經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療全身骨顯像診斷老年骨質(zhì)疏松性新發(fā)椎體隱匿性骨折

田 明 韓曉斌 李玉民

(民航總醫(yī)院骨科，北京 100123)

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已經(jīng)躍居世界常見病的第7位。我國2015年統(tǒng)計老年人口約2.1億，2016年中國60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率約為36%，其中男性為23%，女性為49%，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國面臨的重要公共衛(wèi)生問題[1]。骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果是骨質(zhì)疏松性骨折，由骨質(zhì)疏松引起的骨折好發(fā)于髖骨及脊柱的胸、腰段，對老年患者尤其絕經(jīng)后婦女來說，又以脊柱壓縮性骨折多見[2，3]。椎體明顯楔形變，臨床上很容易發(fā)現(xiàn)和診斷。少數(shù)患者表現(xiàn)為椎體無楔形變的隱匿性骨折(常規(guī)X線檢查難以發(fā)現(xiàn)或者難以及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一段時間用其他影像學方法發(fā)現(xiàn)的骨折)[4]，臨床上通常應用MRI(T1WI為低信號，T2WI為高或等信號,脂肪抑制像為高信號)來判斷椎體是否有新鮮骨折，但是部分患者由于各種原因無法進行MRI，無法判斷無椎體楔形變的椎體是否有新鮮骨折，對下一步治療提出新的難題。Zhang等[5]研究表明全身骨顯像對骨質(zhì)疏松癥和良惡性椎體骨折的鑒別有一定的價值，并應用于椎體骨折的診斷。Masala等[6]研究顯示全身骨顯像與MRI對4個月內(nèi)的骨折有較好的一致性。全身骨顯像對于有內(nèi)置物及患有精神類疾病的患者無法行MRI檢查提供精確的影像學診斷。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折已廣泛應用并取得良好的效果[7～10]。2016年1月～2018年12月我院對44例全身骨顯像診斷因骨質(zhì)疏松導致的新發(fā)椎體隱匿性骨折行PVP，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，男9例，女35例。年齡57～88歲，平均72.5歲。以腰背部(33例)或胸背部(11例)疼痛為主，42例有行動困難，40例伴腹脹，臥床休息后無明顯緩解。查體：主動活動受限，腰背部無明顯后凸畸形，腰背部壓痛，叩擊痛顯著，無明顯神經(jīng)癥狀。25例有扭傷或摔倒或搬重物等外傷史，19例無明確外傷史。骨密度(L1～4)T值-2.82±0.25。9例既往行抗骨質(zhì)疏松治療，但有明顯椎體骨折的癥狀和體征。普通X線示44例椎體無明顯壓縮及楔形變(圖1A，B)。44例無法行MRI而行全身骨顯像檢查：21例體內(nèi)存在金屬內(nèi)置物，9例有幽閉恐懼癥，14例疼痛明顯無法等待MRI 1～2周的預約時長。全身骨顯像(注射99mTc-MDP，25mCi 3 h后行全身及斷層顯像)示全身顯像圖上出現(xiàn)均一放射性濃聚的椎體，再在CT斷層圖像上準確定位病變椎體，觀察椎體形態(tài)是否存在楔形變，新鮮骨折的椎體放射性濃聚明顯高于正常椎體(圖1C～E)。1例L3合并L4骨折，1例L4合并L5骨折，共46個椎體發(fā)生骨折；骨折椎體：T82個，T91個，T102個，T111個，T125個，L17個，L210個，L311個，L46個，L51個。

病例選擇標準：雙能 X 線吸收檢測法 (dual energy X-ray absorptiometry，DXA)測量骨密度診斷為骨質(zhì)疏松癥(L1～4，T≤-2.5)或已經(jīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥行抗骨質(zhì)疏松治療；X線無明顯椎體楔形變，由于各種原因無法行MRI檢查，全身骨顯像顯示新發(fā)椎體壓縮骨折的老年患者。

1.2 方法

俯臥位，心電監(jiān)護，局部浸潤麻醉。C形臂透視定位病椎，經(jīng)椎弓根投影的外上方外傾一定角度進針進入椎弓根，透視下將穿刺針穿至椎體中前1/3處。將處于拉絲期的骨水泥通過骨水泥推桿注入椎體。透視下觀察骨水泥的分布，確定骨水泥充填到椎體的邊緣及是否向椎管內(nèi)、椎旁靜脈滲漏，同時觀察患者下肢的感覺和運動變化。術(shù)前后常規(guī)靜脈注射抗生素各1次，臥床24 h后佩戴支具下地行走。術(shù)后復查X線片，進一步明確骨水泥在椎體的分布情況(圖1F，G)及測量椎體高度。術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療(基礎治療藥物: 維生素D、鈣制劑，建議每日額外補充元素鈣 500～600 mg，普通維生素D 800～1000 IU；活性維生素D: 老年人腎功能不全及 1α 羥化酶缺乏者補充活性維生素D，注意監(jiān)測血鈣與尿鈣；抗骨吸收藥：雙膦酸鹽或降鈣素等)。

圖1 女，60歲。X線正(A)側(cè)(B)位：L1椎體外型完整，無明顯楔形變，無明顯骨折征象；C.99mTc-MDP骨顯像全身后位圖：L1椎體可見放射性濃聚；D.同機CT斷層矢狀位圖+99mTc-MDP骨顯像融合圖：橫線型放射性增高；E.同機CT斷層軸位+99mTc-MDP 骨顯像融合圖可見顯像劑分布明顯濃聚，考慮為近期骨折；PVP術(shù)后X線正(F)側(cè)(G)位：L1椎體內(nèi)部可見骨水泥呈高密度影，骨水泥彌散已過中線，無明顯滲漏，分布較均勻

1.3 療效評定

采用視覺模擬評分和Owestry功能障礙指數(shù) (Owestry Disability Index，ODI)[11]評估患者術(shù)前后疼痛程度；分別在術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6個月測定椎體前、后緣高度，觀察椎體有無塌陷。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

44例PVP穿刺全部成功，均無滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間(1.0±0.2)h，出血量(1.2±0.4)ml。住院時間(5.9±1.6)d。術(shù)后1 周和1、3、6個月VAS和ODI與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(均P=0.000)，椎體前緣、后緣高度術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 44例46節(jié)椎體術(shù)前后影像學及疼痛癥狀評分比較

3 討論

3.1 老年骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折的影像學診斷

老年骨質(zhì)疏松性骨折通常X線側(cè)位片顯示為椎體楔形變，臨床上易于診斷。隱匿性骨折X線側(cè)位片僅有骨質(zhì)疏松，沒有明顯椎體楔形變[12]，如果患者臨床癥狀較輕，疼痛范圍比較彌散(胸椎椎體骨折疼痛通常會放射到肋部，腰椎椎體骨折疼痛通常放射到整個腰部)，無明確壓痛和叩擊痛定位，會被漏診，或誤診為背部腰部筋膜炎。如果高度懷疑骨折，醫(yī)生會建議進一步檢查MRI。MRI無創(chuàng)、無放射性損傷，可以清晰顯示椎間盤、脊髓、韌帶、肌肉、筋膜等病變，對于新鮮椎體骨折所引發(fā)的充血、水腫等信號尤其敏感，T1WI像呈片狀低信號，T2WI像呈片狀等信號或低信號，脂肪抑制像呈片狀高信號，鑒別新鮮與陳舊的椎體壓縮骨折在臨床上已經(jīng)得到廣泛應用[13]。MRI也存在局限性：在偏遠地區(qū)的普及率較低；在普及率較高的地區(qū)通?；颊咝枰A約并等待1周左右甚至更長時間，患者從發(fā)病、診斷到接受治療的時程較長；對患者要求相對較高，體內(nèi)不能有起搏器、鋼板、支架、義齒等金屬內(nèi)置物，不能患有幽閉恐懼癥等精神類疾病及對噪音能夠耐受等。

全身骨顯像具有檢查全面，靈敏度高，定位準確等特點，可以清晰顯示全身各個部位的骨折和骨病情況，對于外傷導致椎體骨折的患者很可能并發(fā)其他部位骨折，MRI只能顯示局部情況，如果患者表述不清，醫(yī)生查體不仔細，會存在漏診情況，如果涉及多部位檢查MRI，不僅會增加患者經(jīng)濟負擔，還會增加MRI掃描時長，加劇MRI排隊等待時間。隨著MRI的普及和對疾病診斷方面的優(yōu)勢，預約MRI檢查的患者逐年增多，預約全身骨顯像的患者主要集中在腫瘤相關(guān)的人群中，相對較少，所以全身骨顯像可以分擔MRI的壓力，縮短患者等待時間，及早接受治療，減輕病痛。全身骨顯像對病人要求較MRI低，不會受到內(nèi)置物干擾，對于精神類疾病患者(幽閉恐懼癥及噪聲不耐受等)比較友好。全身骨顯像是利用原子能進行的一種檢查，需要注射或者吸入能發(fā)出射線的放射性藥物，一般選擇半衰期短，在體內(nèi)停留時間短，并且劑量也很小的藥物，一般不會對身體造成危害。如果經(jīng)常反復進行放射性核素檢查，會對身體造成一定的危害，比如白細胞下降、免疫力降低、頭暈、惡心等癥狀。MRI屬于無創(chuàng)檢查，安全性相對較高。

全身骨顯像早期主要應用于骨質(zhì)疏松癥和良惡性骨腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷。隨著技術(shù)發(fā)展，近年來逐漸被應用于骨病的診斷。全身骨顯像通過對放射性物質(zhì)的攝取來反映骨組織血流量、骨鹽代謝及成骨細胞的活躍程度，可以顯示全身骨骼代謝情況及骨組織解剖結(jié)構(gòu)(其他部位骨折，骨性關(guān)節(jié)炎，骨轉(zhuǎn)移瘤等)。隨著99mTc-MDP 骨顯像+同機斷層 CT的應用，一次注射可以同時顯像功能圖與解剖圖，更直觀觀察椎體形態(tài)、密度、骨質(zhì)變化等，較以前單純應用全身骨顯像提高診斷準確性[6]。

Masala等[6]將全身骨顯像用于鑒別陳舊和新鮮椎體壓縮性骨折，并與MRI對比，取得較好的一致性。Zhang等[5]報道全身骨顯像對骨病、骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別有一定價值，將全身骨顯像應用于椎體骨折的診斷并取得較好的結(jié)果。ap Dafydd等[14]將椎體骨折攝取99mTc-MDP 的量分為輕微、中等和明顯攝取，65例椎體壓縮骨折手術(shù)治療，56例達到中等和明顯攝取，占86%，全身骨顯像對于椎體壓縮骨折的診斷準確率較高。雖然MRI仍是目前診斷新發(fā)椎體隱匿性骨折的金標準，但對于各種原因無法行MRI檢查的患者，可以將全身骨顯像作為臨床醫(yī)生的參考依據(jù)，對于合并其他部位骨折或骨病的患者，全身骨顯像可以作為MRI的補充，幫助臨床醫(yī)生給予患者全面的診斷。

3.2 老年骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折的治療

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，由于骨量減低，骨強度下降，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，日常生活中輕微損傷即可造成脆性骨折，主要的臨床表現(xiàn)為疼痛、脊椎變形。首選保守治療(抗骨質(zhì)疏松藥物、臥床休息、外固定)。然而，長期臥床會加重骨質(zhì)疏松，引發(fā)新的骨質(zhì)疏松性骨折，形成惡性循環(huán)[10，13]。隨著生活質(zhì)量的提高和技術(shù)發(fā)展，對于保守治療無效、疼痛明顯、不能長期臥床、不穩(wěn)定的壓縮骨折，骨折不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死的患者行手術(shù)治療逐漸成為臨床醫(yī)生的又一選擇。目前，開展較成熟的手術(shù)包括PVP和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)，術(shù)后患者疼痛緩解可達90%，還可以起到穩(wěn)定骨折、恢復椎體力學強度、防止椎體進一步壓縮的目的，患者早期即可下地活動[7～10]。PVP操作相對簡單，手術(shù)時間短，不需要在椎弓根上反復穿刺建立骨擴張器的置入通道，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥較PKP低，費用較PKP低[15～17]。對于隱匿性老年骨質(zhì)疏松性骨折，由于椎體沒有明顯楔形變，不需要恢復椎體高度，應首選PVP，術(shù)中采用局部麻醉，常規(guī)心電監(jiān)護，能隨時保持與患者的交流，增加手術(shù)的安全性，經(jīng)皮膚椎弓根進針，透視下將穿刺針穿至椎體中前1/3處，對于骨科醫(yī)師難度不大。穿刺滿意后將處于拉絲期的骨水泥注入椎體。通過側(cè)推桿與直推桿以及穿刺角度的結(jié)合，使骨水泥分布均勻彌散廣泛，控制好推桿壓力及推入速度，防止骨水泥滲漏。

本研究結(jié)果顯示PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，術(shù)后患者疼痛明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高，術(shù)后隨訪病椎沒有明顯楔形變，前后緣高度與術(shù)前相比無明顯變化(P>0.05)?？梢?，PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折可以有效減輕患者疼痛，防止椎體高度丟失。

綜上所述，應用全身骨顯像診斷老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折，不僅可以提供精確、快速、全面的影像學資料，尤其有助于隱匿性疼痛責任椎體的判斷，指導臨床醫(yī)生進一步治療，也可以作為MRI的補充，緩解MRI等待時間長、資源相對不足、對患者要求較高的窘境。對于保守治療無效、不能耐受藥物治療、無手術(shù)禁忌的老年骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折，通過PVP可以迅速緩解疼痛，早期下地活動，提高患者生活質(zhì)量。本研究例數(shù)少，缺乏長期隨訪的結(jié)果，由于骨水泥的物理特性與骨質(zhì)不同，術(shù)后長期與保守治療的療效是否存在差異，以及PVP和PKP治療椎體壓縮骨折的效果是否存在差異，均有待于進一步研究。