胸腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床病理特征

詹升華，張 昊，鄭玉雙，黃 山，郭凌川

胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(thymic neuroendocrine tumour, TNET)是一類主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組成的胸腺上皮源性腫瘤，最初將其診斷為胸腺瘤，直到1972年病理學(xué)家Rosai在該腫瘤中發(fā)現(xiàn)了類癌成分，才將TNET與胸腺瘤區(qū)分開來[1]。以往將TNET均統(tǒng)稱為胸腺類癌，近年研究表明TNET是一類生物學(xué)行為、病理學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異明顯的異質(zhì)性腫瘤[2]。WHO(2021)胸腺腫瘤最新分類中將TNET與肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)和命名一致，包括低級(jí)別經(jīng)典型類癌(typical carcinoids, TC)、中級(jí)別非典型類癌(atypical carcinoids, AC)和高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)，后者包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma, LCNEC)和小細(xì)胞癌(small cell carcinoma, SCC)[3]。TNET臨床極為罕見且病理組織學(xué)多樣、病理亞型眾多，病理診斷具有主觀性。本文著重探討TNET的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床和病理醫(yī)師對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2009年8月～2021年2月我院病理科確診16例原發(fā)性TNET，12例為手術(shù)切除標(biāo)本，4例為穿刺活檢標(biāo)本。其中，男性13例，女性3例，年齡35～75歲，中位年齡56歲。患者均為縱隔原發(fā)占位，排除肺等其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移累及至縱隔的病例。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定24～48 h，常規(guī)取材，脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，中性樹膠封固，鏡下閱片。采用免疫組化EnVision兩步法染色，一抗包括CK、CD56、Syn、CgA、Ki-67等，均購(gòu)自DAKO公司。查閱每位患者的常規(guī)HE切片和免疫組化切片，按照WHO(2021)胸腺腫瘤最新分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理診斷及病理分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 臨床及影像學(xué)特征16例患者中有6例為體檢發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀；1例胸痛伴胸腔內(nèi)出血；其余患者臨床癥狀包括咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難和上腔靜脈綜合征等。實(shí)驗(yàn)室檢查：6例NSE升高，3例LDH升高，其余患者無異常發(fā)現(xiàn)。CT檢查示腫瘤主體位于前中縱隔，最大徑1.5～9.8 cm，為孤立性結(jié)節(jié)影(圖1A)，邊界清，瘤體呈圓球形6例，類圓形4例，出血、壞死9例可見輕度強(qiáng)化(圖1B)，6例累及胸膜，2例伴鈣化。TNET影像學(xué)大多無特異性改變，與胸腺瘤相比，缺乏典型的分葉狀生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)，高級(jí)別NEC則與胸腺癌有相同的惡性侵襲性特點(diǎn)，可見不規(guī)則腫塊，境界欠清，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，左肺動(dòng)脈受壓(表1，圖1C)。

2.2 病理學(xué)特征及免疫表型TNET分為四種病理亞型：TC為第一型、AC為第二型、LCNEC第三型、SCC為第四型。本組有1例TC(6.2%)，為手術(shù)切除標(biāo)本。眼觀：腫瘤最大徑1.5 cm，境界清，無纖維包膜。鏡檢：腫物呈典型神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的生長(zhǎng)方式，瘤細(xì)胞排列“器官樣”結(jié)構(gòu)，包括梁帶狀、花邊狀、腺管狀、實(shí)性巢狀和菊形團(tuán)狀，伴豐富薄壁血管間質(zhì)。瘤細(xì)胞形態(tài)單一，呈短梭形、卵圓形，細(xì)胞核較小，核染色質(zhì)細(xì)膩，胞質(zhì)嗜酸性顆粒狀，壞死未見，核分裂象罕見(<1個(gè)/2 mm2)(圖2A)。免疫表型：CK、CD56、Syn、CgA(圖2B)均陽性，Ki-67增殖指數(shù)約1%(表1)。

本組有10例AC(62%)，其中手術(shù)標(biāo)本9例，穿刺標(biāo)本1例。眼觀：腫瘤最大徑2.3～8.0 cm，腫物呈灰白色至暗紅色，質(zhì)地實(shí)性，囊性變，7例有出血、壞死，3例伴鈣化，10例腫瘤均無包膜，5例境界較清楚，5例邊界不清，2例伴胸膜侵犯。鏡檢：具有TC的所有結(jié)構(gòu)特征，部分腫瘤細(xì)胞核有多形性，伴灶性壞死，間質(zhì)纖維組織增生，核分裂象增多(2～10個(gè)/2 mm2)(圖2C)。免疫表型：CK(10/10)、CD56(8/10)、Syn(8/10)(圖2D)、CgA(7/10)陽性，Ki-67增殖指數(shù)為2%～30%(表1)。

本組有1例LCNEC(6.2%)，為手術(shù)標(biāo)本。眼觀：腫瘤最大徑5.0 cm，灰黃色，邊界不清。鏡檢：腫物呈巢團(tuán)狀、菊形團(tuán)樣排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)伴大片壞死，腫瘤細(xì)胞體積大，細(xì)胞核>3個(gè)淋巴細(xì)胞最大徑，可見瘤巨細(xì)胞，胞質(zhì)豐富嗜酸性，核仁明顯，核分裂象易見(>10個(gè)/2 mm2)(圖2E)。免疫表型：CK、CD56(圖2F)、Syn均陽性，CgA陰性，Ki-67增殖指數(shù)為70%(表1)。

表1 TNET的臨床病理特征

本組有4例SCC(25%)，3例為穿刺標(biāo)本，1例為手術(shù)標(biāo)本，均為縱隔原發(fā)性占位。眼觀：腫瘤最大徑6.5 cm，灰白色，邊界不清。鏡檢：癌細(xì)胞體積小，形態(tài)與小細(xì)胞肺癌一致，淋巴細(xì)胞大小，裸核，染色質(zhì)呈顆粒狀，未見核仁，瘤細(xì)胞呈卵圓形及燕麥形態(tài)，核分裂象易見(>10個(gè)/2 mm2)，伴大片壞死，部分區(qū)域擠壓變形明顯(圖2G)。免疫表型：CK(4/4)、CD56(4/4)、Syn(3/4)、CgA(2/4)(圖2H)，Ki-67增殖指數(shù)為80%～95%(表1)。

2.3 隨訪根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)第八版胸腺腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床病理分期，隨訪時(shí)間6～120個(gè)月。TC(1例)：Ⅰ期，隨訪6個(gè)月未治療，仍健在。AC(10例)：Ⅰ期5例均生存；Ⅱ期3例，1例失訪，1例1年后骨轉(zhuǎn)移；Ⅲ期1例心包轉(zhuǎn)移半年后死亡；Ⅳ期1例死亡。LCNEC(1例)：Ⅱ期，術(shù)后13個(gè)月肺轉(zhuǎn)移死亡。SCC(4例)：Ⅲ～Ⅳ期，生存期6～15個(gè)月，均遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡(表1)。

3 討論

TNET臨床較罕見，僅占神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumour, NET)的0.4%，不足胸腺腫瘤的5%[4]。TNET的細(xì)胞起源尚不清楚，目前認(rèn)為其可能來源于胸腺上皮細(xì)胞前體，可能與胸腺瘤或胸腺癌共同發(fā)生混合存在[5]。盡管與肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理分類診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，分四種病理亞型，TNET有其獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征，胸腺原發(fā)TC所占比例極低，絕大部分為AC或LCNEC[3,6]，與本組結(jié)果一致。TNET中老年男性比例高，臨床特征通常具有侵襲性行為，有局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和治療抵抗現(xiàn)象，預(yù)后也通常比其他部位的相同分期和分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤更差[7-9]。

①A①B①C②A②B②C②D②E②F②G②H

TNET的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)并無特異性，確診需依靠病理學(xué)檢查[10]。WHO(2004)胸腺腫瘤病理分類將TNET分為兩大類：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(包括TC和AC)和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(包括LCNEC和SCC)，但該分類并不能反映腫瘤的本質(zhì)特征[11]。WHO(2015)腫瘤分類對(duì)肺和胸腺NET進(jìn)行系統(tǒng)性分類分級(jí)，病理診斷是根據(jù)組織學(xué)特征、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫表型、核分裂象及壞死提出3級(jí)4型分類體系并命名，即類癌(TC：NET G1)、非典型類癌(AC：NET G2)、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC G3)包括LCNEC和SCC[12]。WHO(2021)胸部腫瘤病理分型繼續(xù)沿用了該分型標(biāo)準(zhǔn)及命名編碼[3]。

2016年文獻(xiàn)報(bào)道胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤提出4級(jí)5型分類，界于NET G2和LCNEC(NEC G3)中間，還存在一類交界性高增殖活性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤即NET G3[13]，它可能是由低級(jí)別NET基因突變進(jìn)展而來，這一新分類標(biāo)準(zhǔn)的提出完善了胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類譜系[14-16]。2017年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)達(dá)成共識(shí)將器官神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為2大類，包括NET和NEC[16]。胸部病理學(xué)家們也觀察到肺和胸腺也有一組交界性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其具有AC的組織學(xué)形態(tài)，但核分裂計(jì)數(shù)>10個(gè)/2 mm2，暫稱之為“伴高核分裂計(jì)數(shù)的AC”[3]，其分類屬于NET還是NEC尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[17-19]。2019年Dinter等[20]對(duì)63例TNET進(jìn)行全基因測(cè)序和免疫組化研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各病理分子亞類TNET染色體拷貝數(shù)不穩(wěn)定性、與傳統(tǒng)的病理分級(jí)并不一致。研究發(fā)現(xiàn)LCNEC與新的NET G3亞型形態(tài)有重疊，免疫組化顯示NET G3中CgA陽性，EZH2陰性；而LCNEC則相反：CgA陰性，EZH2陽性；NET G3患者臨床預(yù)后好于NEC G3，這些腫瘤可能與NET的聯(lián)系更為密切，提出TNET 的2級(jí)5型分類，包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET G1、G2、G3)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(LCNEC和SCC)。目前該腫瘤的分子遺傳學(xué)信息十分有限，還仍需更多病例數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。

TNET病理形態(tài)譜系廣，變化多異，需與其他胸腺腫瘤鑒別[21]。(1)A型胸腺瘤或不典型A型胸腺瘤：兩者神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物均陰性。(2)副神經(jīng)節(jié)瘤：形態(tài)上與TC相似，瘤細(xì)胞CK、EMA陰性等，支持細(xì)胞S-100陽性。(3)胸腺鱗癌：神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物為陰性，或僅個(gè)別腫瘤細(xì)胞陽性，而CK5/6、p40及CD5呈彌漫陽性。(4)惡性淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤：惡性淋巴瘤CD45、T或B細(xì)胞標(biāo)志物陽性，生殖細(xì)胞腫瘤中OCT-4、CD117等陽性。(5)轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：TNET與其他部位的NET在病理形態(tài)上難以鑒別，臨床病史、影像學(xué)及病理檢查有助于提示是縱隔原發(fā)還是其他部位轉(zhuǎn)移。目前，免疫組化檢測(cè)不能鑒別原發(fā)性TNET和轉(zhuǎn)移到縱隔的肺NET；TTF-1、CDX2和ISL1等免疫組化指標(biāo)對(duì)TNET與轉(zhuǎn)移性NET的原發(fā)灶鑒別有一定幫助[21]。各類胸腺瘤與胸腺癌均可與TC、AC、LCNEC和SCC成分組合發(fā)生，稱為復(fù)合性胸腺腫瘤[12]。本組收集的病例經(jīng)過充分取材與免疫表型分析，均為單純性TNET。Ki-67顯示腫瘤細(xì)胞增殖活性，在TNET中僅作為鑒別NET與NEC的輔助指標(biāo)，由于WHO(2021)肺和TNET分類中未提出類似胃腸胰中Ki-67的臨界值(cut-off)，Ki-67陽性指數(shù)不能有效地區(qū)分4種TNET，尤其對(duì)于胸腺TC與AC鑒別意義較小[9,14-15,21]；而組織學(xué)形態(tài)、核分裂象計(jì)數(shù)及腫瘤性壞死對(duì)TNET分型有重要意義[3,8-9]。免疫組化標(biāo)記TP53和RB蛋白，對(duì)NET G3與NEC鑒別也有較大幫助。分子遺傳學(xué)研究NET與NEC也有不同的基因表達(dá)譜，后者往往有TP53和RB基因突變。分子檢測(cè)對(duì)TNET精準(zhǔn)診斷和分型有重要意義[15,21]。

總之，TNET發(fā)病率極低，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，統(tǒng)一的病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于TNET的診斷、治療及臨床預(yù)后有重要意義。目前，文獻(xiàn)報(bào)道TNET病例數(shù)還較少，低、中、高級(jí)別TNET的病理診斷分型，尚不能代表該類腫瘤真實(shí)的生物學(xué)行為和預(yù)后。TNET臨床極為罕見，治療無標(biāo)準(zhǔn)方案，早期行完整手術(shù)切除的患者預(yù)后較好，晚期腫瘤患者預(yù)后差[8-9]。由于TNET病例數(shù)偏少，未來需積累更多病例，進(jìn)一步分析TNET的病理機(jī)制，為臨床治療決策提供參考。