早期應(yīng)用安神合劑聯(lián)合黛力新治療老年急性腦梗死后焦慮抑郁臨床觀察

謝先龍 吳艷霞 葉 勇

1）華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022 2）江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056

全球腦卒中發(fā)生率約為25%，在老齡社會中其還在不斷上升［1］。全國老齡工作委員會估計到2050年中國老年人口總數(shù)預(yù)計將突破4億，而腦卒中又被稱為老年人的“伴隨者”，是造成壽命減少及死亡的主要原因［2-3］。研究表明，腦卒中后1～2周內(nèi)患者通常會出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀［4-7］，目前中國老年腦卒中后焦慮抑郁（post-stroke complicatedanxiety and depression，PSCAD）的患病率約為26.83%，但不同的研究差異較大［8-12］。研究認(rèn)為，焦慮與抑郁情緒的出現(xiàn)會對患者的生存質(zhì)量、心理健康、認(rèn)知功能以及功能康復(fù)等造成嚴(yán)重影響［13］，腦卒中患者并發(fā)抑郁癥患者較無抑郁癥患者的病死率高3～4倍［9］，對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熆梢蕴岣呋颊呒捌浼覍俚纳钯|(zhì)量［14］。盡管人們對其興趣越來越大，但這種疾病的診斷仍然困難，也未進(jìn)行規(guī)范化治療［15-18］，一是因腦卒中患者多伴不同程度的語言及肢體功能障礙，使其心理活動較其他疾病的掌握有更大的困難；二是老年人聽力下降、思維反應(yīng)緩慢等因素的干擾，使其心理活動變得更加難以掌握；此外，老年患者由于焦慮抑郁癥狀在初期表現(xiàn)較為隱匿，家屬及臨床醫(yī)師容易忽視，易被誤診為其他軀體疾病。SCOTT 等［19］認(rèn)為，在腦卒中早期以情緒狀態(tài)為干預(yù)目標(biāo)可改善患者的生活質(zhì)量，而治療的延緩會加重患者的抑郁焦慮心理。因PSCAD 的發(fā)病原因復(fù)雜，針對某一個原因所致的抗抑郁或抗焦慮藥物雖能減輕患者的部分癥狀，但又不足以兼顧多種因素，且國內(nèi)臨床醫(yī)師還面臨著兩難的困境：用藥量過大老年患者可能無法耐受其不良反應(yīng)，用藥量過小又會治療不充分。中西藥單獨(dú)治療時也各有其特點(diǎn)，西藥見效快，但存在不良反應(yīng)及成癮性，中藥治療則起效慢、依從性差。因此，本研究觀察中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性PSCAD的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2021-08—2022-06在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年病科接受治療的老年急性PSCAD患者120例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（出現(xiàn)相關(guān)典型臨床癥狀后做心理評估診斷為PSCAD患者）和研究組（早期心理評估后診斷為PSCAD者，評估時間在急性腦梗死后3 d內(nèi)開始），每組60例，2組又分別分為黛力新組和安神合劑+黛力新組各30例。研究組中男34例，女26例，年齡65～80（68.75±4.67）歲；對照組中男32 例，女28 例，年齡65～75（67.83±4.82）歲。2 組患者基線資料年齡、性別、病程及文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合第18次中國腦血管病大會2018會議紀(jì)要中腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［20］，并經(jīng)顱腦CT/MRI 檢查確診，且均為腦梗死初次發(fā)病患者；（2）抑郁、焦慮癥狀出現(xiàn)在腦卒中后，有明確的時間先后關(guān)系，且發(fā)病至入院時間≤3 d，無明顯的言語障礙；（3）焦慮、抑郁狀態(tài)的診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）［21］及第11 版國際精神疾病分類（ICD-10）的標(biāo)準(zhǔn)［22］；（4）年齡≥60歲；（5）患者及其家屬簽署知情同意書，并經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）中風(fēng)、郁病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家中醫(yī)藥管理局1994 年公布實(shí)施的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［23］；（2）中風(fēng)后首次出現(xiàn)郁病表現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腦出血、腦部惡性腫瘤、腦外傷或其他顱腦疾病患者；（2）近1 個月內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜安神藥物者；（3）精神障礙疾病史或家族史者；（4）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能障礙者；（5）伴嚴(yán)重意識障礙或其他原因不能配合者。

1.4 治療方法所有患者予以常規(guī)治療：主要采用調(diào)控血壓、抗血小板聚集、腦保護(hù)劑等治療，對高血糖、高血脂、高血液黏稠度、高纖維蛋白原者采取相應(yīng)的降糖、降血脂、血液稀釋、降纖等常規(guī)治療方法、康復(fù)訓(xùn)練和心理干預(yù)，心理干預(yù)采用支持性心理治療，常用的方法包括傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄、鼓勵和支持等，每次治療15～20 min，每周1次。黛力新組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片，丹麥靈北制藥有限公司，批號H20130126），早中餐后服用，1片/次；安神合劑+黛力新組：在黛力新組的基礎(chǔ)上加用安神合劑，方劑組成：炒酸棗仁，黨參，當(dāng)歸，川芎，茯神，石菖蒲，制遠(yuǎn)志，醋南五味子，桔梗，麩炒白術(shù)，大棗，甘草等（本單位自制藥，鄂藥制字Z20111950），50 mL/次，3次/d，均為餐后服用，4組均以連續(xù)治療8周一療程。

1.5 觀察指標(biāo)（1）抑郁癥狀采用漢密爾頓抑郁量表-24 項(xiàng)（Hamilton depression scale-24，HAMD-24）評分標(biāo)準(zhǔn)評分［24-25］。（2）焦慮癥狀采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分標(biāo)準(zhǔn)評分［24，26］。（3）神經(jīng)功能恢復(fù)采用加拿大人神經(jīng)病學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（Canadian neurological scale，CNS）評分［27］。（4）臨床療效的評定分級標(biāo)準(zhǔn)：CNS 評分減少90%～100%為基本痊愈，病殘程度0 級；CNS 評分減少46%～89%為顯著進(jìn)步，病殘程度1～3級；CNS評分減少18%～45%為進(jìn)步；CNS評分減少<18%為無效。抑郁、焦慮癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)按HAMD、HAMA評分的減分率（治療前分?jǐn)?shù)—治療后分?jǐn)?shù)）÷治療前分?jǐn)?shù)×100%進(jìn)行判斷，減分率≥75%為臨床痊愈，減分率50%～74%為臨床顯著進(jìn)步，減分率25%～49%為臨床進(jìn)步，減分率＜25%為臨床無效，有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/無效×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較神經(jīng)功能恢復(fù)總有效率：對照組分別為63.33%和80.00%，研究組分別為80.00%和93.33%；焦慮抑郁癥狀改善的有效率，對照組分別為63.33%、80.00%，研究組分別為80.00%和93.33%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1、2。

表1 2組患者抑郁焦慮療效比較 ［例（%）］Table 1 Comparison of the depression and anxiety efficacyin the two groups ［n（%）］

2.2 2 組患者治療前后HAMA、HAMD 評分比較對照組和研究組患者治療前HAMA、HAMD 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），治療后各組患者評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3～6。

表2 2組患者神經(jīng)功能療效比較 ［例（%）］Table 2 Comparison of the neurological function efficacy in the two groups ［n（%）］

表3 2組內(nèi)黛力新組治療前后HAMA、HAMD評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of Deanxit （scores，±s）

表3 2組內(nèi)黛力新組治療前后HAMA、HAMD評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of Deanxit （scores，±s）

組別對照組（黛力新組）研究組（黛力新組）t值P值n HAMD評分HAMA評分30 30治療前25.41±7.05 16.91±9.02 4.066 7<0.001治療后15.03±4.98 5.12±2.14 10.029<0.001 t值4.179 6.969 P值<0.001<0.001治療前18.39±3.25 10.22±4.12 8.528<0.001治療后12.54±2.99 6.71±1.66 9.337<0.001 t值7.256 4.328 P值<0.001<0.001

表4 2組內(nèi)安神合劑+黛力新組治療前后HAMA、HAMD評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of Anshen mixture combined with Deanxit （scores，±s）

表4 2組內(nèi)安神合劑+黛力新組治療前后HAMA、HAMD評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of Anshen mixture combined with Deanxit （scores，±s）

組別對照組（安神合劑+黛力新組）研究組（安神合劑+黛力新組）t值P值n HAMD評分HAMA評分30 30治療前24.78±9.02 15.88±7.58 4.137<0.001治療后7.04±3.14 2.04±1.12 8.215<0.001 t值10.174 9.821 P值<0.001<0.001治療前17.89±4.12 10.03±3.86 7.625<0.001治療后7.63±2.73 4.53±1.29 5.623<0.001 t值11.37 7.402 P值<0.001<0.001

表5 對照組內(nèi)2組治療前后HAMA、HAMD評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of control group （scores，±s）

表5 對照組內(nèi)2組治療前后HAMA、HAMD評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of control group （scores，±s）

組別對照組（黛力新組）對照組（安神合劑+黛力新組）t值P值n HAMD評分HAMA評分30 30治療前25.41±7.05 24.78±9.02 0.301 0.618治療后15.03±4.98 6.04±3.14 8.364<0.001 t值6.587 10.74 P值<0.001<0.001治療前18.39±3.25 17.89±4.12 0.522 0.698治療后12.54±2.99 7.63±2.73 6.642<0.001 t值7.256 11.37 P值<0.001<0.001

表6 研究組內(nèi)2組治療前后HAMA、HAMD評分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of experimental （scores，±s）

表6 研究組內(nèi)2組治療前后HAMA、HAMD評分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of experimental （scores，±s）

組別n HAMD評分HAMA評分研究組（黛力新組）研究組（安神合劑+黛力新組）t值P值30 30治療前16.91±9.02 15.88±7.58 0.479 0.683治療后5.12±2.14 2.04±1.12 7.036<0.001 t值6.969 9.821 P值<0.001<0.001治療前10.22±4.12 10.03±3.86 0.184 0.573治療后6.71±1.66 4.53±1.29 5.679<0.001 t值4.328 7.402 P值<0.001<0.001

2.3 安全性分析2 組患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)分析、心電圖等相關(guān)檢查均無顯著改變，且研究過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死是因大腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，從而造成腦組織缺血、缺氧或壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管疾?。?8］。在中國每年約有300 萬新發(fā)病例［29］，因其高發(fā)病率和致殘率，已成為嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的疾?。?0-33］，是造成疾病負(fù)擔(dān)的三大原因之一［34］。受多種復(fù)雜因素的影響，老年急性腦梗死患者常表現(xiàn)不同程度的心理狀態(tài)改變，其中尤以負(fù)性情緒多見，是影響患者康復(fù)的制約因素之一［35］。相關(guān)研究認(rèn)為老年急性腦梗死患者常引發(fā)心理障礙，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、自卑、無用感、孤獨(dú)感、失落感或死亡恐懼感等，應(yīng)及時了解其心理狀況，如發(fā)現(xiàn)心理障礙傾向，應(yīng)立即進(jìn)行針對性治療，避免發(fā)生自殺等事件［36-40］。黛力新是美利曲辛和氟哌噻噸的混合物，具有抗焦慮和抗抑郁的作用，能促進(jìn)病情改善，見效快，可避免藥物依賴成癮，具有一定的生物安全性［41-44］。

中醫(yī)對PSCAD 無明確記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇。郁證發(fā)自情志刺激，是七情之氣牽動臟腑，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂，從而產(chǎn)生各類軀體癥狀，故郁證病機(jī)初起氣滯，繼而氣血失調(diào)，產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，阻滯脈道。

中風(fēng)病是中風(fēng)后郁證的發(fā)病基礎(chǔ)，由于臟腑虧虛及風(fēng)、瘀、痰、火交搏郁結(jié)，致氣血郁滯不暢、肝失條達(dá)、肝氣郁滯、心神無主、神明失其清展而出現(xiàn)郁證，其病位始在肝，實(shí)與心、腦、脾、腎皆相關(guān)，《靈樞·邪客》說“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失”，情志之郁總由乎心，心為五臟六腑之大主，主不明則十二官危，心神郁則諸神郁?？謶?、思慮太過損傷心神，營血漸耗則心失所養(yǎng)，其常用養(yǎng)心安神法治療PSD。老年急性腦梗死抑郁焦慮的發(fā)生或因體虛外感，或因七情不遂，或因臟腑功能衰退，導(dǎo)致氣血津液輸布障礙，從而產(chǎn)生多種臨床不適，其核心病機(jī)為氣機(jī)郁滯、痰濕凝聚、氣血失調(diào)和臟腑失和。病位涉及五臟六腑，但重責(zé)肝脾（胃），以氣郁為先，兼有氣血陰陽虧虛，且以虛中夾滯多見，當(dāng)以疏肝健脾解郁、益氣養(yǎng)血安神為治。常用自制藥安神合劑（鄂藥制字Z20111950），其主要組成為炒酸棗仁、黨參、當(dāng)歸、川芎、茯神、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、醋南五味子、桔梗、麩炒白術(shù)、大棗、甘草等，其中酸棗仁具有養(yǎng)心安神、平肝理氣、潤肺養(yǎng)陰的功效，黨參補(bǔ)脾益肺、養(yǎng)血生津，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤腸通便，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，茯神健脾、化痰、安神，石菖蒲開竅豁痰、醒神益智，遠(yuǎn)志安神益智的功效，五味子具有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心的功效，桔梗宣肺、祛痰，白術(shù)健脾益氣，大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神，甘草具有益氣健脾和中、調(diào)和諸藥的功效。諸藥合用，共奏疏肝健脾解郁、養(yǎng)血、活血、化痰、除煩安神之效，有標(biāo)本兼治之功。本研究顯示，研究組與對照組臨床療效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2 組患者治療后HAMA 和HAMD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）早期應(yīng)用安神合劑聯(lián)合黛力新治療老年急性腦梗死后抑郁焦慮具有確切的臨床療效，不僅可以改善老年急性腦梗死患者的抑郁、焦慮癥狀，還能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

早期應(yīng)用安神合劑聯(lián)合黛力新治療老年急性腦梗死后抑郁焦慮臨床療效顯著，優(yōu)于單用黛力新及晚用者，且臨床安全性較高，值得推廣應(yīng)用，但其作用機(jī)制值得深入研究。本研究還存在一些不足，一是單中心研究且樣本量較小，二是缺乏長期治療與隨訪。