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    前瞻性心理護(hù)理在持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

    2022-12-21 08:19:20劉春嶺
    關(guān)鍵詞:前瞻性前庭頭暈

    張 霞 李 慧 劉春嶺

    鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450053

    持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈(persistent posturalper?ceptual dizziness,PPPD)是一種慢性前庭功能障礙性疾病,特指客觀檢查無(wú)明顯異常而主觀感受及表現(xiàn)為慢性頭暈的一類(lèi)疾病。并巴拉尼協(xié)會(huì)明確認(rèn)為PPPD是功能性前庭疾病,而非結(jié)構(gòu)性或精神性前庭疾病。PPPD臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)持久的感覺(jué)搖晃站立不穩(wěn)合(或)非眩暈性頭暈持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。PPPD的病理過(guò)程尚不明確,目前,大多認(rèn)為前庭觸發(fā)疾病加人格特征或已存在的焦慮,產(chǎn)生前庭功能改變,產(chǎn)生PPPD。PPPD 的治療,總體來(lái)講可以分為四個(gè)方面:心理治療、藥物治療、前庭康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療。其中,前庭康復(fù)可減少60%~80%的前庭癥狀[1]。但值得注意的是,在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)PPPD患者在前庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中,其心理變化是多種多樣的。PPPD患者具有神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向型的性格,同時(shí)焦慮更嚴(yán)重。因此,積極穩(wěn)定的心態(tài)對(duì)PPPD患者在前庭康復(fù)訓(xùn)練的依從性至關(guān)重要,直接影響前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果,進(jìn)而影響PPPD 的轉(zhuǎn)歸進(jìn)程[2]。目前,尚缺乏對(duì)持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的心理變化特點(diǎn)的分析此類(lèi)研究。

    本研究采用眩暈殘障程度評(píng)定量表(dizziness handicap inventory,DHI)對(duì)患者治療前、1 周后、2 周后、1個(gè)月后患者對(duì)眩暈殘障影響的自我感知做層層分析和評(píng)估,進(jìn)一步結(jié)合漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和Berg 平 衡 量 表(berg balance scale,BBS)結(jié)果,對(duì)患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的心理變化特點(diǎn)進(jìn)行分析,并對(duì)患者前庭康復(fù)過(guò)程中實(shí)施前瞻性心理護(hù)理,旨在觀察將前瞻性心理護(hù)理應(yīng)用于持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的效果,為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該疾病及其病理生理心理機(jī)制的研究提供證據(jù),旨在提高PPPD患者的依從性及療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本研究為橫斷面的病例對(duì)照研究。選擇2019-01—2020-12在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及眩暈門(mén)診前來(lái)就診并診斷為PPPD 的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2017 年巴拉尼協(xié)會(huì)發(fā)布的PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡在25~70歲;(3)愿意配合進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練,且愿意配合完成相關(guān)量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除腦血管疾病、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;(2)排除內(nèi)耳或前庭因素導(dǎo)致的頭暈;(3)排除中樞性及血管性因素導(dǎo)致的頭暈;(4)拒絕入組或配合意愿不強(qiáng)的患者。最終入選52例PPPD患者(男16例,女36例),隨機(jī)分成2組,觀察組(男8例,女18例)及對(duì)照組(男8例,女18 例)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),全部入選者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

    1.2 眩暈殘障程度評(píng)定量表DHI 中文量表[3]是癥狀性評(píng)估量表,是國(guó)際上廣泛應(yīng)用的評(píng)定眩暈的量表,能從整體來(lái)評(píng)估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度,準(zhǔn)確反映眩暈程度的變化,不但可定量還有助于提供進(jìn)一步的定性線(xiàn)索,大量眩暈的研究應(yīng)用此量表。此量表包含問(wèn)題共計(jì)25個(gè),可計(jì)算4個(gè)指標(biāo):總指數(shù)及三項(xiàng)子指數(shù),3項(xiàng)子指數(shù)分別為軀體P、情緒E、功能F。本文分析前瞻性心理護(hù)理在持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的應(yīng)用中,治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后,對(duì)照組和觀察組DHI各指標(biāo)的差異性及變化趨勢(shì)。

    1.3 漢密爾頓焦慮量表HAMA量表,共14個(gè)條目,總分0~56分,包含焦慮心境、緊張、害怕等,分為軀體性和精神性?xún)纱笠蜃樱?]。根據(jù)其評(píng)估結(jié)果,評(píng)分≤7分為無(wú)焦慮,>7~14 分為可能焦慮,>14~21 分為焦慮,>21~29 分為明顯焦慮,>29 分為嚴(yán)重焦慮。本文分析前瞻性心理護(hù)理在持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的應(yīng)用中,治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后,對(duì)照組和觀察組HAMA各因子的差異性及變化趨勢(shì)。

    1.4 Berg 平衡量表Berg 平衡量表[5],包括無(wú)支持站立、單腿站立、無(wú)支持閉目站立、雙足交替踏臺(tái)階等14個(gè)項(xiàng)目,采用0~4分評(píng)分法,總分56分,得分與平衡功能呈正相關(guān)。本文分析前瞻性心理護(hù)理在持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的應(yīng)用中,治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后,對(duì)照組和觀察組Berg各項(xiàng)目的差異性及變化趨勢(shì)。

    1.5 前瞻性心理護(hù)理方法

    1.5.1 PPPD患者的心理狀態(tài)分析

    1.5.1.1 緊張、敏感:由于患者持久性的感覺(jué)搖晃、站立不穩(wěn),外界事物都令患者感到緊張,生怕自己摔倒或碰撞身邊物體,同時(shí)又變得十分敏感,看到樓梯就想到摔下去的場(chǎng)景,敏感又加重了緊張心理。表現(xiàn)為處處小心,步步留意,甚至不敢出門(mén)。

    1.5.1.2 自卑、多疑:由于患者日間持續(xù)感覺(jué)頭暈,甚至不敢轉(zhuǎn)身、低頭,逐漸形成了刻板緩慢步態(tài)?;颊咦晕腋杏X(jué)非常自卑,又在意別人對(duì)自己行動(dòng)的評(píng)價(jià),逐漸形成多疑心理,別人看自己一眼,就認(rèn)為別人在嘲笑自己,更加的自卑。表現(xiàn)為不愿與人交流,甚至整日把自己關(guān)在熟悉的房間。

    1.5.1.3 恐懼、焦慮:由于患者在直立站立或直立坐位時(shí)都會(huì)感覺(jué)頭暈加重,逐漸形成了微微刻意含胸的姿勢(shì)?;颊叱錆M(mǎn)恐懼,焦慮,無(wú)任何安全感。表現(xiàn)為整日認(rèn)為自己只要一活動(dòng)就會(huì)頭暈,精神萎靡、無(wú)故發(fā)怒,甚至只想靜躺。

    1.5.1.4 悲觀、沮喪:由于患者輾轉(zhuǎn)就醫(yī),感覺(jué)病情無(wú)法緩解,又感覺(jué)自己的社交逐漸減少,內(nèi)心既無(wú)助又悲觀沮喪,認(rèn)為自己的頭暈癥狀再也不會(huì)好了。表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)生的話(huà)不信任,不執(zhí)行,對(duì)外界充滿(mǎn)了冷漠,甚至有些患者有輕生念頭。

    1.5.2 前瞻性心理護(hù)理對(duì)策

    1.5.2.1 耐心傾聽(tīng)、詳細(xì)記錄:患者進(jìn)行前庭康復(fù)指導(dǎo)前(我科實(shí)行一對(duì)一前庭康復(fù)指導(dǎo)),耐心傾聽(tīng)患者的心理感受,將患者的心境一一記錄下來(lái),然后,向患者說(shuō)明進(jìn)行量表評(píng)估的重要性,與患者一起慢慢進(jìn)行DHI、HAMA、BBS,3種量表的評(píng)估工作。

    1.5.2.2 總結(jié)分類(lèi)、共情患者:將記錄的患者心境總結(jié)分類(lèi),結(jié)合量表評(píng)估,向患者指明現(xiàn)在有哪些心理狀態(tài),并肯定患者現(xiàn)有心理狀態(tài)的正常性與合理性,共情患者。讓患者感受到護(hù)士對(duì)他的心理狀態(tài)是非常理解的,并讓患者明白,自己現(xiàn)有的心理狀態(tài)都是該有的,接納自己。隨著頭暈的緩解,可以更好的轉(zhuǎn)變心理狀態(tài)。共情患者,做好心理重塑的第一步:接納自己。

    1.5.2.3 介紹知識(shí)、病情講解:向患者介紹PPPD 這種疾病的主要癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、誘發(fā)或加重因素、激發(fā)事件、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的表現(xiàn)。并結(jié)合前面的傾聽(tīng)記錄與量表評(píng)估,及患者自己的各項(xiàng)檢查單,讓患者相信,在很大程度上,他得了這種疾病。再?gòu)尼t(yī)學(xué)的角度和治療實(shí)例出發(fā),讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心。做好心理重塑的第二步:?jiǎn)酒鹣M?/p>

    1.5.2.4 用心陪伴、真誠(chéng)鼓勵(lì):在一對(duì)一指導(dǎo)患者前庭康復(fù)訓(xùn)練時(shí),陪伴保護(hù)患者,在患者開(kāi)始進(jìn)行訓(xùn)練時(shí),可輕輕扶著患者,通過(guò)身體的接觸,給患者以安全感。將病房中PPPD治愈的成功病例與患者分享,并在訓(xùn)練的過(guò)程中,真誠(chéng)的鼓勵(lì)患者,指出患者的具體進(jìn)步點(diǎn)。做好心理重塑的第三步:樹(shù)立信心。

    1.5.2.5 展現(xiàn)數(shù)據(jù)、視頻對(duì)比:將治療前、1周后、2周后、1 個(gè)月后的量表評(píng)估每次評(píng)估后結(jié)果展現(xiàn)給患者,并讓患者對(duì)比前后數(shù)據(jù)變化。征得患者同意后,分別在患者訓(xùn)練第1天、1周后、2周后、1個(gè)月后拍攝短視頻,承諾患者,若不同意和其他患者分享,將在患者出院時(shí),刪除全部視頻。請(qǐng)患者觀看自己在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的行為變化,用事實(shí)說(shuō)話(huà),讓患者切實(shí)感受到自己的進(jìn)步,感受到自己的頭暈逐漸緩解的數(shù)值證據(jù),從而有治愈的信心。做好心理重塑的第四步:堅(jiān)定信念。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析樣本資料采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料用例表示,組間比較用χ2檢驗(yàn);對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,2組間比較采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn),多組間比較使用單因素方差分析,采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 觀察組和對(duì)照組DHI各指標(biāo)分析觀察組(男8例,女18例)及對(duì)照組(男8例,女18例)。觀察組年齡(52.86±13.31)歲,對(duì)照組年齡(49.40±11.90)歲,2組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)2組治療前、1 周后、2 周后、1 月后,DHI 總分及各條目得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,2組在總指數(shù)及軀體P、情緒E、功能F 子指數(shù)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。尤其情緒E、功能F子指數(shù)上差異明顯。見(jiàn)表1。

    表1 2組治療前、后DHI量表評(píng)分 (分,±s)Table 1 DHI scale scores before and after treatment in the two groups (scores,±s)

    表1 2組治療前、后DHI量表評(píng)分 (分,±s)Table 1 DHI scale scores before and after treatment in the two groups (scores,±s)

    注:與對(duì)照組相比,*P<0.05;與治療前相比,#P<0.05

    量表P得分E得分F得分總分對(duì)照組 觀察組治療前18.38±0.89 29.39±1.42 28.42±1.65 76.19±1.42 1周16.72±1.51 25.51±2.21 26.18±2.19 68.41±2.72 2周15.38±2.18 23.18±2.17 24.37±1.79 62.93±1.36 1個(gè)月12.47±2.31#19.47±1.94#22.63±2.17#54.57±1.37#治療前18.74±1.09 28.16±1.57 30.12±1.72 77.02±1.38 1周17.33±1.48 26.27±2.38 27.23±2.35 70.83±2.69 2周12.17*±1.82 14.36±1.96*#15.28±1.83*#41.81±0.97*#1個(gè)月9.23±1.96#*6.39±2.02*#6.31±2.06*#21.93±1.97*#

    2.2 觀察組和對(duì)照組HAMA分析對(duì)2組治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后,HAMA各因子的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,2組在HAMA上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 2組治療前、后HAMA量表評(píng)分 (分,±s)Table 2 HAMA scale scores before and after treatment in the two groups (scores,±s)

    表2 2組治療前、后HAMA量表評(píng)分 (分,±s)Table 2 HAMA scale scores before and after treatment in the two groups (scores,±s)

    注:與對(duì)照組相比,*P<0.05;與治療前相比,#P<0.05

    組別對(duì)照組觀察組治療前42.39±1.43 43.24±1.79 1周38.58±2.61 28.26±2.93*#2周35.83±3.18 19.57±2.97*#1個(gè)月27.21±2.78#21.71±2.52*#

    2.3 觀察組和對(duì)照組Berg各項(xiàng)目分析對(duì)2組治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后,Berg各項(xiàng)目的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 2組治療前、后Berg量表評(píng)分 (分,±s)Table 3 Berg scale scores before and after treatment in the two groups (scores,±s)

    表3 2組治療前、后Berg量表評(píng)分 (分,±s)Table 3 Berg scale scores before and after treatment in the two groups (scores,±s)

    注:與對(duì)照組相比,*P<0.05,與治療前相比,#P<0.05

    組別對(duì)照組觀察組治療前23.52±2.59 22.13±2.62 1周26.31±3.21 25.36±2.95 2周30.73±1.74 40.25±2.18*#1個(gè)月41.29±2.26#52.85±2.47*#

    3 討論

    近年來(lái),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展,人們生活節(jié)奏日益加快,功能性疾病越來(lái)越多,PPPD近年來(lái)被逐漸深入認(rèn)識(shí)。作為一種慢性頭暈疾病,PPPD危害到患者的身心健康,同時(shí)該類(lèi)患者多有精神特質(zhì),且也易并發(fā)情緒障礙。目前PPPD 的發(fā)病機(jī)制仍需要不斷深入研究和臨床總結(jié),PPPD的診斷目前還是一種排除性診斷,尚缺乏特異性的分子標(biāo)志物和其他輔助檢查確診。PPPD的治療目前還沒(méi)有一種通用的治療方法,無(wú)臨床實(shí)踐指南,主要以對(duì)癥用藥和心理疏導(dǎo)為主[6]。

    PPPD的診斷和治療在全世界范圍內(nèi)尚缺乏大樣本、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)研究,但有幾個(gè)小型試驗(yàn)研究已經(jīng)得到一些結(jié)果。有一些小樣本量研究表明,PPPD的平均發(fā)病年齡為50歲左右,女性多于男性,男女性別比約為1∶2.8[7-8]。從本研究的入組對(duì)象來(lái)看,也發(fā)現(xiàn)女性患者明顯多于男性患者。NA等[9]使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查PPPD 患者的局部腦血流量(rCBF)發(fā)現(xiàn),PPPD患者的腦島和額葉的rCBF明顯減少,而雙側(cè)小腦顯示rCBF 顯著增加。rCBF 的改變,可能反映了PPPD 患者適應(yīng)不良的過(guò)程以及相應(yīng)的代償反應(yīng)。這可能是前庭康復(fù)對(duì)PPPD 患者治療有效的原因之一。POPKIROV 等[10]研究發(fā)現(xiàn),在PPPD的治療中,前庭康復(fù)聯(lián)合CBT及藥物支持可幫助患者重新校準(zhǔn)前庭系統(tǒng)功能,并在日常生活中重新獲得獨(dú)立性。GORDON 等[11]研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)使用固定在鏡片上的參考標(biāo)記的眼鏡可以緩解慢性頭暈,眩暈視覺(jué)模擬量表評(píng)分顯著降低。分析原因可能為標(biāo)記周邊視野特定區(qū)域能增強(qiáng)真實(shí)頭部運(yùn)動(dòng)的信息,改善引起慢性頭暈的錯(cuò)配感覺(jué)。這些研究都表明,前庭康復(fù)對(duì)PPPD患者治療的有效性。在本研究的統(tǒng)計(jì)中無(wú)論對(duì)照組還是觀察組,給予PPPD患者前庭康復(fù)治療后較治療前均有所改善,支持前庭康復(fù)在PPPD治療中的作用。

    GODDARD 等[12]研究發(fā)現(xiàn)控制平衡的前庭神經(jīng)核團(tuán)(VN)與調(diào)控情緒相關(guān)的核團(tuán)如藍(lán)斑核、中縫背核、杏仁中央核等有神經(jīng)纖維聯(lián)系。梅俊華等[13]研究發(fā)現(xiàn)PPPD 患者常因頭暈、眩暈而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒,因此在治療PPPD 的同時(shí),要關(guān)注患者的心理狀態(tài),尤其早期加強(qiáng)對(duì)患者心理因素的重視,在治療中輔助于心理干預(yù)的方法,將對(duì)患者治療效果的改善以及減少?gòu)?fù)發(fā)等方面有重要的理論和實(shí)踐意義。這也可能是本研究前瞻性心理護(hù)理在PPPD 患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的理論基礎(chǔ)。在本研究的統(tǒng)計(jì)中PPPD患者給予針對(duì)性前瞻性護(hù)理,與對(duì)照組相比,干預(yù)組DHI 總分及各條目得分、HAMA量表評(píng)分,各項(xiàng)評(píng)分更低,患者預(yù)后更好。

    PPPD其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為慢性頭暈頭昏、走路不穩(wěn)或漂浮感,對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激及復(fù)雜視覺(jué)刺激敏感[14]。PPPD 的治療包括認(rèn)知行為治療(CBT)、前庭康復(fù)治療、藥物治療、電刺激治療等[15-16]。PPPD作為一種與焦慮密切相關(guān)的慢性前庭功能障礙性疾病,現(xiàn)有治療方法均基于小樣本試驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)[17-31]。本研究中前瞻性心理護(hù)理可以增加患者對(duì)前庭康復(fù)的依從性,逐漸心理重塑,從而形成正循環(huán),有利于患者的早日康復(fù)。

    本研究也存在樣本量有限的不足。另外,本研究主要關(guān)注前瞻性護(hù)理與前庭康復(fù)對(duì)患者康復(fù)的在院影響,患者出院回家后的心理變化,由于本研究條件有限,暫未加以探討。

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