CYP2C19基因多態(tài)性聯(lián)合DSA評估氯吡格雷與阿司匹林治療急性腦梗死的療效

李志安 孫 靜 胡 瑩 齊凡星

保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是腦部供血動脈粥樣硬化、血栓形成導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞，進而引起腦部循環(huán)障礙、組織缺血缺氧壞死的腦血管疾病［1］。ACI的治療常采取靜脈溶栓、介入取栓等治療方法，研究表明溶栓、取栓術(shù)后的抗血小板治療與患者預(yù)后密切相關(guān)，積極探討影響抗血小板治療效果及影響預(yù)后的相關(guān)因素對ACI的有效治療具有重要意義［2-3］。CYP2C19是人體重要的藥物代謝酶，研究表明CYP2C19 基因多態(tài)性與人體對臨床常用抗血小板藥物氯吡格雷的代謝能力密切相關(guān)［4-5］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）在多種疾病的臨床診斷及治療中發(fā)揮重要作用，在ACI 的診斷及治療中表現(xiàn)出良好的應(yīng)用價值和廣闊的應(yīng)用前景，而國內(nèi)對DSA 預(yù)估ACI 患者臨床療效及預(yù)后的研究鮮見［6-7］。本研究旨在探討CYP2C19基因多態(tài)性聯(lián)合DSA檢測評估靜脈溶栓后氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療ACI患者臨床療效及預(yù)后的價值，以期為ACI患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2021-06—2022-06 保定市第一中心醫(yī)院收治的60例ACI患者為研究對象。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中ACI的診斷標準；（2）發(fā)病時間<6 h；（3）入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≤25分；（4）發(fā)病30 d 內(nèi)伴癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄；（5）接受尿激酶靜脈溶栓治療。排除標準：（1）接受介入取栓者；（2）出血性腦卒中患者；（3）近1 周內(nèi)有抗凝藥物使用史者；（4）合并血液系統(tǒng)疾病者；（5）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（6）對本研究藥物過敏、不耐受者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準（倫理審批號：倫S202103017），所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有患者均給予靜脈溶栓治療，發(fā)病4.5 h內(nèi)確診者由其自行選擇阿替普酶或尿激酶治療，阿替普酶用法：按照0.9 mg/kg靜脈推注10%阿替普酶，隨后剩余的90%靜滴，1 h 內(nèi)滴注完畢。尿激酶用法：將100 萬～150 萬IU 尿激酶溶于100～200 mL生理鹽水中靜滴，30 min內(nèi)滴注完畢。發(fā)病超過4.5 h確診者則只能使用尿激酶治療，治療期間密切觀察患者生命體征。于靜脈溶栓后24 h后行顱腦電子計算機斷層掃描，確認無出血后給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）。氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20180029，75 mg×7 片）口服，75 mg/次，1 次/d；阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078，100 mg×30片）口服，100 mg/次，1次/d，聯(lián)合治療90 d，之后以阿司匹林或氯吡格雷單藥長期二級預(yù)防。

1.3 CYP2C19基因多態(tài)性檢測所有患者均于入院時抽取空腹靜脈血5 mL備測，取150 mL靜脈血及1 mL 1×NH4Cl 預(yù)處理液于離心管，室溫3 000 r/min離心5 min 后棄上清，加入30～50 mL 核酸純化試劑吹打混勻得到白細胞混懸液。抽取1.5 mL白細胞混懸液加入地高辛染色液中吹打混勻并短暫離心，置入熒光檢測儀，采用熒光染色原位雜交及染色體核型分析系統(tǒng)進行CYP2C19 單核苷酸多態(tài)性基因型分析。

1.4 DSA 檢測所有患者均于入院時采用西門子第三代Artis Zee Ceiling 數(shù)字減影血管造影機進行DSA檢查。采用改良Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺，置入6F動脈鞘，經(jīng)鞘管注入肝素行全身肝素化處理。在導(dǎo)絲牽引下經(jīng)動脈鞘管引入5F造影導(dǎo)管，經(jīng)造影管注入造影劑，行全腦DSA明確責任血管，采用NASCET法計算狹窄程度，血管狹窄程度=（狹窄遠端正常直徑-狹窄處最窄直徑）/狹窄遠端正常直徑-100%。

1.5 療效及預(yù)后評價標準治療前及治療14 d后均采用NIHSS 評價患者神經(jīng)功能缺損程度，總分值0～42 分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴重。根據(jù)治療前后NIHSS 評分下降程度評價療效。NIHSS 評分降低91%～100%為治愈，NIHSS 評分降低46%～90%為顯效，NIHSS評分降低18%～45%為有效，NIHSS評分降低<18%為無效，將治愈和顯效定義為療效良好，將有效和無效定義為療效不佳［9-11］。

治療90 d 后采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評價患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。將mRS 評分≤1 分定義為預(yù)后良好，mRS 評分≥2 分定義為預(yù)后不良［12］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗進行數(shù)據(jù)分析。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析DSA檢測結(jié)果對臨床療效及預(yù)后的預(yù)測價值。雙尾檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療ACI 的臨床療效及預(yù)后療效方面，7 例治愈（11.67%），24 例顯效（40.00%），17例有效（28.33%），12例無效（20.00%）；預(yù)后方面，預(yù)后良好44 例（73.33%），預(yù)后不良16 例（26.67%）。

2.2 CYP2C19基因多態(tài)性檢測結(jié)果60 例ACI 患者中，快代謝型CYP2C19*1/*1 為21 例（35.00%），中間代謝型CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3 分別為24例（40.00%）、4例（6.67%），慢代謝型CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3分別為8例（13.33%）、3例（5.00%）和0。

2.3 不同臨床療效患者的臨床資料比較不同療效ACI 患者在年齡、發(fā)病時間、入院NIHSS 評分、CYP2C19基因型及責任血管狹窄程度方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同臨床療效患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with different clinical efficacy

2.4 不同預(yù)后患者的臨床資料比較不同預(yù)后ACI患者在年齡、發(fā)病時間、入院NIHSS 評分、合并糖尿病、CYP2C19 基因型及責任血管狹窄程度方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后患者的臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data of patients with different prognosis

2.5 影響DAPT臨床療效及預(yù)后的多因素分析多因素分析顯示，發(fā)病時間、入院NIHSS評分、CYP2C19基因型及責任血管狹窄程度均是影響DAPT 臨床療效的獨立因素（P<0.05），而入院NIHSS 評分、合并糖尿病、CYP2C19 基因型及責任血管狹窄程度均是影響ACI患者預(yù)后的獨立因素（P<0.05），見表3～4。

表3 影響DAPT臨床療效的多因素分析Table 3 Multifactor analysis of DAPT clinical efficacy

表4 影響ACI患者預(yù)后的多因素分析Table 4 Multifactor analysis of prognosis of ACI patients

2.6 DSA 檢測對DAPT 臨床療效及預(yù)后的預(yù)測價值DSA 檢測結(jié)果預(yù)測DAPT 臨床療效的AUC 為0.854，當診斷臨界值為73.43%時有最大約登指數(shù)，而DSA檢測結(jié)果預(yù)測ACI患者預(yù)后的AUC為0.793，當診斷臨界值為77.59%時有最大約登指數(shù)，見表5、圖1。

圖1 血管狹窄程度對DAPT臨床療效及預(yù)后的預(yù)測價值 A：血管狹窄程度預(yù)測DAPT臨床療效的ROC曲線；B：血管狹窄程度預(yù)測ACI患者預(yù)后的ROC曲線Figure 1 Predictive value of vascular stenosis on clinical efficacy and prognosis of DAPT. A：ROC curve for predicting the clinical efficacy of DAPT by the degree of vascular stenosis；B：ROC curve for predicting the prognosis of ACI patients by the degree of vascular stenosis

表5 DSA檢測對DAPT臨床療效及預(yù)后的預(yù)測價值Table 5 Predictive value of DSA in the clinical efficacy and prognosis of DAPT

3 討論

氯吡格雷是臨床上廣泛使用的抑制血小板凝集藥物，常用于治療及預(yù)防因血小板聚集引起的動脈循環(huán)障礙疾病。氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類前體藥物，其本身無活性，需經(jīng)過肝臟內(nèi)CYP 酶代謝為2-氧基氯吡格雷后才能發(fā)揮抗血小板凝集的作用［13-15］。氯吡格雷的關(guān)鍵代謝酶CYP2C19 的活性受其編碼基因的多態(tài)性影響，CYP2C19 基因突變會導(dǎo)致其對氯吡格雷的代謝活性降低［16］，研究表明CYP2C19基因的常見突變位點為2*、3*、4*和8*等20多個位點［17-19］。本研究選擇檢測了2*和3*兩個對中國人群氯吡格雷代謝能力影響較大的位點，結(jié)果顯示快代謝型、中間代謝型及慢代謝型的占比分別為35.00%、46.67%和18.33%，與既往研究［20］結(jié)果相近。

本研究中療效良好及預(yù)后良好的ACI 患者CYP2C19 基因型均以快代謝型及中間代謝型為主，表明相對于CYP2C19 慢代謝型ACI 患者，快代謝型及中間代謝型ACI患者可在氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林DAPT 中更多獲益。二元Logistic 回歸分析顯示，快代謝型患者療效不佳和預(yù)后不良的概率分別為慢代謝型患者的29.1%和26.2%，與許宏磊等［21］研究結(jié)果相符，提示在臨床抗血小板治療中，對于CYP2C19慢代謝型患者應(yīng)采用阿司匹林、雙嘧達莫等藥物。非遺傳因素也對氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林DAPT 有明顯影響［22-25］。療效方面，不同療效患者在年齡、發(fā)病時間、入院NIHSS 評分及責任血管狹窄程度方面均存在統(tǒng)計學(xué)差異。預(yù)后方面，不同預(yù)后ACI 患者在年齡、發(fā)病時間、入院NIHSS 評分、合并糖尿病及責任血管狹窄程度方面均存在統(tǒng)計差異。經(jīng)二元Logistic回歸分析排除混雜因素的影響后，結(jié)果顯示，發(fā)病時間長、入院NIHSS評分高、CYP2C19基因慢代謝型及責任血管狹窄程度高均是DAPT 臨床療效不佳的獨立危險因素，而入院NIHSS 評分高、合并糖尿病、CYP2C19基因慢代謝型及責任血管狹窄程度高均是ACI患者預(yù)后不良的獨立危險因素，與多項研究［26-31］結(jié)果相似。分析其原因，發(fā)病時間越長表明神經(jīng)細胞持續(xù)性缺血時間越長，入院NIHSS 評分越高則表明病情越嚴重、神經(jīng)功能缺損程度越高，責任血管狹窄程度越高則表明責任血管供血區(qū)域的缺血程度越嚴重，發(fā)病時間、入院NIHSS評分和狹窄程度均提示神經(jīng)功能不可逆性缺損的風險［32-37］。而合并糖尿病的ACI 患者血糖長期處于較高水平，增加了炎癥因子及血管收縮因子的釋放，進而增加了動脈斑塊形成、血栓形成及栓塞的風險。此外，本研究還分析了入院DSA 檢測結(jié)果對ACI 患者DAPT 臨床療效及預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，責任血管狹窄程度預(yù)測DAPT臨床療效及ACI患者預(yù)后的AUC均>0.7，表明入院DSA 檢測結(jié)果對ACI 患者的DAPT 臨床療效及預(yù)后具有較高的預(yù)測效能。

DAPT 治療ACI 患者的臨床療效及預(yù)后均與患者的CYP2C19 基因多態(tài)性、入院時DSA 檢測結(jié)果密切相關(guān)，臨床上可聯(lián)合CYP2C19 基因型與DSA 檢測預(yù)估患者的臨床療效及預(yù)后。