通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的系統(tǒng)評價再評價

張 寧,李欣欣,劉璐瑤,焦雪妍,張藝凡,郭 嬌,蘭真真,劉新燦

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,即冠心病,是發(fā)病率和病死率均較高的疾病,給病人和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。若冠狀動脈供血不足,心肌會因為急劇的缺氧而引起心絞痛。心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。在中醫(yī)學(xué)中,心絞痛屬于“胸痹心痛”的范疇,心脈痹阻是其重要病機(jī)[1]。通心絡(luò)膠囊具有通絡(luò)止痛、活血益氣功效,是應(yīng)用中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說治療心腦血管病的重要復(fù)方制劑[2]。本研究采用AMSTAR2 量表[3]和GRADE 系統(tǒng)[4]對已發(fā)表的通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的系統(tǒng)評價/Meta 分析進(jìn)行方法學(xué)和證據(jù)質(zhì)量再評價,以了解研究近況并為通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 冠心病心絞痛確診病人,無年齡、病程、種族、性別等限制。

1.1.2 干預(yù)措施 對照組為常規(guī)治療;試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用通心絡(luò)膠囊或僅僅服用通心絡(luò)膠囊,無廠家、療程、劑量等限制。

1.1.3 研究類型 系統(tǒng)評價或Meta 分析,且納入的是隨機(jī)對照試驗(RCT)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 不限。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的系統(tǒng)評價/Meta 分析;②學(xué)術(shù)論文、會議投稿、信件等;③非中文或英文文獻(xiàn);④無法提取完整數(shù)據(jù)或系統(tǒng)評價/Meta 分析文章不完整;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)錯誤或圖文不一致的結(jié)局指標(biāo),結(jié)論與結(jié)果描述不同的結(jié)局指標(biāo);⑥合并其他疾病的系統(tǒng)評價或Meta 分析。

1.3 文獻(xiàn)來源和檢索策略 全面檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang Data)、維普(VIP)中文數(shù)據(jù)庫,PubMed、EMbase、the Cochrane Library 英文數(shù)據(jù)庫。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,截至2022 年5 月1 日,僅限中文、英文文獻(xiàn)。英文檢索詞包括“coronary heart disease”“angina”“coronary artery disease”“Tongxinluo Capsule”“Meta”“systematic review”;中文檢索詞包括“胸痹”“冠心病”“心絞痛”“通心絡(luò)膠囊”“系統(tǒng)評價”“系統(tǒng)綜述”“薈萃分析”“Meta 分析”;組內(nèi)和組間分別用OR 和AND 連接。以PubMed 為例,檢索策略如下。

#1 Tongxinluo capsule[Title/Abstract]

#2 (systematic review[Title/Abstract]) OR(meta analysis[Title/Abstract])

#3 coronary heart disease [MeSH Terms]

#4 ((((((((coronary diseases [Title/Abstract]) OR(disease,coronary[Title/Abstract])) OR(diseases,coronary[Title/Abstract])) OR(coronary heart disease[Title/Abstract])) OR(coronary heart diseases[Title/Abstract])) OR(disease,coronary heart [Title/Abstract])) OR(diseases,coronary heart[Title/Abstract])) OR(heart disease,coronary [Title/Abstract])) OR(heart diseases,coronary[Title/Abstract])

#5 #3 OR #4

#6 #1 AND #2 AND #5

1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 將檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote X9 中識別重復(fù)文獻(xiàn)并排除。2 位研究者獨立篩選文獻(xiàn)。通過閱讀題目和摘要,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評價/Meta 分析,并交叉核對篩選結(jié)果,有分歧時討論解決。文獻(xiàn)篩選完后由2 位研究者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取,隨后交叉核對,協(xié)商解決分歧或由第3位研究者參與解決分歧,以保證2 人提取信息的準(zhǔn)確性和一致性。提取內(nèi)容包括納入系統(tǒng)評價/Meta 分析的題目、作者、年份、基金支持、原發(fā)疾病、樣本量、干預(yù)措施、質(zhì)量評價工具、結(jié)局指標(biāo)、效應(yīng)量、結(jié)論等。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評價 使用AMSTAR2 對納入的系統(tǒng)評價/Meta 分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估。AMSTAR2有16 個條目,其中,關(guān)鍵條目7 個(2、4、7、9、11、13、15)和非關(guān)鍵條目9 個。每個條目被評為“符合”“部分符合”“不符合”。根據(jù)關(guān)鍵條目和非關(guān)鍵條目的評價結(jié)果,每個系統(tǒng)評價的質(zhì)量可以被評為高、中、低和極低4 個等級。由2 位研究者獨立進(jìn)行質(zhì)量評價再交叉核對,如有沖突咨詢第3 位研究者解決。利用表格展示條目評價結(jié)果。

1.6 證據(jù)質(zhì)量評價 應(yīng)用GRADE 系統(tǒng)對納入的系統(tǒng)評價/Meta 分析結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評價。GRADE系統(tǒng)的證據(jù)等級評價的降級因素為局限性、不直接性、不一致性、不精確性和發(fā)表偏倚5 個方面[5-9]。根據(jù)評價結(jié)果將納入的系統(tǒng)評價/Meta 分析結(jié)局指標(biāo)證據(jù)等級分為高、中、低和極低4 級。規(guī)定降低1 級為“中級證據(jù)質(zhì)量”,降低2 級為“低級證據(jù)質(zhì)量”,降低3 級為“極低級證據(jù)質(zhì)量”。

1.7 結(jié)局指標(biāo)評估 對納入的系統(tǒng)評價/Meta 分析的同類結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選 初步檢索共得到125 篇文獻(xiàn),其中,中文文獻(xiàn)112 篇,英文文獻(xiàn)13 篇。去除重復(fù)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,最終納入9 篇文獻(xiàn),其中,中文文獻(xiàn)8 篇,英文文獻(xiàn)1 篇。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入9 篇系統(tǒng)評價/Meta分析,其中,8 篇中文文獻(xiàn),1 篇英文文獻(xiàn),發(fā)表年份為2007 年—2022 年,納入RCT 數(shù)量為9～42 篇,樣本量為981～5 421 例,試驗組干預(yù)措施為通心絡(luò)膠囊(或加常規(guī)治療),對照組干預(yù)措施為常規(guī)治療。涉及疾病為冠心病心絞痛、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。其中,7篇有基金支持,2 篇無基金支持。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價 采用AMSTAR2 評價工具對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價,結(jié)果顯示,所納入9 篇研究均為極低級質(zhì)量,條目1、5、6、9、11 符合率較高。所有納入研究均不滿足條目3、7、10、12。方法學(xué)質(zhì)量評價具體結(jié)果見表2。

表2 納入研究AMSTAR2 評價結(jié)果

2.4 納入系統(tǒng)評價的療效和證據(jù)質(zhì)量評價 納入研究中,共對57 個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了Meta 分析,用GRADE 系統(tǒng)對每個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評價。其中,3個為中級證據(jù),12 個為低級證據(jù),42 個為極低級證據(jù)。其中,常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用通心絡(luò)膠囊改善心絞痛臨床療效、改善心電圖療效存在中級證據(jù),證據(jù)質(zhì)量相對較高。詳見表3。

表3 納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)的GRADE 證據(jù)質(zhì)量評價

(續(xù)表)

3 討 論

系統(tǒng)評價作為高質(zhì)量的循證依據(jù)為臨床提供證據(jù)支持。近年來,系統(tǒng)評價/Meta 分析發(fā)表數(shù)量逐年增多。然而系統(tǒng)評價/Meta 分析受到評價方法、發(fā)表偏倚等因素影響質(zhì)量較低[19]。系統(tǒng)評價再評價是全面收集相關(guān)領(lǐng)域系統(tǒng)評價/Meta 分析進(jìn)行再評價的一種研究方法[20],可以對系統(tǒng)評價/Meta 分析的證據(jù)進(jìn)行綜合,對證據(jù)使用者快速獲取和使用證據(jù)具有重要意義。

3.1 通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的療效及安全性 通心絡(luò)膠囊主要成分為人參、蜈蚣、全蝎、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻、赤芍和冰片等,有益氣活血、化瘀通絡(luò)的作用,在臨床上對冠心病心絞痛的治療取得了較好的效果[21]。本研究對通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的相關(guān)系統(tǒng)評價/Meta 分析進(jìn)行方法學(xué)和證據(jù)質(zhì)量等級評價。結(jié)果顯示,在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用通心絡(luò)膠囊可改善臨床療效,緩解心絞痛,改善心電圖,有中級證據(jù)質(zhì)量[14,17]。此外,通心絡(luò)膠囊還可改善內(nèi)皮功能,改善血流動力學(xué)指標(biāo)及血脂指標(biāo),但是證據(jù)質(zhì)量均為低或極低[12-13,17]。納入9 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析中,3 篇未報道或報告無不良反應(yīng)[13,15-16]。6 篇研究報道存在不良反應(yīng),主要不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、惡心嘔吐等,其次還有面紅灼燒感、頭痛頭暈、低血壓、牙齦出血、心悸等,通過減少劑量或停藥可緩解。僅楊繼等[17]對不良反應(yīng)進(jìn)行Meta 分析,表示相較于西醫(yī)常規(guī)治療,聯(lián)用通心絡(luò)膠囊的不良反應(yīng)發(fā)生率與西醫(yī)常規(guī)治療組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明無明顯不良反應(yīng)?？傊?通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛安全性較好。

3.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 AMSTAR2 評價結(jié)果顯示,納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均極低。①前期方案計劃書缺失:研究者應(yīng)在系統(tǒng)評價/Meta 分析中詳細(xì)說明前期設(shè)計方案,本研究所納入所有的系統(tǒng)評價/Meta 分析均未進(jìn)行注冊,可能增加偏倚風(fēng)險;②文獻(xiàn)檢索不全:納入研究大多數(shù)沒有對灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索;③所有納入的系統(tǒng)評價/Meta 分析均未列出排除文獻(xiàn)清單,作者應(yīng)以表格或參考文獻(xiàn)的形式列出在閱讀全文階段被排除研究;④利益沖突報告不規(guī)范:納入研究均未提及納入RCTs 的資助來源,不明確是否有潛在的利益沖突。針對上述問題,建議系統(tǒng)評價研究者參照AMSTAR2量表和PRISMA 聲明等工具進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta 分析撰寫,以提高報告質(zhì)量。

3.3 證據(jù)質(zhì)量評價 在GRADE 系統(tǒng)評級中,納入系統(tǒng)評價/Meta 分析因在隨機(jī)化、分配隱藏和盲法等方面存在偏倚而降級。部分研究因異質(zhì)性較大,納入研究樣本量較少,或存在發(fā)表偏倚而降級?？傮w而言,納入系統(tǒng)評價/Meta 分析結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量等級偏低,表明其研究結(jié)果可能與真實的通心絡(luò)膠囊治療效果有出入。

3.4 局限性 與單個系統(tǒng)評價/Meta 分析相比,本研究評選方法更為先進(jìn)。但也存在局限性:①僅篩選中英文數(shù)據(jù)庫,可能遺漏文獻(xiàn);②盡管只納入研究類型是RCTs 的系統(tǒng)評價,但納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量仍較低,通心絡(luò)膠囊作用效果說服力不足;③不同系統(tǒng)評價所納入的原始研究存在重疊,無法對研究效應(yīng)量進(jìn)行合并,故通心絡(luò)膠囊的真實療效無法評估。

4 小 結(jié)

本研究通過使用AMSTAR2 量表和GRADE 分級系統(tǒng),評價了通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的相關(guān)系統(tǒng)評價/Meta 分析。納入的9 篇文獻(xiàn)均提示通心絡(luò)膠囊對冠心病心絞痛治療有效,但相關(guān)系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)級別較低,建議臨床工作中謹(jǐn)慎對待相關(guān)結(jié)論。原始研究在實施中應(yīng)更為嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范,以期為二次研究提供更高質(zhì)量的原始數(shù)據(jù)。系統(tǒng)評價/Meta 分析制作者也應(yīng)該進(jìn)一步提高方法學(xué)質(zhì)量和報告規(guī)范,為臨床實踐提供可靠的循證依據(jù)。