脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的研究進(jìn)展

袁真 連澤榮 吳瑩 曾玉

術(shù)中獲得性壓力性損傷（Intraoperation-Acquired Pressure Injury，IAPI）是發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中的局部皮膚組織損傷，常見(jiàn)于術(shù)后1～3天，是脊柱后路手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]。有研究表明，脊柱后路手術(shù)患者IAPI發(fā)生率超過(guò)20%[2]。雖然IAPI越來(lái)越受到重視，但是在臨床實(shí)際中仍然高發(fā)。IAPI一旦發(fā)生，不僅增加患者的身體、心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量，而且會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)療成本。Padula等[3]的研究顯示，發(fā)生壓力性損傷的患者平均治療費(fèi)用比未發(fā)生壓力性損傷的患者高8.32%。因此，明確IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防現(xiàn)狀對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量和保障患者安全具有重要意義。本文對(duì)脊柱后路手術(shù)患者IAPI的發(fā)生現(xiàn)況、發(fā)生原因、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防措施及其改進(jìn)策略進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)務(wù)人員盡早發(fā)現(xiàn)IAPI、及時(shí)制定有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 脊柱后路手術(shù)特征及IAPI的發(fā)生現(xiàn)況

多項(xiàng)研究表明，脊柱后路手術(shù)患者IAPI發(fā)生率高且不同部位損傷發(fā)生率不盡相同。Sherman等[4]的研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱后路手術(shù)患者IAPI發(fā)生率為17.6%。胡娟娟等[5]對(duì)2 605名高危壓力性損傷手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后72 h的追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)脊柱后路手術(shù)的患者IAPI發(fā)生率在所有手術(shù)類型中居于第一位。Lin等[6]對(duì)209名脊柱手術(shù)俯臥位患者的分析結(jié)果顯示，IAPI發(fā)生率為23%。脊柱后路手術(shù)體位以俯臥位為主，俯臥位受壓部位較其他體位多，常好發(fā)于顏面部、生殖器官（女性乳房、男性睪丸）、髂嵴、膝部、足尖等部位，但每個(gè)部位的發(fā)生率報(bào)道不一。Bithal等[7]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，面部是最常受影響的區(qū)域。Suh等[8]對(duì)667名行脊柱后路俯臥位手術(shù)患者的研究得出，面部和腹股溝區(qū)是損傷最嚴(yán)重的部位（均為28.6%），其他部位按損傷發(fā)生率排序，為胸部（24.5%）、髂前上棘（6.1%）、腹部（6.1%）、手臂（4.1%）和股骨（2.1%）。Yang等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，胸部壓力性損傷占總數(shù)的25.3%，髂嵴部位的損傷發(fā)生率為17.6%。姚典業(yè)等[10]對(duì)80名患者的研究也表明，患者胸部壓力性損傷發(fā)生率最高（16.2%），其次為髂前區(qū)（11.25%）、顏面部（10%）。因此，要重視脊柱后路手術(shù)患者IAPI，針對(duì)高發(fā)部位加強(qiáng)預(yù)防，優(yōu)化護(hù)理措施，減少其發(fā)生。

2 脊柱后路手術(shù)患者IAPI的發(fā)生原因

引起脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生IAPI的常見(jiàn)因素有手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、年齡、術(shù)中皮膚溫度變化、血氧指標(biāo)變化、脊髓損傷、脊柱畸形等[3，6，11]。Yadav等[12]對(duì)40名手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究證實(shí)，俯臥位可增加胸廓壓力，降低心臟指數(shù)，影響動(dòng)脈充盈，致左心室順應(yīng)性降低，心臟射血量減少，身體周圍部位充血量相應(yīng)減少。因此，用時(shí)少的手術(shù)也易引起局部組織的壓力性損傷。張?jiān)娾萚13]對(duì)99名擇期脊柱外科手術(shù)患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中核心溫度升高可致IAPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7.186倍（95%CI：1.587～32.548）。張敏等[14]的研究中得出經(jīng)皮氧分壓變異率（TcPO2CV）和氧分壓是壓力性損傷高?；颊甙l(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李增勇等[15]對(duì)10名脊椎損傷手術(shù)患者壓力性損傷易患部位分別加壓并監(jiān)測(cè)血氧參數(shù)發(fā)現(xiàn)，血氧參數(shù)的數(shù)值變化與壓力性損傷的發(fā)生有著密切聯(lián)系，壓力使血氧飽和度降低，造成細(xì)胞缺血、缺氧。有研究指出，脊柱損傷伴脊髓損傷也是IAPI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。這是因?yàn)榧顾钃p傷后血管床張力喪失，影響氧氣以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向損傷組織的輸送，進(jìn)一步增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。脊柱畸形患者在手術(shù)過(guò)程中因手術(shù)需要會(huì)發(fā)生軀干移位，而術(shù)中體位移動(dòng)又會(huì)導(dǎo)致IAPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加0.57倍[17]。因此，要針對(duì)壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素及時(shí)干預(yù)，降低IAPI的發(fā)生率。

3 脊柱后路手術(shù)患者IAPI的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

3.1 評(píng)估工具

3.1.1 3 S手術(shù)患者壓力性損傷高危因素評(píng)估表

該評(píng)估表于2015年由國(guó)內(nèi)學(xué)者高興蓮等[18]編制，共包含9個(gè)條目，即術(shù)前評(píng)估4個(gè)條目，術(shù)中評(píng)估5個(gè)條目。通過(guò)在不同階段識(shí)別高危因素，幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取有針對(duì)性的措施以預(yù)防壓力性損傷，有效保證了手術(shù)期評(píng)估的連續(xù)性。該評(píng)估表采取Likert 4級(jí)評(píng)分，總分為9～36分，得分越高，患者發(fā)生IAPI的風(fēng)險(xiǎn)就越大。內(nèi)容效度指數(shù)為0.92，Cronbach’sα系數(shù)為0.71。該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單易懂，評(píng)估耗時(shí)短，信度和效度較好。但是作為一個(gè)單維度量表，評(píng)估內(nèi)容不全面，忽略了麻醉方式、醫(yī)療器械等因素對(duì)IAPI的影響。

3.1.2 術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

該評(píng)估量表于2021年由高興蓮等[19]編制，共2個(gè)維度，37個(gè)條目，包含麻醉分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)、受壓部位等10個(gè)危險(xiǎn)因素。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.648，折半信度系數(shù)為0.705，內(nèi)容效度指數(shù)為0.989，說(shuō)明信度和效度較高。相對(duì)于3S手術(shù)患者壓力性損傷高危因素評(píng)估表，增加了麻醉、力學(xué)的改變、器械相關(guān)性壓力性損傷等因素，并將有糖尿病這項(xiàng)條目直接列為分值的最高分（4分），覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)因素更加全面。但是其并未把術(shù)后受壓部位的皮膚評(píng)估納入計(jì)分中，可能是因?yàn)榭紤]到部分術(shù)式的患者在手術(shù)結(jié)束后體位會(huì)發(fā)生變化。

3.1.3 Munro壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）

該評(píng)估表于2010年由美國(guó)學(xué)者M(jìn)unro[20]編制，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)分量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.841，可用于評(píng)估患者整個(gè)圍手術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2018年，童莉莉[21]對(duì)其進(jìn)行了漢化，漢化后的評(píng)估表也包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)分量表，Cronbach’sα系數(shù)分別是0.636、0.738、0.735。該量表雖然實(shí)現(xiàn)了整個(gè)圍手術(shù)期壓力性損傷無(wú)縫式鏈接的動(dòng)態(tài)評(píng)估，但是由于量表?xiàng)l目多，評(píng)估過(guò)程耗時(shí)長(zhǎng)，易導(dǎo)致填表依從性不佳。另外，該評(píng)估表應(yīng)用于術(shù)前評(píng)估時(shí)信度較差，預(yù)測(cè)能力較低[22]。在術(shù)前評(píng)估部分有待優(yōu)化和改進(jìn)。徐萍等[23]將該評(píng)估表應(yīng)用于脊椎腫瘤患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)效果一般，其可信度尚待驗(yàn)證。

3.1.4 其他評(píng)估工具

此外，常見(jiàn)的關(guān)于評(píng)估IAPI的量表還有Scott觸發(fā)點(diǎn)（Scott Triggers）評(píng)估量表[24]、Lopes等[25]研制的手術(shù)體位相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（The Risk Assessment Scale for the Development of Injuries due to Surgical Positioning，ELPO）、陳文芳等[26]編制的手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表等。

3.2 客觀指標(biāo)評(píng)估

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的技術(shù)被應(yīng)用于壓力性損傷的預(yù)測(cè)。雖然量表可以預(yù)估IAPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高低，但是主觀性較強(qiáng)，因此有研究者在量表評(píng)估的基礎(chǔ)上結(jié)合客觀指標(biāo)判斷壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。姜麗萍等[27]在Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的基礎(chǔ)上，利用近紅外光譜評(píng)估人體壓力性損傷易發(fā)組織的氧飽和度（rSO2），研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷能有效提高壓力性損傷的預(yù)測(cè)率。張敏等[14]對(duì)186名急診留觀室的患者使用經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）/經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2）監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)TcPO2/TcPCO2數(shù)值的變化，結(jié)果得出該指標(biāo)能有效反映局部血流動(dòng)力學(xué)的變化，有助于壓力性損傷的發(fā)生預(yù)警。此外，表皮下水分測(cè)量能有效預(yù)測(cè)壓力性損傷的發(fā)生[28]。2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》中也指出，可以考慮使用表皮下水分／水腫測(cè)量裝置檢測(cè)作為常規(guī)臨床皮膚評(píng)估的輔助手段[29]，但是在我國(guó)鮮有報(bào)道，有待研究。目前關(guān)于利用客觀指標(biāo)對(duì)壓力性損傷進(jìn)行預(yù)測(cè)的研究比較少，且研究對(duì)象不一，需要大型前瞻性隊(duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估其在實(shí)際中的應(yīng)用效果。在評(píng)估其療效時(shí)，也應(yīng)考慮進(jìn)行監(jiān)測(cè)裝置的成本效益分析。在臨床實(shí)踐中，實(shí)施設(shè)備作為預(yù)防方案的一部分時(shí)，評(píng)估成本很重要。

4 脊柱后路手術(shù)患者IAPI的預(yù)防和改進(jìn)措施

4.1 壓力的再分配

降低、分配術(shù)中受壓部位皮膚的壓力，增加接觸面積是當(dāng)前預(yù)防IAPI的主要方法。故預(yù)防措施主要集中在體位護(hù)理、增加支撐面、局部皮膚保護(hù)等方面。脊柱后路手術(shù)體位以俯臥位為主，尤其是需要全身麻醉的患者，考慮到手術(shù)視野的暴露、麻醉因素等，需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員三方共同參與，在體位擺放過(guò)程中避免托、拉、推、拽，同時(shí)熟悉體位變動(dòng)帶來(lái)的生理變化。在術(shù)中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者病情，適當(dāng)活動(dòng)患者受壓部位（如頭部）以減少持續(xù)受壓。在支撐面的選擇上，指南提出，對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，建議使用作用性和反應(yīng)性減壓床墊[29]。但是床墊類型繁多，使用效果還存在較大爭(zhēng)議。在皮膚保護(hù)方面，指南推薦使用預(yù)防性敷料[29]。Yoshimura等[30]發(fā)現(xiàn)，使用柔軟的硅膠多層泡沫敷料可以有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。目前，臨床上采取的預(yù)防措施多種多樣，研究得出的結(jié)果也不一，因此還需要多中心、大樣本、前瞻性的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

4.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)壓力性損傷培訓(xùn)學(xué)習(xí)

指南明確提出，要對(duì)不同學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)壓力性損傷方面的培訓(xùn)[31]。壓力性損傷的預(yù)防是各學(xué)科共同努力的結(jié)果，不同學(xué)科人員之間要及時(shí)溝通，準(zhǔn)確掌握患者病情動(dòng)態(tài)變化。張?jiān)娾萚32]組建了由護(hù)理部、手術(shù)室、手術(shù)總監(jiān)部組成的三階梯管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并對(duì)656名脊柱后路手術(shù)患者實(shí)施多學(xué)科診療管理。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組IAPI的發(fā)生率明顯降低。由于IAPI的發(fā)生危險(xiǎn)因素不僅與術(shù)中因素有關(guān)，還與術(shù)前、術(shù)后因素息息相關(guān)，根據(jù)2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》[33]的要求，要加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷的教育，鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)參與到IAPI的安全管理中，增強(qiáng)防范意識(shí)，幫助醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確判斷，以便達(dá)成共同的目標(biāo)。因此，如何有效提高患者參與感也是未來(lái)需要研究的方向之一。

4.3 循證護(hù)理

在臨床上，大多數(shù)護(hù)理工作者基于經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理，對(duì)一些不再推薦的治療、預(yù)防方法缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性的認(rèn)知，容易造成護(hù)士錯(cuò)誤的選擇與運(yùn)用。如2014版壓力性損傷指南指出對(duì)于壓力性損傷不推薦常規(guī)使用生物敷料，而2019版指南建議可以考慮將膠原敷料應(yīng)用于難愈合的壓力性損傷[34]。循證護(hù)理是將護(hù)理研究與臨床實(shí)踐相結(jié)合，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行決策的一種行為方式，幫助護(hù)理人員采用評(píng)判性思維開(kāi)展臨床工作，用科學(xué)的方式解決臨床問(wèn)題。余瓊等[35]對(duì)90名脊柱手術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理，包括成立循證小組，尋找證據(jù)支持等一系列措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者IAPI發(fā)生率和皮膚損傷嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組。龔艷等[36]同樣提出在臨床中要按照循證護(hù)理的原則評(píng)價(jià)、應(yīng)用證據(jù)，以便在工作中全面、合理、充分利用臨床資源，提高在預(yù)防工作中護(hù)理的實(shí)踐性、可行性，最終為解決臨床問(wèn)題服務(wù)。

5 小結(jié)

盡管有多種因素與IAPI有關(guān)，但仍然缺乏關(guān)于脊柱后路手術(shù)的證據(jù)。目前缺乏針對(duì)脊柱手術(shù)患者編制的量表，引進(jìn)的國(guó)外量表尚需要文化調(diào)適和進(jìn)一步的信度和效度檢驗(yàn)以驗(yàn)證其適用性。而且部分量表沒(méi)有進(jìn)行特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率等指標(biāo)的檢驗(yàn)，權(quán)威性需要進(jìn)一步的證實(shí)。因此，當(dāng)前要根據(jù)脊柱后路手術(shù)的特異性及其相關(guān)危險(xiǎn)因素研制針對(duì)脊柱后路手術(shù)患者的專用量表，同時(shí)評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)在脊柱后路手術(shù)患者中的評(píng)估效果，將量表與客觀指標(biāo)結(jié)合，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后形成一個(gè)閉環(huán)式的評(píng)估體系，提高評(píng)估精準(zhǔn)率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAPI高危人群，盡早干預(yù)，以促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提升。