電子健康技術(shù)在圍產(chǎn)期保健中的應(yīng)用進(jìn)展

張薇 馮素文

圍產(chǎn)期保健是指從妊娠前、妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期到哺乳期為孕產(chǎn)婦和胎兒及新生兒的健康所進(jìn)行的一系列保健措施，從而保障母兒安全，降低死亡率[1]。電子健康（Electronic Health，E-Health）技術(shù)包括基于網(wǎng)絡(luò)的信息程序、遠(yuǎn)程監(jiān)控、遠(yuǎn)程會(huì)診和移動(dòng)設(shè)備支持的護(hù)理[2]。E-Health技術(shù)不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，為患者賦權(quán)，促進(jìn)以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療、護(hù)理，使患者獲得更多的決定權(quán)與選擇權(quán)，并通過(guò)激發(fā)患者潛能，使其更積極地參與到自我健康管理中[3-4]。由于處于育齡期的年輕女性擅長(zhǎng)使用互聯(lián)網(wǎng)、社交媒體和智能手機(jī)移動(dòng)應(yīng)用程序（APP），她們成為母嬰遠(yuǎn)程醫(yī)療的良好受眾，越來(lái)越多的電子通信技術(shù)已逐步應(yīng)用到圍產(chǎn)期保健中[5]。本文對(duì)E-Health技術(shù)的概念，E-Health技術(shù)在圍產(chǎn)期保健中的應(yīng)用形式、具體內(nèi)容及效果、存在問題等進(jìn)行綜述，為探索適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的圍產(chǎn)期保健模式提供借鑒。

1 E-Health技術(shù)的概念

E-Health技術(shù)這一概念最早可以追溯到1999年，由Mitchell[6]提出，他認(rèn)為E-Health技術(shù)是應(yīng)用電子信息和通信技術(shù)的醫(yī)療保健，包含數(shù)字資料的電子化傳輸、存儲(chǔ)和檢索等技術(shù)的應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，Eysenbach[7]對(duì)概念進(jìn)行了擴(kuò)充，認(rèn)為E-Health技術(shù)是指通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和相關(guān)技術(shù)提供的衛(wèi)生服務(wù)和信息。2005年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)了51個(gè)E-Health技術(shù)不同的定義，認(rèn)為E-Health技術(shù)涉及一系列多元概念，包括醫(yī)療保健、技術(shù)和商業(yè)[8]。世界衛(wèi)生組織則總結(jié)性地將E-Health技術(shù)定義為應(yīng)用信息和通信的醫(yī)療衛(wèi)生保健技術(shù)[9]。隨著互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)不斷應(yīng)用到醫(yī)療保健領(lǐng)域中，E-Health技術(shù)的概念不斷演變、豐富，內(nèi)涵逐步清晰，外延逐步擴(kuò)展，迄今為止尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的定義，但不同定義所闡釋的E-Health技術(shù)概念的內(nèi)在核心是一致的，即互聯(lián)網(wǎng)和信息通信技術(shù)在醫(yī)療保健領(lǐng)域中的應(yīng)用[10]。

2 E-Health技術(shù)在圍產(chǎn)期保健中的應(yīng)用形式、具體內(nèi)容及效果

E-Health技術(shù)在圍產(chǎn)期保健中應(yīng)用的主要形式包括短信、電話、可穿戴設(shè)備、APP、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、電子健康檔案（Electronic Health Record，EHR）等[11]。

2.1 短信

手機(jī)的普及使得短信成為向孕婦及其家人傳播健康信息的媒介。Patel等[12]的一項(xiàng)研究將1 036名孕婦隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各518名，干預(yù)組孕婦在常規(guī)產(chǎn)前保健的基礎(chǔ)上接受了短信干預(yù)計(jì)劃，每日收到1條母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教的短信，干預(yù)6個(gè)月后，與對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理相比，接受短信干預(yù)的孕產(chǎn)婦更傾向于堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)。阿富汗是亞洲孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童死亡率最高的國(guó)家之一[13]，Lebrun等[14]在阿富汗4個(gè)省試點(diǎn)實(shí)施了“MAMA Program”手機(jī)短信干預(yù)計(jì)劃，通過(guò)語(yǔ)音或文字信息向孕婦及其丈夫傳遞衛(wèi)生保健知識(shí)，結(jié)果表明，超過(guò)90%的參與者認(rèn)為該項(xiàng)目有助于孕婦及其丈夫?qū)δ笅氡＝≈R(shí)和衛(wèi)生服務(wù)的獲取與利用。同時(shí)，短信干預(yù)可改善孕婦飲食、運(yùn)動(dòng)行為，降低剖宮產(chǎn)率、改善新生兒健康狀況[15-16]，具有省時(shí)、操作簡(jiǎn)單、投入低等優(yōu)勢(shì)，值得在圍產(chǎn)期保健中推廣和使用。

2.2 電話

電話干預(yù)能夠打破空間的限制，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和孕產(chǎn)婦之間的交流。1項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的多中心平行隨機(jī)對(duì)照研究使用電話干預(yù)的形式，對(duì)199名妊娠8～15周的超重或肥胖孕婦進(jìn)行遠(yuǎn)程健康生活方式管理，干預(yù)持續(xù)至妊娠29～38周，包括2次線下面對(duì)面交流和11次電話會(huì)議，干預(yù)內(nèi)容涉及體質(zhì)量管理、健康飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)以及壓力管理，以幫助女性控制妊娠期體質(zhì)量增加（Gestational Weight Gain，GWG）水平，結(jié)果顯示，與接受常規(guī)產(chǎn)前護(hù)理的對(duì)照組相比，干預(yù)組的女性平均每周GWG顯著降低[17]。Cummins等[18]借助電話對(duì)1 173名妊娠小于27周的吸煙孕婦進(jìn)行戒煙干預(yù)，采用9次電話咨詢，包括1次戒煙前時(shí)長(zhǎng)45 min的通話、5次較短的通話（戒煙開始后的1、3、7、14和30天）、1次妊娠約32周時(shí)的30 min通話及分娩后3周和4周的2次通話，研究結(jié)果表明，受試者在妊娠晚期（約妊娠29周）和產(chǎn)后2個(gè)月及6個(gè)月香煙戒斷率均顯著高于僅提供戒煙閱讀材料的對(duì)照組。電話干預(yù)方便、快捷、效果顯著，且與短信相比互動(dòng)性更強(qiáng)，適用于圍產(chǎn)期健康管理。

2.3 可穿戴設(shè)備

圍產(chǎn)期保健領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的可穿戴設(shè)備主要包括遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、血糖儀及穿戴式盆底康復(fù)儀等，借助這些設(shè)備能實(shí)現(xiàn)圍產(chǎn)期院內(nèi)外實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)健康監(jiān)測(cè)及康復(fù)管理，保障孕婦及胎兒安全[19]。孕產(chǎn)婦佩戴可穿戴設(shè)備自動(dòng)監(jiān)測(cè)并記錄血壓、血糖、胎心、胎動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，通過(guò)無(wú)線傳輸技術(shù)上傳至平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可及時(shí)就診[20]。甘玉杰等[21]在新冠肺炎疫情期間比較了2 040名使用遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)儀的孕婦和3 312名居家自行計(jì)胎動(dòng)數(shù)并定期到醫(yī)院接受傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)孕婦的妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組剖宮產(chǎn)率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)儀不會(huì)提高高危孕婦的剖宮產(chǎn)率，且能夠顯著降低新生兒早產(chǎn)率。另有研究發(fā)現(xiàn)采用遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)儀的孕婦焦慮程度更低，可以作為醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的補(bǔ)充，進(jìn)一步保障圍產(chǎn)期母嬰健康[22]。

2.4 APP

隨著智能電子設(shè)備和移動(dòng)醫(yī)療的快速發(fā)展，基于智能手機(jī)和平板電腦開發(fā)的APP已廣泛應(yīng)用于圍產(chǎn)期健康管理中。研究顯示，約70%的孕婦傾向于使用網(wǎng)站或APP獲取信息[23]。柴艷玲等[24]發(fā)現(xiàn)，在婦幼保健類APP的所有功能中，使用較為頻繁的3類分別是孕產(chǎn)知識(shí)（4.3%）、產(chǎn)檢提醒（43.2%）及育兒知識(shí)（39.9%）。Sandborg等[25]以社會(huì)認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，使用行為改變技術(shù)（如傳授知識(shí)、設(shè)定目標(biāo)、反饋與監(jiān)控）設(shè)計(jì)了基于APP的為期6個(gè)月的“Healthy Moms”孕期體質(zhì)量干預(yù)計(jì)劃，APP功能包括推送通知、自我監(jiān)測(cè)、體質(zhì)量及飲食和運(yùn)動(dòng)的記錄與反饋、食譜、運(yùn)動(dòng)指南和視頻、孕期日歷等，在瑞典某產(chǎn)科診所招募了305名妊娠約13周的孕婦，將其隨機(jī)分到干預(yù)組（152名）與對(duì)照組（153名），干預(yù)組在常規(guī)產(chǎn)檢基礎(chǔ)上接受“Healthy Moms”干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)對(duì)GWG未有顯著影響，但能促進(jìn)孕婦健康飲食行為并減少孕前超重或肥胖女性妊娠期過(guò)度體質(zhì)量增加。王紅燕等[26]指出，使用APP管理孕產(chǎn)婦盆底康復(fù)情況能顯著提高其盆底功能評(píng)估的參與率、盆底康復(fù)訓(xùn)練的依從性及就診滿意度。此外，基于APP的正念訓(xùn)練干預(yù)對(duì)于減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生也有顯著作用[27]，是促進(jìn)孕婦圍產(chǎn)期身心健康管理切實(shí)可行的工具。

2.5 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展促進(jìn)了基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的圍產(chǎn)期保健的開展。Hayman等[28]基于社會(huì)認(rèn)知理論開發(fā)了一種基于互聯(lián)網(wǎng)的促進(jìn)孕期運(yùn)動(dòng)的干預(yù)系統(tǒng)“FIT4TWO”，“FIT4TWO”的核心包括以下4個(gè)模塊。①目標(biāo)設(shè)定與行動(dòng)規(guī)劃：設(shè)定SMART [S=Specific（具體的）、M=Measurable（可衡量的）、A=Achievable（可實(shí)現(xiàn)的）、R=Realistic（現(xiàn)實(shí)的）、T=Timely（及時(shí)的）]目標(biāo)和制定行動(dòng)計(jì)劃；②感知障礙：克服環(huán)境因素或缺乏時(shí)間/動(dòng)力等障礙；③社會(huì)支持：發(fā)展包括同事、家人和朋友在內(nèi)的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)；④運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化：如列出達(dá)到運(yùn)動(dòng)指南要求的運(yùn)動(dòng)水平后可能的獲益。除以上模塊外，還為參與者提供每周行動(dòng)計(jì)劃工具，該工具指導(dǎo)參與者制定詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括何時(shí)、何地、與誰(shuí)一起鍛煉、可能的障礙及如何在未來(lái)1周克服這些障礙。同時(shí)，還為所有參與者提供包含孕期運(yùn)動(dòng)相關(guān)的最佳證據(jù)的健康教育網(wǎng)站。77名妊娠10～20周的孕婦被隨機(jī)分配到干預(yù)組（39名）和僅接受運(yùn)動(dòng)相關(guān)健康教育的對(duì)照組（38名），4周后干預(yù)組平均每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間（35.87 min）顯著高于對(duì)照組（9.83 min），提高了孕婦運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性。在新冠肺炎疫情防控期間，常規(guī)定期產(chǎn)檢的落實(shí)存在困難，且孕婦屬于易感人群，在響應(yīng)防疫政策號(hào)召下，我國(guó)多家醫(yī)院使用的互聯(lián)網(wǎng)“云門診”技術(shù)在孕婦居家管理方面也取得了良好效果，為母嬰健康保駕護(hù)航[29-30]。

2.6 EHR

作為E-Health技術(shù)應(yīng)用形式中的一種，EHR在圍產(chǎn)期保健領(lǐng)域也發(fā)揮著重要作用。以色列的1項(xiàng)研究回顧了近60萬(wàn)名孕婦的EHR中孕前體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、血糖數(shù)據(jù)、家族史等關(guān)鍵信息，使用梯度提升決策樹的方法建立了妊娠糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）早期預(yù)測(cè)模型，模型共包括9個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，在孕早期和孕中晚期受試者工作特征曲線下的面積分別為0.836和0.854，能夠在妊娠20周前識(shí)別孕婦患GDM的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行早期干預(yù)，同時(shí)可以減少低風(fēng)險(xiǎn)孕婦不必要的糖耐量篩查[31]。Amit等[32]基于26.6萬(wàn)名英國(guó)初產(chǎn)婦EHR中有關(guān)抑郁癥的診斷與治療記錄，使用機(jī)器學(xué)習(xí)方法構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，對(duì)分娩后1年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測(cè)性能，結(jié)合愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）使用時(shí)預(yù)測(cè)效果更佳。EHR聯(lián)合計(jì)算機(jī)技術(shù)能夠?qū)Χ喾N妊娠并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行評(píng)估與預(yù)測(cè)，是圍產(chǎn)期保健領(lǐng)域未來(lái)重要的發(fā)展方向。

2.7 其他應(yīng)用形式

除以上提及的應(yīng)用形式外，多種方式聯(lián)合的方案也被研究人員廣泛應(yīng)用。Huang等[33]為改善孕婦孕期健康生活方式并防止體質(zhì)量過(guò)度增加，招募了57名妊娠8～11周的孕婦，隨機(jī)給予為期12周的短信和網(wǎng)絡(luò)干預(yù)計(jì)劃或常規(guī)產(chǎn)前保健；短信和網(wǎng)絡(luò)干預(yù)計(jì)劃向孕婦提供了有關(guān)孕期營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)的健康教育網(wǎng)站，并安排與營(yíng)養(yǎng)師的面對(duì)面會(huì)議，根據(jù)食物日記中記錄的飲食攝入量和加速度計(jì)測(cè)得的身體活動(dòng)數(shù)據(jù)提供個(gè)性化建議，同時(shí)每周通過(guò)短信與孕婦保持聯(lián)系，結(jié)果表明，干預(yù)顯著提升了孕婦對(duì)飲食健康的信心和運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備程度，同時(shí)干預(yù)組孕婦BMI更理想[（25.5±3.0) kg/m2vs（28.8±4.0) kg/m2，P=0.032]，新生兒出生3個(gè)月時(shí)的體質(zhì)量更輕（5 405 g vs 6 193 g，P=0.008），減少了巨大兒的發(fā)生。李嬡等[34]成立了多學(xué)科合作的產(chǎn)后護(hù)理康復(fù)工作室，采用微信和“圍產(chǎn)期延續(xù)護(hù)理云平臺(tái)”結(jié)合線下門診和上門服務(wù)，向用戶提供個(gè)性化線上母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后盆底肌修復(fù)、產(chǎn)后塑形指導(dǎo)、科學(xué)“坐月子”等的咨詢指導(dǎo)，根據(jù)產(chǎn)婦多樣化的需求提供個(gè)性化產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)與轉(zhuǎn)診治療，使服務(wù)對(duì)象的滿意度高達(dá)96%。多種形式的聯(lián)合使用彌補(bǔ)了單一方案存在的缺點(diǎn)，未來(lái)值得進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。

3 E-Health技術(shù)應(yīng)用中存在的問題及展望

3.1 電子信息缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

E-Health技術(shù)的發(fā)展仍面臨諸多問題，醫(yī)療電子信息不統(tǒng)一是其中主要障礙。目前尚缺乏國(guó)家層面統(tǒng)一的政策法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，EHR不能互聯(lián)互通，信息之間的共享程度不高[35]。因此，研究制定全國(guó)統(tǒng)一的政策或標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2020年10月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)全民健康信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)的意見》中也指出加快推進(jìn)全民健康信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)的重要性，應(yīng)聚焦?？坡?lián)盟，整合臨床專家、疾病分類專家、信息專家資源，共同推進(jìn)?？菩g(shù)語(yǔ)集和數(shù)據(jù)字段的建立，加強(qiáng)全民健康信息數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化技術(shù)支持，鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)研究開發(fā)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化系統(tǒng)和設(shè)備，推進(jìn)新興信息技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。在保障措施方面，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)流程管理，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)落地，強(qiáng)化服務(wù)保障，借鑒國(guó)際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的電子健康標(biāo)準(zhǔn)體系。

3.2 隱私安全存在風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療的電子信息化引發(fā)患者對(duì)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)安全和隱私安全等問題的擔(dān)憂。建立電子信息化健康數(shù)據(jù)平臺(tái)需要采集患者健康周期的所有數(shù)據(jù)，這一過(guò)程一旦出現(xiàn)問題，數(shù)據(jù)可能通過(guò)公共網(wǎng)絡(luò)傳播，導(dǎo)致隱私泄露。在進(jìn)行信息共享的同時(shí)保障患者信息安全及隱私保護(hù)，是E-Health技術(shù)實(shí)施過(guò)程中的一大挑戰(zhàn)，隱私保護(hù)方面的技術(shù)要求應(yīng)運(yùn)而生。近年來(lái)，區(qū)塊鏈以其去中心化、匿名、不可篡改的優(yōu)勢(shì)為實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康信息共享、安全和隱私保護(hù)提供了新思路，與中心化架構(gòu)相比，區(qū)塊鏈能夠避免因單點(diǎn)失效或數(shù)據(jù)泄露導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而確保數(shù)據(jù)的完整性及不可篡改性，在很大程度上保障了隱私安全，但由于區(qū)塊鏈中所有交易記錄均公開在區(qū)塊鏈的所有節(jié)點(diǎn)，惡意攻擊者可直接獲得區(qū)塊鏈賬本中的所有數(shù)據(jù)，也為隱私保護(hù)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)[36-37]。除技術(shù)上的革新，對(duì)患者個(gè)人隱私的公開與共享也應(yīng)確保患者知情同意，充分尊重患者的意愿，除傳染性疾病等涉及社會(huì)安全的數(shù)據(jù)，使患者可以選擇性共享[38]。

3.3 醫(yī)療保障未形成統(tǒng)一政策

醫(yī)療保險(xiǎn)是患者基本醫(yī)療權(quán)利的一大保障，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否納入醫(yī)保支付范圍與患者利益息息相關(guān)，但目前我國(guó)關(guān)于E-Health技術(shù)尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)保政策規(guī)定。未來(lái)，國(guó)家及醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)將依托E-Health技術(shù)提供的醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保范圍，對(duì)納入醫(yī)保支付的具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目予以規(guī)范和細(xì)化，核定納入醫(yī)保范圍的服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)保的受眾人群，擴(kuò)大個(gè)人賬戶的支付范圍，用以支付依托E-Health技術(shù)提供的醫(yī)療服務(wù)中患者自費(fèi)部分[39]。

4 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和信息技術(shù)的飛速進(jìn)步，移動(dòng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、數(shù)字健康等成為E-Health技術(shù)領(lǐng)域常見的醫(yī)療服務(wù)模式，為圍產(chǎn)期保健提供了技術(shù)支持。尤其在新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，利用E-Health技術(shù)對(duì)圍產(chǎn)期孕婦進(jìn)行健康教育、管理及遠(yuǎn)程評(píng)估診斷能夠減少人員聚集和流動(dòng)，集中醫(yī)療資源，為疫情防控提供有力保障。作為一項(xiàng)擁有廣闊前景的新興技術(shù)，E-Health技術(shù)給予孕產(chǎn)婦健康賦權(quán)、賦能，強(qiáng)調(diào)了對(duì)健康的自我管理能力和積極性，減少和平衡不同國(guó)家、地區(qū)醫(yī)療水平的差異，與目前所提倡的以患者為中心的護(hù)理和患者主動(dòng)參與健康管理理念相一致。但法律、隱私、規(guī)范、保障等方面的問題仍是E-Health技術(shù)在發(fā)展中面臨的幾大挑戰(zhàn)，亟須更多專業(yè)人員在此領(lǐng)域深入研究探討，為未來(lái)研究者構(gòu)建適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的圍產(chǎn)期保健模式提供進(jìn)一步理論支持。