃腸激素酪酪肽除具有調(diào)節(jié)食欲和葡萄糖穩(wěn)態(tài)作用,還可促進(jìn)腸隱窩細(xì)胞的增殖,進(jìn)一步增殖和分化為腸上皮細(xì)胞,其機(jī)制可能與MAPK 信號(hào)通路有關(guān)[37-38]。

    4 T2DM IMB受損的相關(guān)治療

    4.1 短鏈脂肪酸

    短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFAs)是腸道菌群酵解纖維的主要終產(chǎn)物,主要包括乙酸、丙酸、丁酸、異丁酸等。大部分SCFAs 存在于結(jié)腸,可影響上皮細(xì)胞的運(yùn)輸,加速上皮細(xì)胞的增殖與分化。SCFAs 通過(guò)結(jié)合G 蛋白耦聯(lián)受體或抑制組蛋白去乙?;刚{(diào)控下游反應(yīng),在調(diào)節(jié)IMB 中發(fā)揮重要作用。其中,SCFAs 與GPR43 結(jié)合通過(guò)mTOR/STAT3 誘導(dǎo)抗菌肽的表達(dá)[39];乙酸通過(guò)與GPR43 結(jié)合,促進(jìn)B 細(xì)胞和杯狀細(xì)胞分泌免疫球蛋白和IgA 黏液素,增強(qiáng)屏障功能[40]。丁酸鹽通過(guò)抑制組蛋白去乙酰化酶3 來(lái)促進(jìn)腸上皮視黃酸的生成,可上調(diào)緊密連接蛋白Occludin 以及ZO-1 的表達(dá),增加腸上皮屏障功能[41]。因此,T2DM 可通過(guò)補(bǔ)充SCFAs 改善腸道免疫穩(wěn)態(tài)功能,調(diào)節(jié)能量代謝以改善T2DM 癥狀。

    4.2 益生菌

    益生菌是一類對(duì)宿主健康具有積極作用的活性微生物,乳酸桿菌和雙歧桿菌是人類腸道微生物群中的重要菌屬,HUNG等[42]用副干酪乳桿菌亞種NTU101 對(duì)高脂高糖誘導(dǎo)的T2DM 大鼠進(jìn)行9 周的喂養(yǎng),發(fā)現(xiàn)該菌可恢復(fù)結(jié)腸中緊密連接蛋白Occludin 的表達(dá)和肝臟GLUT2 mRNA 的表達(dá),降低血清LPS 和空腹血糖水平。WU等[43]證實(shí)羅伊乳桿菌可通過(guò)增加R-spondins 的表達(dá),激活Wnt/βcatenin 通路,進(jìn)而驅(qū)動(dòng)腸上皮細(xì)胞的增殖并修復(fù)上皮損傷,降低LPS 濃度和炎癥反應(yīng)。羅伊乳桿菌還可誘導(dǎo)腸道干細(xì)胞向Paneth 細(xì)胞分化,增加抗微生物肽的表達(dá),抑制病原菌的定植。將Caco-2 細(xì)胞與特定的植物乳桿菌和鼠李糖乳桿菌預(yù)孵育可削弱病原體介導(dǎo)的腸上皮屏障破壞[44-45];在體內(nèi)和體外模型中,嗜酸乳桿菌和植物乳桿菌增加了Occludin 的表達(dá),植物乳桿菌還通過(guò)刺激TLR2 誘導(dǎo)ZO-1 和Occludin 的重新定位[44-46]。

    4.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

    運(yùn)動(dòng)通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)和代謝產(chǎn)物來(lái)改善T2DM 患者的IMB。有研究表明,對(duì)T2DM 患者進(jìn)行90 min/次,每周3次,共6 個(gè)月的混合訓(xùn)練(有氧、抗阻和柔韌性訓(xùn)練)可減少T2DM 患者腸內(nèi)致病菌的定植,降低糞便ZO-1 和血清LPS、C 反應(yīng)蛋白濃度[5]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加產(chǎn)丁酸鹽細(xì)菌豐度,丁酸通過(guò)促進(jìn)TJs基因的表達(dá),誘導(dǎo)Treg 細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素10,發(fā)揮維持腸道上皮屏障的功能[47]。有研究發(fā)現(xiàn),6 周的輪式跑步訓(xùn)練未能改變Muc2-/-小鼠的腸道炎癥狀態(tài),而在健康小鼠中卻發(fā)現(xiàn)了較為積極的生理效應(yīng),包括下調(diào)促炎因子的表達(dá),提高SCFAs 水平和菌群多樣性,這提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能對(duì)已存在嚴(yán)重腸黏膜損傷個(gè)體的改善作用不大[48]。

    4.4 降糖藥物

    降糖藥對(duì)T2DM 的降糖作用與腸道微環(huán)境的改變有關(guān)。ZHANG等[49]發(fā)現(xiàn),阿卡波糖可增加瘤胃球菌屬和雙歧桿菌屬數(shù)量,而二甲雙胍和西格列汀增加了乳酸菌的相對(duì)豐度,這進(jìn)一步提示降糖藥對(duì)T2DM 的有益作用是通過(guò)腸道菌群介導(dǎo)的。阿克曼菌是腸內(nèi)的正常定植菌,通過(guò)釋放細(xì)胞外囊泡激活上皮中的腺苷酸激活蛋白激酶,加強(qiáng)腸道緊密連接。二甲雙胍能顯著恢復(fù)T2DM 患者腸道阿克曼菌豐度,提高GLP-2 以增強(qiáng)腸上皮屏障功能,減輕內(nèi)毒素血癥[50]。此外,二甲雙胍可減輕TNF-α對(duì)間隙連接的破壞作用,上調(diào)TJs 相關(guān)蛋白的表達(dá),減輕炎癥反應(yīng),增強(qiáng)腸道屏障功能[51]。因此,降糖藥用于治療T2DM 的機(jī)制之一是通過(guò)降低腸黏膜通透性和調(diào)節(jié)紊亂的腸道微生態(tài)來(lái)強(qiáng)化IMB,

    4.5 中藥治療

    中藥在T2DM 的治療中發(fā)揮重要作用。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)中藥的降血糖作用做了大量研究,中藥通過(guò)修復(fù)IMB 及調(diào)節(jié)腸道菌群治療T2DM 表現(xiàn)出了潛在的優(yōu)勢(shì),其中包括一些中草藥單體、化合物和活性成分,以及中藥復(fù)方制劑等。小檗堿是從中草藥黃連中分離出來(lái)的天然植物生物堿,有研究發(fā)現(xiàn)小檗堿可升高T2DM 大鼠的GLP-2 濃度來(lái)增加絨毛高度,抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和上皮細(xì)胞的脫落,有效地修復(fù)受損的腸黏膜,緩解T2DM[52]。姜黃素為中藥材姜黃根莖中提取出來(lái)的多酚類天然活性成分,WANG等[53]研究發(fā)現(xiàn)用一定劑量的姜黃素可促進(jìn)LPS 誘導(dǎo)的ZO-1、Claudin-1、Claudin-7以及肌動(dòng)蛋白絲相關(guān)蛋白的解體,抑制白細(xì)胞介素1β 誘導(dǎo)的腸上皮細(xì)胞中p38-MAPK 的表達(dá),從而減輕腸黏膜的損傷。羥基紅花黃色素A 是中草藥紅花主要的藥效成分之一,可顯著恢復(fù)小腸絨毛高度和隱窩深度,增加ZO-1 的表達(dá),維持IMB 完整性[54]。ZHANG等[55]采用黃芩-黃連藥灌胃T2DM大鼠,發(fā)現(xiàn)黃芩-黃連藥可降低大鼠腸內(nèi)致病菌如變形菌門和大腸桿菌的豐度,促產(chǎn)丁酸鹽細(xì)菌如毛螺菌科和普雷沃菌科的增殖,上調(diào)TJs 的表達(dá),減輕LPS 誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng),改善糖脂代謝,這進(jìn)一步證明黃芩-黃連藥可能通過(guò)抑制有關(guān)腸道炎癥和調(diào)節(jié)腸道菌群來(lái)改善糖代謝。廣西甜茶又名甜葉懸鉤子屬,ZHANG等[56]研究發(fā)現(xiàn)其提取物可上調(diào)TJs 表達(dá)來(lái)維持腸黏膜完整性,調(diào)節(jié)過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體-γ 和胰島素受體的表達(dá),防止全身炎癥的激活。

    5 展望

    綜上所述,多項(xiàng)研究支持IMB 功能在T2DM 病理生理中的重要性,腸黏膜損傷不僅直接影響到腸道內(nèi)分泌及免疫作用,還可增加LPS 引起的一系列炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。因此,以胃腸道為靶點(diǎn)的治療很可能成為改善T2DM 生物學(xué)機(jī)制的新方向,但這一領(lǐng)域仍處于早期階段。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步探究不同治療方式對(duì)改善IMB 的作用,為防治T2DM 提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

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