新型雙腔膽道引流管用于胰頭癌致膽道及十二指腸梗阻1例*

吳 申 朱鴻帆 從 云 王 昊 陳挺松

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腫瘤二科，上海 200120)

惡性腫瘤侵犯壺腹部周圍，可同時(shí)造成膽總管梗阻及十二指腸梗阻[1]，臨床常用膽道介入引流緩解梗阻癥狀，但長(zhǎng)期引流可能導(dǎo)致機(jī)體消化功能紊亂，電解質(zhì)紊亂，甚至血容量不足。本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)一種新型雙腔膽道引流管(圖1)，命名為“一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管”，既可以做到外引流退黃，又能將引流出的膽汁回輸，并且為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供通道。該產(chǎn)品已經(jīng)獲國(guó)家發(fā)明專利(ZL201510947472.2)，完成醫(yī)療器械注冊(cè)(皖械注準(zhǔn)20182140154，安徽中榮醫(yī)療器械有限公司)。我們于2021年報(bào)道應(yīng)用此引流管對(duì)23例惡性梗阻性黃疸進(jìn)行膽道引流和膽汁回輸，與常規(guī)內(nèi)外引流管相比，減黃效果不差[2]。2017年，我們對(duì)1例晚期胰腺癌致梗阻性黃疸及十二指腸梗阻患者置入此引流管進(jìn)行膽道引流、膽汁回輸和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使患者體力狀態(tài)恢復(fù)，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)，帶管30個(gè)月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，28歲(2015年)。2015年11月，因皮膚鞏膜黃染就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA) 71 ng/ml(正常值<5 ng/ml)，糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)>1000 U/ml(正常值<27 U/ml)。上腹部增強(qiáng)MRI檢查提示胰頭癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門靜脈主干受侵。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評(píng)分2分。行ERCP未能成功，至我科行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)+膽道支架植入，黃疸完全消退。因患者較瘦弱(身高155 cm，體重40 kg BMI 16.65)，家屬拒絕全身化療。行胰頭區(qū)腫瘤放療、膽管內(nèi)放射性粒子條植入及1次經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)等針對(duì)腫瘤的局部治療。

2017年9月因反復(fù)嘔吐再次入我院。上腹部增強(qiáng)CT檢查提示胰腺腫瘤壓迫十二指腸引起胃十二指腸梗阻，胃鏡檢查亦提示十二指腸梗阻，碘水造影檢查顯示胃擴(kuò)張明顯，胃下垂至盆腔(圖2)?？紤]患者體重僅40 kg，ECOG評(píng)分2分，整體評(píng)估體力狀態(tài)較差，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)評(píng)分4分，患者主觀整體評(píng)估(patient generated subjective global assessment，PG-SGA)等級(jí)C級(jí)，提示重度營(yíng)養(yǎng)不良，急需營(yíng)養(yǎng)支持治療。入院后生化檢查提示無(wú)梗阻性黃疸，血清總蛋白39.4 g/L(正常值67～83 g/L)，白蛋白23.3 g/L(正常值38～53 g/L)，C反應(yīng)蛋白6.28 mg/L(正常值0～8 mg/L)?？紤]患者情況不符合TAE介入治療指征，不能耐受內(nèi)鏡下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入或十二指腸支架置入；因胃擴(kuò)張明顯，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管極其困難，因此決定將已有的PTCD管更換為新型雙腔膽道引流管。

操作方法：平臥位，在DSA透視下，經(jīng)原引流管進(jìn)導(dǎo)絲至十二指腸，盡可能使導(dǎo)絲到達(dá)十二指腸水平部甚至空腸，拔出原引流管，順導(dǎo)絲裝入8.5F新型雙腔膽道引流管，保證引流管末端位于十二指腸水平部?jī)?nèi)，膽道側(cè)孔均位于十二指腸乳頭以上；經(jīng)膽道端造影見膽道顯影順利，經(jīng)腸道端造影見腸腔顯影通暢(圖3)。每日引流出的膽汁由家屬簡(jiǎn)單紗布過(guò)濾后全部回輸至腸腔內(nèi)(圖4)，同時(shí)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液進(jìn)行加熱后注入。

圖1 新型雙腔膽道引流管(“一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管”)圖示，管體長(zhǎng)度40 cm(不含體外部分)，引流管直徑有8.5F、10F。引流管的體外部分有2個(gè)腔，較短的一端上標(biāo)藍(lán)色向外箭頭，可外接引流袋引流膽汁；較長(zhǎng)一端上標(biāo)紅色向內(nèi)箭頭，可將膽汁回輸或給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。體內(nèi)部分為一體獨(dú)立雙腔，膽汁引流腔與膽汁回輸腔是互不相通的。膽汁引流腔上的側(cè)孔負(fù)責(zé)引流膽汁，顯影環(huán)為側(cè)孔起始標(biāo)記點(diǎn)。腸道端的側(cè)孔均位于引流管末端 圖2 碘水造影顯示胃擴(kuò)張明顯，胃下垂至盆腔 圖3 新型雙腔膽道引流管置入，膽道端造影見肝內(nèi)膽管、膽總管顯影，腸腔端造影見十二指腸橫部顯影 圖4新型雙腔膽道引流管置入后家屬進(jìn)行膽汁回輸

置管后2個(gè)月(2017年11月)復(fù)查，體力狀態(tài)良好，體重45 kg，ECOG評(píng)分1分。整體評(píng)估后考慮可以全身化療聯(lián)合針對(duì)腫瘤的局部治療，但家屬仍拒絕全身化療，僅愿意行局部治療，故后續(xù)針對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤行3次未攜帶化療藥物的TAE。后續(xù)治療期間，患者主要營(yíng)養(yǎng)攝入均由該新型雙腔膽道引流管提供，配合少量靜脈營(yíng)養(yǎng)。2020年3月患者死亡，總生存期52個(gè)月(從2015年11月發(fā)病計(jì)算)，新型雙腔膽道引流管帶管30個(gè)月，無(wú)引流管堵塞，2018年1月因引流管移位，膽汁引流量減少，更換一次。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是指腫瘤侵犯膽道系統(tǒng)，導(dǎo)致膽汁淤積，引起黃疸[3]。減黃引流是最常用的治療方案[4,5]，保證膽道通暢直接影響患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存。PTCD是最常見的引流方式之一[6]，然而長(zhǎng)期外引流會(huì)導(dǎo)致膽汁大量丟失，機(jī)體電解質(zhì)紊亂、消化功能及免疫功能下降等問題[6,7]。多數(shù)研究支持膽汁回輸可有效減少消化酶及水電解質(zhì)的丟失，在促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收、保護(hù)胃腸道菌群及免疫系統(tǒng)、維持正常肝腸循環(huán)等多個(gè)方面起保護(hù)作用[8]。但若通過(guò)口服膽汁的方式進(jìn)行膽汁補(bǔ)充，患者依從性差，也可能引起膽汁性胃炎。新型引流手段或裝置是目前解決梗阻性黃疸的迫切需求。

對(duì)于十二指腸梗阻伴膽總管梗阻患者，目前治療以膽道腸道雙支架姑息治療或外科手術(shù)為主[9～11]。鑒于本例十二指腸梗阻合并胃下垂，十二指腸支架難度較大。我們?cè)O(shè)計(jì)的獨(dú)立雙腔引流管，包括膽汁引流腔及回輸腔，膽汁引流效果不差于單純外引流[2]。新型引流管置入時(shí)膽汁引流腔位于膽管梗阻處以上，回輸腔可延伸至腸道，二腔互相獨(dú)立，有效避免逆行感染。膽汁引流后，通過(guò)紗布簡(jiǎn)單過(guò)濾，可以直接將膽汁通過(guò)回輸腔進(jìn)行回輸，避免膽汁大量丟失。本例也證實(shí)該雙腔管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注作用。

本例為晚期胰腺癌，隨著腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)十二指腸梗阻，體重減輕至40 kg，ECOG評(píng)分一度達(dá)到2分，該狀態(tài)不允許繼續(xù)針對(duì)腫瘤的治療。通過(guò)新型雙腔膽道引流管進(jìn)行膽汁引流、回輸及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，使體重短期內(nèi)穩(wěn)步上升，ECOG評(píng)分回到1分，體力狀態(tài)明顯恢復(fù)，無(wú)感染，有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療確保后續(xù)針對(duì)腫瘤治療的可能，長(zhǎng)期生存同樣得益于有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

我們?cè)O(shè)計(jì)的新型雙腔膽道引流管適用于多種惡性腫瘤引起的膽腸梗阻，獨(dú)立雙腔設(shè)計(jì)避免逆行感染，還可作為常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持效果不佳時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持手段，更多臨床應(yīng)用效果尚待進(jìn)一步探索。