通脈養(yǎng)心丸治療冠心病療效及安全性的系統(tǒng)評價

羅陸瑩,陳召起,邢作英,王 寧,熊 珊,宋歡歡,安宜沛,趙安社,王永霞

冠心病是心血管內科常見的疾病,是因動脈粥樣硬化引起心臟血管管腔狹窄,從而導致心肌缺血、缺氧、壞死而引起的疾病。有些病人無明顯臨床癥狀,有些可見胸悶、胸痛、心慌、心悸、乏力等,當血管嚴重狹窄時可使病人突發(fā)心肌梗死,常因救治不及時使病人死亡。通脈養(yǎng)心丸是治療冠心病的中成藥之一,由炙甘草湯合生脈飲組方而成,由天津中醫(yī)藥大學阮士怡教授研制、張伯禮院士主持完成。通脈養(yǎng)心丸于1965年研制成功,在臨床中已有50 余年的應用歷史,本研究采用系統(tǒng)評價方法評估其有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①篩選關鍵詞包含“通脈養(yǎng)心丸、冠心病、系統(tǒng)評價”的文獻,無語言、盲法限制;②符合冠心病的診斷標準;③能獲得原文(包含療效評價指標)或分析所需的準確數(shù)據(jù);④試驗組采用通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合西藥治療,對照組采用西藥治療或模擬劑治療,試驗組與對照組西藥治療所用藥物、療程、劑量均要求保持一致;⑤至少含有以下結局指標之一:心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)證候療效、安全性指標。

1.1.2 排除標準 ①非臨床試驗研究的文獻,包括綜述、動物實驗及理論探討類文獻;②試驗組或對照組采用通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合具有相似功效的中成藥;③無法獲得試驗數(shù)據(jù)的臨床研究;④雷同或存在抄襲的研究。

1.2 診斷標準 均明確診斷為冠心病,符合4 種不同的診斷標準,分別為世界衛(wèi)生組織(WHO)的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》、2007 年《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南》、2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》、2008 年《心血管疾病防治指南和共識》。

1.3 干預措施 ①對照組采用西藥治療:1 篇文獻對照組使用單一西藥,試驗組為通脈養(yǎng)心聯(lián)合與對照組相同的單一西藥治療;5 篇文獻對照組采用西藥常規(guī)治療,試驗組為通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合西藥常規(guī)治療,試驗組與對照組的西藥用藥方案及劑量完全一致。②對照藥為中成藥:1 篇文獻對照組使用中成藥,試驗組采用通脈養(yǎng)心丸。③對照組采用模擬劑:2 篇文獻對照組采用通脈養(yǎng)心丸模擬劑,試驗組為通脈養(yǎng)心丸。

1.4 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、維普、the Cochrane Library 中有關通脈養(yǎng)心丸治療冠心病的臨床隨機對照試驗(RCT),并輔以手工檢索。中文檢索關鍵詞為“通脈養(yǎng)心丸”“冠心病”“Meta 分 析”;英 文 檢索關鍵詞為“coronary heart disease”“Tongmai Yangxin Pill”“meta analysis”。檢索時限為建庫至2018 年5 月。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta評價。二分類變量以相對危險度(RR)和95%置信區(qū)間(CI)表示。若試驗結果異質性較大時(P≤0.1,I2≥50%)則使用隨機效應模型進行Meta 分析;若異質性較小時(P＞0.1,I2＜50%),則使用固定效應模型進行Meta 分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到中文文獻17 篇,無英文文獻,無手工檢索文獻,排除2 篇不能明確分析通脈養(yǎng)心丸在冠心病治療中作用的文獻、3 篇雷同文獻、3篇通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合具有相似功效的中成藥的文獻、1篇無法獲得實驗數(shù)據(jù)文獻,通過閱讀全文,共納入8 篇文獻,涉及854 例病人,所有文獻均為公開發(fā)表文獻。

2.2 納入文獻基本特征(見表1)

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入研究的方法學評價 納入的8 篇文獻中,7篇文獻[1-5,7-8]在分類方法中采用隨機分類法,1 篇文獻[6]未提及分類方法;1 篇文獻[3]提及分配隱藏及盲法;1 篇文獻[3]提及退出、脫落、剔除病例;2 篇文獻[1,3]為多中心臨床試驗;1 篇文獻[3]提及隨訪及失訪情況,所有文獻中均未提及樣本含量的計算。

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 心絞痛療效 7 篇文獻[1-2,4-8]報道了心絞痛療效,各研究組間異質性較大(P=0.006,I2=67%),采用隨機效應模型進行Meta 分析,結果顯示,兩組心絞痛療效比較差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.29,95%CI(1.12,1.49),P=0.000 4],表明試驗組在改善心絞痛療效方面優(yōu)于對照組。詳見圖1。

圖1 兩組心絞痛療效比較的Meta 分析森林圖

2.4.2 心電圖療效 6 篇文獻[1-3,5-7]報道了心電圖療效,經(jīng)異質性檢驗,各研究間異質性較小(P=0.64,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta 分析,結果顯示,兩組心電圖療效比較差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.38,95%CI(1.22,1.56),P＜0.000 01],表明試驗組心電圖療效優(yōu)于對照組。詳見圖2。

圖2 兩組心電圖療效比較的Meta 分析森林圖

2.4.3 中醫(yī)證候療效 4 篇文獻[1-3,5]報道了中醫(yī)證候療效,經(jīng)異質性檢驗,各研究間異質性較大(P=0.04,I2=88%),采用隨機效應模型進行Meta 分析,結果顯示,兩組中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.56,95%CI(1.03,2.38),P=0.04],表明試驗組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。詳見圖3。

圖3 兩組中醫(yī)證候療效比較的Meta 分析森林圖

2.4.4 不良反應 6 篇文獻[1,3-7]提及不良反應情況,僅1 篇文獻出現(xiàn)不良反應[5],其中對照組1 例,試驗組3 例,均為胃脘部不適,改為飯后服藥后癥狀消失,無其他不良反應。

2.5 發(fā)表偏倚分析 選擇通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛臨床療效繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚風險評估,結果顯示,漏斗圖左右不完全對稱,說明存在發(fā)表偏倚,可能與納入樣本量少有關。詳見圖4。

圖4 心絞痛臨床療效分析漏斗圖

3 討 論

本研究納入的大多數(shù)文獻采用了心絞痛、心電圖進行療效評價,均未將心血管死亡事件發(fā)生率及死亡率納入主要結局指標。本研究Meta 分析結果顯示,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用通脈養(yǎng)心丸或單獨使用通脈養(yǎng)心丸治療冠心病均可進一步改善冠心病的臨床癥狀、中醫(yī)證候療效、心電圖療效。而在不良反應方面,有6 篇文獻進行了不良反應描述,涉及4 例病人,不良反應以消化道及胃腸道癥狀為主,改為飯后服藥后以上癥狀自行緩解。因此,可建議病人飯后口服通脈養(yǎng)心丸。

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇,最早見于《金匱要略》,并且提出了冠心病的發(fā)病主要是“陽微陰弦”。通脈養(yǎng)心丸具有益氣養(yǎng)陰、通脈止痛的功效,現(xiàn)代臨床藥理研究表明,通脈養(yǎng)心丸具有抗氧化、抗炎、抗心肌細胞缺氧性損傷的作用[9]。在臨床中通脈養(yǎng)心丸治療冠心病取得了很好的療效,通脈養(yǎng)心丸治療冠心病的RCT逐年增多,且研究更系統(tǒng),文獻納入更規(guī)范,提示中醫(yī)藥臨床研究對于藥物療效評價的臨床試驗設計更趨向于科學、系統(tǒng)、規(guī)范及合理化。

由于本研究納入文獻樣本量較小,并且未對隨訪記錄進行相關描述,對心血管事件發(fā)生率及死亡率等終點指標也未進行說明。因此,本Meta 分析僅能說明通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合西藥在改善病人心絞痛、中醫(yī)證候、心電圖療效方面比復方丹參片有效,而對于能否降低病人死亡率及心血管事件發(fā)生率方面不明確。通脈養(yǎng)心丸不良反應多表現(xiàn)在胃腸道方面,更改口服方法后不良反應緩解,說明通脈養(yǎng)心丸不良反應少,安全性高,病人耐受性好。然而,由于納入文獻較少,樣本量較小,因此,今后應積極開展多中心、大樣本的隨機雙盲臨床研究,提高試驗數(shù)據(jù)的可靠性及臨床研究的準確性。