前循環(huán)大血管急性閉塞取栓術中鎮(zhèn)靜應用分析

張 雷 袁偉瓊 孔祥麗 李軍朝 張 蓓

1）西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000 2）西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004

前循環(huán)大血管急性閉塞患者取栓術中會有不同程度的意識障礙、躁動、譫妄等，難以配合手術，導致術中穿刺失敗，抽吸導管及支架到位困難致取栓次數(shù)增加，手術時間延長，取栓失敗，甚至造成嚴重并發(fā)癥［1-2］。如何降低術中煩躁、減少術中疼痛、縮短手術時間是近期研究的熱點。既往術中多采用全身麻醉解決患者煩躁不安問題，但全麻氣管插管延遲手術開始時間［3］、術中患者血壓降低［4］、肺部并發(fā)癥較高［5］，增加了取栓治療的不良預后［6］。HERMES研究得出，在前循環(huán)取栓中選擇清醒鎮(zhèn)靜的患者預后良好［7］。DU 等［8］研究認為，清醒鎮(zhèn)靜在前循環(huán)取栓治療中可獲得良好療效。在前循環(huán)取栓治療過程中，更多術者選擇清醒鎮(zhèn)靜的治療方案［9-10］。本研究探討右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜用于前循環(huán)急診取栓治療的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1 對象回顧性分析2018-11—2021-12 在西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受取栓治療的66例前循環(huán)大血管急性閉塞患者的資料，其中男32例，女34 例；年齡58～83 歲；病變責任血管：頸動脈閉塞19例，大腦中動脈閉塞47例；NIHSS評分6～28分，均值15.2 分；合并心房纖顫45 例，高血壓42 例，糖尿病10 例，高脂血癥17 例。根據(jù)手術鎮(zhèn)靜方式將患者分為清醒鎮(zhèn)靜組（觀察組）和無鎮(zhèn)靜組（對照組），觀察組32 例，對照組34 例，2 組患者性別、年齡、基線ASPECTs 評分、入院NIHSS 評分、危險因素對比差別均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），基線收縮壓及血糖比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本文是回顧性分析，全部入組患者或家屬簽訂書面同意書。

表1 2組患者前循環(huán)大血管閉塞患者臨床特征基線資料比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between two groups of patients with anterior circulation large vessel occlusion

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）確診為腦梗死；（3）責任血管為大腦中動脈M1 段或頸內(nèi)動脈；（4）手術方式為直接取栓治療或靜脈溶栓橋接取栓；（5）術前評定的ASPECTs指標≥6分；（7）簽訂書面同意文件。排除標準參考2018年指南［11］。

1.3 研究方法與評價指標

1.3.1 2組基線資料比較：記錄患者性別、年齡、卒中危險因素（吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動）、入院收縮壓、基線血糖、ASPECTs 評分、入院NIHSS評分、閉塞部位、血管內(nèi)治療方式、靜脈溶栓，并進行組間比較。

1.3.2 治療方法：對發(fā)病4.5 h 內(nèi)患者行靜脈溶栓橋接取栓，4.5～6.0 h內(nèi)發(fā)病或有溶栓禁忌證的患者直接行取栓治療；對于發(fā)病6～24 h 內(nèi)的患者參考指南［11］行血管內(nèi)治療。

靜脈溶栓：溶栓藥物選用阿替普酶（rt-PA），分為20 mg和50 mg兩種劑量。按0.9 mg/kg配藥，高限劑量為90 mg，首劑10%靜脈注射，剩余90%用輸液泵1 h內(nèi)泵完。

血管內(nèi)治療：患者進入手術室后進行心電監(jiān)護，對心率、血壓等生命體征監(jiān)測。觀察組患者應用右美托咪定（揚子江，批準文號：國藥準字H20183220）靜脈注射，負荷量用法為1 μg/kg（48 mL 0.9%氯化鈉注射液中加入2 mL右美托咪定形成總量50 mL的溶液，進行充分混合，負荷劑量10 min 完成推注，此后依據(jù)0.2～0.7 μg·kg-1·h-1的用法泵入，以鎮(zhèn)靜效果調(diào)整劑量大小），觀察患者意識狀態(tài)、心率、血壓等生命體征。對照組單純應用利多卡因浸潤麻醉處理，術中選擇股動脈入路，在導絲導引下將6F長鞘或8F指引導管送至病變側頸內(nèi)動脈，手術方式為直接抽栓或支架取栓。對于擬抽吸取栓者，以微導絲導引微導管及抽吸導管將其置于閉塞部位近端，通過抽吸導管尾端進行負壓抽吸。對于擬支架取栓者，微導管在微導絲的導引下穿行血管閉塞處，借助微導管造影確認在血管真腔內(nèi)，通過微導管釋放取栓支架，計時5 min，半回收支架后拉出體外。支架與抽吸技術可結合進行，如遇狹窄病變，血流不能維持，可進行支架補救，術后嚴密監(jiān)測心率、血壓等。

1.3.3 有效性及安全性指標：（1）記錄手術過程中具體的Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為保持清醒的狀態(tài)，存在焦慮或躁動等問題；2 分為保持清醒的狀態(tài)，安靜配合；3 分為保持清醒的狀態(tài)，僅對于指令會產(chǎn)生一定的反應；4 分為保持睡眠狀態(tài)，對外部刺激有迅速的反應；5分為保持睡眠狀態(tài)，對外部刺激的反應遲緩；6分為保持睡眠狀態(tài)，對外部刺激無反應。（2）記錄從股動脈穿刺開始至血管再通結束（puncture to recanalization，PTR）的時間。（3）記錄取栓一次再通率（進行一次取栓后血管再通）。（4）成功再灌注：依據(jù)mTICI分級標準進行判斷，血流分級要求≥2b級。（5）神經(jīng)功能評定：記錄入院以及出院時的NIHSS評分，用于判斷手術治療前后腦卒中的嚴重性，評分范圍0～42 分，實際評定的分數(shù)越高，對應的神經(jīng)功能缺損更顯著。（6）出血轉化的判斷：手術治療后24 h 內(nèi)復查頭顱CT，判斷具體的出血轉化狀況。癥狀性出血是指24 h 內(nèi)導致NIHSS 評分提升4 分或更高的出血量。（7）記錄手術治療90 d后mRS評分，0～2分為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法運用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間對比采取t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（Q25，Q75）］描述，組間對比應用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用率（%）表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組鎮(zhèn)靜水平評分較對照組存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。2組PTR時間、一次再通率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），2 組成功再灌注率、出血率、90 d 預后及NIHSS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 2組患者療效及安全性對比Table 2 Comparison of efficacy and safety between the two groups

3 討論

隨著五大研究結果的公布，對于前循環(huán)大血管急性閉塞患者，取栓治療獲益明顯［12-16］。DAWN等將取栓時間窗延長至16～24 h，目前取栓已成為大血管閉塞再通的重要治療方案［17-18］。急性前循環(huán)大血管閉塞會導致惡性腦缺血及腦功能障礙，表現(xiàn)為不同層次的意識障礙，伴嚴重思維、認知障礙，甚至躁狂不安，使手術操作時間延長、支架定位不準確、牽拉損傷顱內(nèi)血管，導致取栓次數(shù)增加，使取栓一次成功再通率降低，引起嚴重并發(fā)癥，影響取栓手術的臨床預后［19］。因此，術中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尤為重要，合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法可減少患者痛苦、躁動，增加手術舒適性，同時縮短手術時間。

機械取栓時不僅要求能減少患者疼痛感受，且術中能隨時喚醒患者進行意識狀態(tài)評估，對自主呼吸無影響，對血壓及血流動力學影響較小，故合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物至關重要。理想的鎮(zhèn)靜藥物是鎮(zhèn)靜速度快且效果穩(wěn)定，呼吸抑制等不良反應小。鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine hydrochloride injection，DHI）即α2激動劑，鎮(zhèn)靜起效較快［20］，對呼吸無抑制，鎮(zhèn)靜期過程中可喚醒患者進行意識狀態(tài)評估、NIHSS評定、瞳孔反射觀察，能及時喚醒患者進行手術療效的評估，其藥效持續(xù)約1 h，與腦卒中機械取栓手術時間接近。本研究顯示，右美托咪定在鎮(zhèn)靜水平方面優(yōu)于對照組，鎮(zhèn)靜速度快，鎮(zhèn)靜效果穩(wěn)定，顯著減少患者的煩躁及不配合程度，使手術過程流暢，提高了患者手術的舒適性。

縮短手術時間，盡快恢復閉塞動脈血流，是手術成功及取栓良好預后的關鍵［21］。DEFUSE3研究顯示前循環(huán)取栓中清醒鎮(zhèn)靜組PTR時間明顯縮短［22］。研究表明，清醒鎮(zhèn)靜在取栓治療中能夠縮短手術時間［23］，本研究中清醒鎮(zhèn)靜組與對照組比較，由于鎮(zhèn)靜后患者煩躁不安得到明顯控制，PTR時間明顯縮短，為卒中的救治節(jié)省了寶貴時間，同時患者躁動減少使術中取栓一次成功再通率明顯提升，提高了卒中救治的成功率，與DEFUSE3研究結果相符。

研究提示，右美托咪定可激活AMPK 通路使氧化應激指標有所下降，減少腦損傷［24］，減少神經(jīng)元凋亡［25］。多項動物模型腦缺血再灌注實驗發(fā)現(xiàn)，右美托咪定鎮(zhèn)靜的同時還具有腦保護作用［26-27］。臨床研究中右美托咪定作為臨床鎮(zhèn)靜過程中的常用藥物，被發(fā)現(xiàn)有抗腦缺血再灌注損傷的作用［28-32］。BEKELIS 等［29］發(fā)現(xiàn)，在取栓治療中應用右美托咪定可獲得良好的預后。上述研究提示右美托咪定可減少腦缺血再灌注損傷，獲得良好臨床預后［33-35］。本研究顯示，2 組出院NIHSS 評分、90 d 良好預后率對比無統(tǒng)計學差異，未得出右美托咪定可改善臨床預后的結論，與前述研究結果不符，但仔細分析對比2 組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者出院NIHSS評分好轉，90 d良好預后率好轉，提示應用清醒鎮(zhèn)靜后患者臨床預后好轉，2組數(shù)據(jù)有差異考慮因樣本量偏小，未達到統(tǒng)計學差異閾值，提示擴大研究樣本量后，可能會得到右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜可改善臨床預后的結論。

右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜能減少患者術中煩躁與疼痛，提高患者手術舒適性，明顯縮短手術時間，提高取栓一次成功再通率，術中能隨時喚醒患者進行意識狀態(tài)評估及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，及時判斷手術療效。因此，右美托咪定可安全、有效地應用于前循環(huán)大血管急性閉塞的取栓治療中。本研究也有局限性，如單中心、回顧性分析，而且樣本量較小，所以在臨床預后以及神經(jīng)功能改善等方面未能獲得理想的結果，需進一步開展多中心、大樣本量研究，期待獲得良好結果。